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摘要 股骨头坏死是骨科常见疾病，属中医学“骨蚀”“髀枢痹”范畴，不仅给患者带来巨大痛苦而且大多患者最终难逃置换股骨头的厄运，所以寻找一种有效的保守治疗方法成为医学界一直面临的难题。王进教授研究络病學数年，结合多年临床经验，认为股骨头坏死的基本病理是基于络病进而发展成骨损，依据中医学经典理论和现代络病学原理分析，基于“重络以通，血气调达，以和阳通络”“重以调心，从心治络，以养心通络”“五脏一体，并调六腑，以化骨生髓通络”“衷中参西，西学东用，以科学综合应用”等4个方面，总结以养络、通络、兼调脏腑、配合现医学检查设备及研究来治疗股骨头坏死，综合阐述从络病理论论治股骨头坏死的机制和具体用药规律，为临床股骨头坏死的治疗提供新的思路和理念。
关键词 股骨头坏死;络病学;中医;骨科;通络;五脏;六腑;软骨再生
Abstract Femoral head necrosis is a common disease in orthopedics.It belongs to the category of “bone erosion” and “arthralgia” in traditional Chinese medicine（TCM）.It not only brings great pain to the patients，but also most of the patients can′t escape the fate of femoral head replacement.Therefore，finding an effective conservative method to treat femoral head necrosis has become a difficult problem in the medical field.Professor WANG Jin studied collateral disease theory for several years and summed up his many years of clinical experience.He believes that the basic pathology of femoral head necrosis is based on collateral disease and then develops into bone damage.Based on the analysis of classical TCM theories and modern collateral disease principles，4 aspects are summarized.That is，“Pay attention to collaterals to promote blood circulation，harmonizing blood and qi，and harmonizing yang to relieve collaterals”，“Regulating the heart，treating collaterals from the heart，nourishing the heart and dredging collaterals”，“Five zang organs are integrated，and six viscera are regulated to transform bone，so as to generate marrow and dredge collaterals”，“Be faithful to TCM，refer to western medicine，learn from western medicine and use it in the clinical practice，so as to apply it scientifically and comprehensively”.The treatment of femoral head necrosis was summarized by nourishing collaterals，clearing collaterals，regulating viscera and combining with current medical examination equipment and research.Based on the mechanism of collateral disease theory in the treatment of femoral head necrosis and specific medication rules，it provides new ideas and concepts for the clinical treatment of femoral head necrosis.
Keywords Femoral head Necrosis; Collaterals disease theory; Traditional Chinese medicine; Osteopathic; Dredging collatera; Five zang organs; Six viscera; Cartilage regeneration
中图分类号：R274.9文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.021
股骨头坏死是各种因素引起股骨头内微血管内皮细胞损伤从而影响股骨头内血供而致骨坏死的一种疾病，晚期不仅表现骨细胞坏死而且会出现骨塌陷等一系列骨质破坏的病理症状。按分型可分为两大类型，即非创伤性和创伤性;按分期可分4期，一期主要是软骨下发生溶解;二期主要是股骨头骨质自我修复;三期股骨头内部的骨组织发生塌陷;末期很容易出现股骨头与髋臼发生脱位。所以股骨头坏死发展到中晚期时，一般认为除了手术没有其他更好的方法。很多患者手术后髋关节残留疼痛感，甚至有些患者需要多次手术翻新治疗，这给患者造成较高的经济负担的同时也带来了精神痛苦[1]。中医根据股骨头坏死发病的病因病机把股骨头坏死分为肝肾亏损型、湿热内盛型、气滞血阻型、痰瘀阻滞型、脾肾阳衰型、寒凝痹阻型等证型。早期应用活血通络法可明显减少股骨头坏死的临床表现，降低影像学表现的发展速度[2]。 络病学虽然真正走到成熟的时间非常短，但其发展源远流长。络病学说萌芽于《黄帝内经》时期，相对地完善于清代叶天士《临证指南医案》，近代才趋于完善。经过几个朝代的发展才形成如今比较完整的络病学体系，成为现在中医界的一个非常重要的组成部分，给中医学增添了新的能量，拓展了对《黄帝内经》的理解和认识。《黄帝内经》中曾有关于“气在经，血在络”之说，后世医家通过总结经验认为，很多疑难杂症都是久病入络，重病多从络治。骨病之中外伤、久劳、久虚耗血等都能发展成络瘀、络虚、络损，从而逐渐发展成骨损，骨损是股骨头坏死的基本病理过程[3]。所以仅从中医分型方面考虑治疗是很受限的，因为现实中股骨头坏死发病病机不是单一的，也不是以单一证型出现，常杂合而致。所以王教授运用络病学，总结以养络、通络、兼调脏腑、配合现医学检查设备及研究的思想，在治疗股骨头坏死中发挥了积极作用。
1 王进教授络病学理论在股骨头坏死中的防治理念
1.1 重络以通，气血调达，以和阳通络 络脉结构在人体中占有比较重要的地位，《素问·脉要精微论》载曰：“夫脉，血之府也，小而为络，大而为经。”络脉又是气血循行之通道，向人体各组织器官运送气血营养是其主要功能，其在人体中存在的具体形态是气络和血络，以网状形态空间三维分布于人体表里内外，是运输经气的“经”逐渐细分，而络体又逐渐变细变窄的分支，经气呈现出以“充”“熏”“散”“煦”“泽”的状态在络脉中弥散性运行。阳络昼行于六经之皮部，阴络夜行于脏腑之膜原，与乾坤四季相感应，气疾而血缓、气血相偕而行，其通畅程度决定了经气在“经脉”中呈循环流动运行的状态，首尾相连、多方向传导，以此发挥络气的温煦、充养、防护、传导之信息，以达到调节其他脏腑或自我调节等功效。《灵枢》记载：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”正常血液在脉络中输布渗灌于周身，发挥濡养作用，如果络脉出现病变，可以直接影响人体各组织器官的血液供应，若凝滞不行则形成病理产物，产物轻则为痰为饮，重则为瘀，总之其病理本质为“不通”。即所谓祛得一分邪瘀，便多一分生机，所以瘀者万病之源，不可不通[4]。“久病入络”一词最早出自于《黄帝内经·素问》载“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通”，从而造成经脉的不通，久病入络为瘀的症状多表现为昼轻夜重。早期仲景于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曾记载“五脏真元通畅，人即和安”，被称为用通络方法治疗络病的创始人。傅山曾云“久疾不用化瘀而活血，何祛久深堅固之顽疾，通年久闭塞之痰瘀”。清朝叶天士又明确提到“初病在气，久病则入络”。后来王清任总结归纳为“久病入络则为瘀血”，进而发展形成通络调气而治络这一学说，补充并完善此学说内容。络脉是全身气血运行的重要路径，所以治疗络病的主要任务就是确保络脉中气血的通畅，从而使脏器和气血正常运行。
红细胞变形性是指红细胞在血管尤其是毛细血管运行中，受到各种不规则的外力、剪切力的挤压从而使红细胞自身形态发生改变的能力。现代医学研究表明，形状改变的红细胞与“久病入络和久痛入络”产生瘀血的病理过程存在某种关系;在血管内红细胞具有较强的变形性，“久病入络”“久痛入络”“痰瘀入络”等瘀阻症状可以减弱红细胞在微血管内的变形能力，因此红细胞在通过比较狭窄的管腔时很容易受堵，从而发生微循环障碍，血液流动不畅而造成血细胞在血管内凝聚，从而发生疼痛甚至骨坏死;这也是“久病入络”“久痛入络”“痰瘀入络”等的主要病理过程[5]。变形的红细胞是直接影响红细胞的聚集及毛细血管内空间容积大小和保持微循环处于良好状态的主要原因。因此红细胞变形能力减弱可导致血液流动性减小，微循环流动作用也减小，因此容易形成瘀血，从而能导致血黏度也随之增大。
1.2 重以调心，从心治络，以养心通络 心为五脏之大主，属火，且为阳中之阳脏，《素问·痿论》载“心主血脉，血府者为脉也，血气之通道也”;《灵枢·决气》亦云“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，也就是心脉相连。心气充，则血脉充盈，脉道通利，血液才能在脉中通畅运行。血运畅通的重要条件是心、血、脉三者的功能处于正常状态，血的产生和运动要靠心脏的调控和推动，从而将营养物质输送于全身各个形体官窍和脏腑组织。《重广补注黄帝内经素问》载“肝藏血，心行之”，《血证论》道“火者，心之所主”，就是表示心脏的生理功能特点，可以把精微物质化生为血液以濡养周身[6]，即中医学认为的水谷精微是脾胃运化为血的主要物质，最后再经过心的赤化而成血液;而现代医学则认为造血干细胞为血液生成的主要细胞组织，造血干细胞来源于红骨髓，能自我代谢生成而且具有高强度的分化生长和再生潜能，也是生成其他各种类型血细胞的原始细胞，可以依靠血流移动到外周的血液循环之中，以便生成红细胞向全身输送营养物质。心脏类似一个天然血液泵，通过血管把血液和营养输往全身各个组织器官与细胞单元。《灵枢》记载：“津液和调，变化而赤为血。血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”指出中焦精汁所化之血，经由心-经脉-络脉-孙脉-络脉-经脉-心的运动循环模式，形成了现代医学血液循环相对完整的血液循环途径。所以中医所说的“奉心而化赤”，也可能是心对血液在全身运行推动方面系统的描述。《黄帝内经》所载“诸血者，皆属于心”“诸脉者，皆属于心”，即心气足，脉络通，血液畅达于髀枢之筋则筋柔，畅达于骨则骨生，以此来促进股骨头的软骨再生和周围血液的微循环。
1.3 五脏一体，并调六腑，以化骨生髓通络
1.3.1 肾为生髓之源（髓不养则骨不生） 肾能藏精，精能化髓，髓能养骨，但肾精的生成必须得到脾运化的水谷精微的充养，才能源源不断地充盛不衰。肾藏精，为“先天之本”，肝肾精血同源，肾精肝血互化;肝藏血，为血海;此外，心与肾，肺与肾，以及心肝脾肺之间也会相互影响。“肾中阳气衰减则心阳不振，络脉失去温养，驱动无力因而痹阻不通，导致髀枢脉络痹阻[7]。肾中精气减少，因而使其他脏腑供养功能减弱，经络气虚、络脉失养，因此生髓的源泉出于肾[8]。所以中年女子肾精开始逐渐衰退时就会出现绝经，此时激素水平降低，容易形成骨质疏松造成骨折，因此股骨头坏死大多发生于中老年，而年轻患者比较少见。 1.3.2 脾为生痰之源（脾堵则湿滞） 酒食不节，脾胃内伤，脾运化精华的功能减弱，因而精浊不化，内生痰疾，浊痰阻内，气血不下行。所以“饮食进胃、痰浊聚于髋”。浊痰由阳气虚损而化生，所以化痰治疗不能仅从脾论治，肾阳的温化、肝气的疏泄、肺的升降等也发挥了很重要的作用。因此很多聚集于体内的浊痰，在血脉中均可形成瘀血。浊痰有黏滞、涩稠、沉积的特性，并随着肺气之宣降循行于血脉之中，环流周身，痹阻股骨头周围的络脉，发为股骨头缺血性坏死，这或许是对长期饮酒导致股骨头坏死的中医理论解释。
1.3.3 肝为宗筋之源（肝脏失养则筋枯） 肝气郁结影响的主要是脏腑的气机，气机不畅，疏泄失控，气郁则血阻，可导股骨头血脉瘀滞;又因为肝肾同源，肾阴虚易导致肝阴虚而阳亢，阴营耗损，筋骨不容，络脉失养，也可致股骨头缺血性坏死。所以脉络的不通和不荣均能导致股骨头缺血性坏死。
1.3.4 肺为生气之源（气不行则血滞） 气之根肺也，宣上为呼，降下为吸，连于心脏，注于百脉，辅心行血，保证血液的正常流动而不瘀积于络脉。然而脾虚化气不足，易导致肺气虚损，升降失宣，若肺气虚则无力升降。肝的气机舒畅失职亦可导致气血流动的不畅，气损则血阻，血阻则致瘀，瘀而痹阻随发髀枢痹即股骨头坏死。
1.3.5 心为统络之源（脉阻则络亦不通） 心主血主脉，血气的正常运行靠心气的动力推动亦依靠心气的充足、血液的充盛和脉道的完整与通畅;肺主气而朝百脉以行心之脉络;肝主疏泄，调畅全身气机而藏血，以营养心脏的脉络;脾运化的水谷精华靠心脏的赤化而化为血液以营养全身。肾主水而上输于心，心火下炎而交于肾水，心肾相交则骨坚[9]，反之《素问·痿论》曰“肾为水之脏也”，水反不胜火，则骨萎髓亏，故髋不胜重而发为髋痹，即股骨头坏死。气血的生成与运动，其实是在心、肝、脾、肺、肾五脏共同作用下完成的。其中心是血液在络脉中运行的最初動力，所以君主之官者，心也，故股骨头坏死的治疗要从心治络脉兼以调理五脏来完成。
因为人体是一个统一的有机体，整体观与辨证论治又是中医学治病的两大基本特点，所以各脏腑器官组织通过经络相互沟通、相互连接，不仅表现在生理上，而且在病理上也互相关联。因此虽肾主骨、藏精，精生髓，髓养骨;精足则髓充，以此来促进骨骼的生成、发育、恢复的过程，然而股骨头坏死的治疗仅单纯从补肾一方面入手定不可取。因为中医学的“证”是一个动态演变的过程，临床表现往往错综复杂且多变化，所以治疗时绝非单用一方一药可收效，在辨证时当运用“五脏一体观”的思维[10]，着眼全局，三因制宜，谨守病机，各司其属，随证治之，方可取得满意的疗效，充分体现出中医药治病求本的特点及全方位、多靶点、多脏腑的治疗优势。
1.4 衷中参西，西学东用，以科学综合应用
所谓“衷中”也就是守住中医的底线，以中医为本，坚持中医特色。所谓“参西”就是中西医汇通学习，一要参考西医的病名以便掌握骨骼坏死的生理病理发展规律。二要参考西方科技发展形成的各种检查器材如DR、MRI、CT等以便更准确地判断股骨头坏死的分期分型和坏死程度，这样可以更好地指导临床用药和治疗。例如临床诊断股骨头坏死时常依据CT检查对股骨头坏死进行临床分型[11]，MRI在确诊股骨头坏死上更加灵敏，而且MRI可以确诊很多早期没有临床症状的股骨头坏死，股骨头坏死仅从中医上诊断，很难做到早发现、早诊疗。股骨头坏死早期，很多患者没有任何症状，借助MRI不仅可以确诊股骨头坏死，而且还可以鉴别软骨母细胞瘤、转移瘤等严重病症，以防误诊。三是参考西医病名以掌握股骨头坏死的发展规律。股骨头坏死分为4期，从软骨、骨皮质、骨髓、坏死程度和影像学特征等方面是逐渐加重的过程，每一期都有各自的特点。四是参考股骨头坏死发展的生理病理，认为“入络”是入血分，属“毛细血管”发生病变，发现络脉得到疏导后，就能够产生显著的活血化瘀、舒筋通络的效果，从而起到保护血管内皮细胞、调节脂质、抗凝、扩张血管等作用。
“络以通为用”的作用机制体现在系统激活和作为气体自由基分子的一氧化氮（NO）上。一氧化氮合成酶（eNOS）在体内血管内皮细胞中不断生成NO，是NO的产生的重要来源之一[12]。此外底物L-精氨酸经eNOS催化形成，体内通过内皮eNOS实现合成，释放出的NO在维持血管和血液生理功能和相互作用上较为明显。血流变与股骨头坏死的发生也有着密切的关系，可能是通过改变血液流变学，提高骨密度，进而发挥促进股骨头坏死患者髋关节功能恢复的作用[13]，从而实现血管通畅，缓解股骨头坏死的症状。此外还发现eNOS基因外显子7的G894T变异可能通过NO/cGMP途径影响核因子κB信号通路的功能，使人体内的eNOS酶活性下降、产生NO的水平减少，减低了骨组织小血管的生长和供血;同时使成骨细胞再生和成骨的功能下降，有可能是产生缺血性股骨头坏死的原因之一[14]。所以参考西医病名，可以更好地认识股骨头坏死的发展规律和特点。参考现代医学的MRI、CT、DR等不仅可以帮助我们提前发现、诊断股骨头坏死，而且还可以帮助我们鉴别股骨头坏死，防止误诊。参考现代医学研究进展以及生理病理，使我们深入了解股骨头坏死发病的规律和过程，以此来综合指导、全面考虑，为股骨头坏死提供安全且有效的治疗思路。
2 典型案例
患者，邓某，女，24岁，于2005年在华中科技大学同济医学院附属医院住院，诊断为双侧股骨头缺血性坏死，并于1年后做了股骨头坏死支架手术。术后X线片见图1。术后双下肢胀痛不能久站、久坐，症状并没有完全改善。初诊时患者以术后双髋关节疼痛伴下肢胀痛近1年余为主诉，求诊于王进教授。当时患者在家中只能卧床，出门时必须借助轮椅，而且每逢阴天下雨时病情加重且伴心烦失眠，每逢生理期，月经推迟。舌质暗红，舌苔黄薄且不润滑，舌下显示一派瘀像，脉象细数伴无力，心率110次/min，心律较规律。由于患者患病时间长，病邪侵入血络，痹阻于股骨头周围，已致不荣则痛，久则骨损的地步，目前也稍微影响到心脾肺肾的功能，所以治疗中不仅要通络，而且要通心阳，补肾壮骨，健脾益气。所以予以中医诊断：骨蚀，西医诊断：股骨头坏死2期。辨证：痰凝络阻，治法：养阴益气，通络和阳。随后予以黄芪60 g、川牛膝15 g、地黄15 g、当归30 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花3 g、忍冬藤20 g、陈皮15 g、枳壳15 g、土茯苓10 g、木香10 g、木瓜10 g、桂枝5 g、三棱10 g、知母20 g、金毛狗脊15 g、黄柏5 g、赤芍10 g、威灵仙10 g、墨旱莲20 g、女贞子10 g、川草乌各3 g、焦山楂30 g、焦麦芽30 g、焦神曲30 g等服用，初诊时，连续服药9贴，服药期间病情逐渐好转，半个月后可以较长时间站立，并且可以久坐打牌，患者甚是欢喜。半个月后二诊：心率已经稳定到100次/min，手掌心有汗出，此为肝肾阴虚，内热逼迫津液外出，所以在原方基础上仅加鳖甲15 g、龟甲15 g、鹿角胶18 g、补骨脂20 g，共9剂，以滋肾养肝，养阴清热。半月后三诊时，症状进一步缓解，能够扔去拐杖自行行走20 m左右;由于患者对目前症状治疗比较满意，所以保持原方再服10剂，浓缩药汁熬成膏方每天服用。一年后四诊时，患者已经能步行甚至小跑，能做仰卧起坐运动，仅感无力、容易疲劳，但已经无疼痛感，月经周期正常但颜色暗且量少，微恶风寒，心率94次/min，舌质微红、舌苔薄白、脉细数。此为络脉不够通顺，血虚不足化阳，阴虚不能制热，所以在原方基础又加虫类药物僵蚕10 g以化痰散结通络，水牛角10 g养阴清热，以助阴血再生，每3～5天服用1剂，又坚持服药6个月。第五诊，患者独自一人乘长途汽车来武汉市复诊，此时症状身体发热，心胸稍热伴口干燥，月经周期正常，近3个月内心率保持在86～90次/min，舌尖红、舌苔薄黄乏润、脉细数。此时患者主要以阴虚内热、营阴不足为主，所以主要治疗原则为养阴通络，和阳益气，处方地黄20 g、水牛角10 g、赤芍药15 g、当归30 g、生黄芪30 g、桂枝5 g、知母15 g、川牛膝15 g、枸杞子15 g、墨旱莲15 g、女贞子12 g、鹿角胶10 g、丹参15 g、连翘10 g、川芎15 g、生晒参12 g。每5～7天1剂以善后。此后患者症状一直良好。 患者坚持服药治疗一年半左右，期间症状逐渐减轻，最后能一个人坐长途汽车来武汉就诊，后期又以犀角地黄汤配合生晒参以凉血补气善后，病情一直保持良好。
3 讨论
3.1 案例讨论 从患者术后X线片显示，当时采用的是同种异体骨支撑架，此手术当时并没有改变骨间隙狭窄和关节面欠光滑的情况，也是导致行动不便、依然卧床的直接原因，属于典型的股骨头坏死。同种异体骨支撑架治疗俗称姑息手术，如核心减压、血管植入术、骨支架游离腓骨移植及各种皮质骨植入等微创治疗[15]，这种仅靠植骨相互挤压稳定，具有防止股骨头坏死塌陷程度的效果，但效果有限，并不能令患者满意，因为移植骨范围的接触区仍然是有微小缝隙的，所以仅能减缓疾病的发展进程，延长股骨头使用寿命[16]。而股骨头坏死区承受力学性能逐渐减弱和股骨头坏死区力学集中才是骨坏死加重和发生塌陷的主要因素[17]。所以该支架手术并不一定能改善患者的股骨头坏死程度，因为这种治疗并不是彻底根治股骨头坏死的方法，只是理论上能缓解患者症状，减轻患者痛苦和提高者生命质量，三、四期很多患者难以摆脱置换人工关节的厄运[18-19]。而且通常这种手术治疗因其疼痛大、花费大、恢复时间长、受限性大、长期效果较差等原因而不被患者接受[20-21]。因此采用有效保髋的方法防止股骨头坏死的发生和发展，促进股骨头坏死区新骨的再生，在中医治療股骨头坏死方面能发挥积极的作用。
首诊时王教授重用黄芪60 g为君以补脾肺气;用桂枝为臣补心阳通心络;共用川草乌温通下焦肾络;用知母、黄柏、鳖甲、龟甲防止心肾之火过亢，以达到补而不滞、疏而不损的效果;川牛膝、木瓜共用以通络舒筋;土茯苓、忍冬藤通络兼清余热;佐陈皮、枳壳、木香以调脾、降肺、疏肝，使其正常升降以通全身之气机，行全身之气血;再以桃红四物配三棱、莪术，调肝补血、活血化瘀、通络和阳，焦三仙以护后天之脾胃，以此方为主，药味较少，剂量较轻，逐渐适度增加药味数和药量，以达到补通互用的效果;后期又以犀角地黄汤加生晒参等益气善后[22-23]。
3.2 展望讨论 骨头坏死是骨科临床常见的一种疾病，也是骨科面临的一个难题，其主要由股骨头血供中断或受损，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍。由于软骨内缺少血管供血、神经调控，所以一般都认为软骨是不可再生的[24]。其治疗方法虽多，但疗效均不甚满意，往往进一步发展至塌陷或已存在的塌陷进一步加重，最终不得不行髋关节置换术。不过近来也有证明软骨还是存在再生的潜能[25]，认为软骨组织在各种作用力损伤的情况下，软骨组织细胞会增殖且转移到受损地方，损伤部位会被刺激生成IL-1α、IL-6等诱导趋化因子，这些诱导趋化因子会促进软骨细胞组织的激活，已经活化的软骨细胞，能诱导生成血管通透因子、软骨蛋白聚糖抗体（ADAMTS5）、MMP-13等因子，促进软骨及软骨下各种组织的生成，以实现软骨的各种功能。实验室中，还证明HIF-1α（缺氧诱导因子）可以通过直接调控多种骨细胞组织、软骨下血管、糖酵解等多种途径，对骨组织的生长和重塑过程进行诱导，最终对骨股骨头坏死的病理过程给予干预，只是临床应用效果还要进一步研究提高[26-27]。在成骨分化的过程中miRNA发挥了重要的作用，miR-27a具有正调节MSCs的成骨分化潜能，可以明显增强血清碱性磷酸酶活性和钙沉积量，它在生物体内、体外都能表现出强大的成骨分化能力，信号转导子及转录激活子1（STAT1）——含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3（Caspase3）信号通路在创伤性股骨头坏死中的作用机制，能为后期临床治疗创伤性股骨头坏死提供指导;创伤性股骨头坏死的发生与STAT1-Caspase3信号通路有关，该通路可通过促进骨细胞凋亡诱导创伤性股骨头坏死的发生和发展，不过它需要通过更多的研究数据来确定STAT1-Caspase3信号通路中的重要靶点[28]。这一结论和实验数据推翻了以往软骨不能再生的观点，值得思考。王教授治疗该股骨头坏死的成功案例提示我们，中药在正确理论指导下能够激发人体内的miR-27a成骨分化生成机制和阻断STAT1-Caspase3信号通路来提高股骨头坏死区域的骨质生成以减小患者骨坏死的程度和范围。
MRI对早期股骨头坏死诊断非常灵敏，临床上很多早期无症状的股骨头无菌性坏死都可以通过MRI确诊，再通过CT进行股骨头坏死分期[29]。应用中药不仅可以在萌芽状态下把疾病消灭，而且在股骨头坏死三、四期，也就是软骨和骨质明显破坏期，给予有效的中药治疗，能最终实现股骨头坏死早期保髋，而避免更换髋关节的厄运，减轻患者经济负担、精神创伤，也能减少国家医保资源的浪费。所以从络病学论治与现代医学检查和研究结合的思路，或许能收到非常有效的临床效果。
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（2021-03-11收稿 责任编辑：芮莉莉）
关键词 股骨头坏死;络病学;中医;骨科;通络;五脏;六腑;软骨再生
Abstract Femoral head necrosis is a common disease in orthopedics.It belongs to the category of “bone erosion” and “arthralgia” in traditional Chinese medicine（TCM）.It not only brings great pain to the patients，but also most of the patients can′t escape the fate of femoral head replacement.Therefore，finding an effective conservative method to treat femoral head necrosis has become a difficult problem in the medical field.Professor WANG Jin studied collateral disease theory for several years and summed up his many years of clinical experience.He believes that the basic pathology of femoral head necrosis is based on collateral disease and then develops into bone damage.Based on the analysis of classical TCM theories and modern collateral disease principles，4 aspects are summarized.That is，“Pay attention to collaterals to promote blood circulation，harmonizing blood and qi，and harmonizing yang to relieve collaterals”，“Regulating the heart，treating collaterals from the heart，nourishing the heart and dredging collaterals”，“Five zang organs are integrated，and six viscera are regulated to transform bone，so as to generate marrow and dredge collaterals”，“Be faithful to TCM，refer to western medicine，learn from western medicine and use it in the clinical practice，so as to apply it scientifically and comprehensively”.The treatment of femoral head necrosis was summarized by nourishing collaterals，clearing collaterals，regulating viscera and combining with current medical examination equipment and research.Based on the mechanism of collateral disease theory in the treatment of femoral head necrosis and specific medication rules，it provides new ideas and concepts for the clinical treatment of femoral head necrosis.
Keywords Femoral head Necrosis; Collaterals disease theory; Traditional Chinese medicine; Osteopathic; Dredging collatera; Five zang organs; Six viscera; Cartilage regeneration
中图分类号：R274.9文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.021
股骨头坏死是各种因素引起股骨头内微血管内皮细胞损伤从而影响股骨头内血供而致骨坏死的一种疾病，晚期不仅表现骨细胞坏死而且会出现骨塌陷等一系列骨质破坏的病理症状。按分型可分为两大类型，即非创伤性和创伤性;按分期可分4期，一期主要是软骨下发生溶解;二期主要是股骨头骨质自我修复;三期股骨头内部的骨组织发生塌陷;末期很容易出现股骨头与髋臼发生脱位。所以股骨头坏死发展到中晚期时，一般认为除了手术没有其他更好的方法。很多患者手术后髋关节残留疼痛感，甚至有些患者需要多次手术翻新治疗，这给患者造成较高的经济负担的同时也带来了精神痛苦[1]。中医根据股骨头坏死发病的病因病机把股骨头坏死分为肝肾亏损型、湿热内盛型、气滞血阻型、痰瘀阻滞型、脾肾阳衰型、寒凝痹阻型等证型。早期应用活血通络法可明显减少股骨头坏死的临床表现，降低影像学表现的发展速度[2]。 络病学虽然真正走到成熟的时间非常短，但其发展源远流长。络病学说萌芽于《黄帝内经》时期，相对地完善于清代叶天士《临证指南医案》，近代才趋于完善。经过几个朝代的发展才形成如今比较完整的络病学体系，成为现在中医界的一个非常重要的组成部分，给中医学增添了新的能量，拓展了对《黄帝内经》的理解和认识。《黄帝内经》中曾有关于“气在经，血在络”之说，后世医家通过总结经验认为，很多疑难杂症都是久病入络，重病多从络治。骨病之中外伤、久劳、久虚耗血等都能发展成络瘀、络虚、络损，从而逐渐发展成骨损，骨损是股骨头坏死的基本病理过程[3]。所以仅从中医分型方面考虑治疗是很受限的，因为现实中股骨头坏死发病病机不是单一的，也不是以单一证型出现，常杂合而致。所以王教授运用络病学，总结以养络、通络、兼调脏腑、配合现医学检查设备及研究的思想，在治疗股骨头坏死中发挥了积极作用。
1 王进教授络病学理论在股骨头坏死中的防治理念
1.1 重络以通，气血调达，以和阳通络 络脉结构在人体中占有比较重要的地位，《素问·脉要精微论》载曰：“夫脉，血之府也，小而为络，大而为经。”络脉又是气血循行之通道，向人体各组织器官运送气血营养是其主要功能，其在人体中存在的具体形态是气络和血络，以网状形态空间三维分布于人体表里内外，是运输经气的“经”逐渐细分，而络体又逐渐变细变窄的分支，经气呈现出以“充”“熏”“散”“煦”“泽”的状态在络脉中弥散性运行。阳络昼行于六经之皮部，阴络夜行于脏腑之膜原，与乾坤四季相感应，气疾而血缓、气血相偕而行，其通畅程度决定了经气在“经脉”中呈循环流动运行的状态，首尾相连、多方向传导，以此发挥络气的温煦、充养、防护、传导之信息，以达到调节其他脏腑或自我调节等功效。《灵枢》记载：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”正常血液在脉络中输布渗灌于周身，发挥濡养作用，如果络脉出现病变，可以直接影响人体各组织器官的血液供应，若凝滞不行则形成病理产物，产物轻则为痰为饮，重则为瘀，总之其病理本质为“不通”。即所谓祛得一分邪瘀，便多一分生机，所以瘀者万病之源，不可不通[4]。“久病入络”一词最早出自于《黄帝内经·素问》载“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通”，从而造成经脉的不通，久病入络为瘀的症状多表现为昼轻夜重。早期仲景于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曾记载“五脏真元通畅，人即和安”，被称为用通络方法治疗络病的创始人。傅山曾云“久疾不用化瘀而活血，何祛久深堅固之顽疾，通年久闭塞之痰瘀”。清朝叶天士又明确提到“初病在气，久病则入络”。后来王清任总结归纳为“久病入络则为瘀血”，进而发展形成通络调气而治络这一学说，补充并完善此学说内容。络脉是全身气血运行的重要路径，所以治疗络病的主要任务就是确保络脉中气血的通畅，从而使脏器和气血正常运行。
红细胞变形性是指红细胞在血管尤其是毛细血管运行中，受到各种不规则的外力、剪切力的挤压从而使红细胞自身形态发生改变的能力。现代医学研究表明，形状改变的红细胞与“久病入络和久痛入络”产生瘀血的病理过程存在某种关系;在血管内红细胞具有较强的变形性，“久病入络”“久痛入络”“痰瘀入络”等瘀阻症状可以减弱红细胞在微血管内的变形能力，因此红细胞在通过比较狭窄的管腔时很容易受堵，从而发生微循环障碍，血液流动不畅而造成血细胞在血管内凝聚，从而发生疼痛甚至骨坏死;这也是“久病入络”“久痛入络”“痰瘀入络”等的主要病理过程[5]。变形的红细胞是直接影响红细胞的聚集及毛细血管内空间容积大小和保持微循环处于良好状态的主要原因。因此红细胞变形能力减弱可导致血液流动性减小，微循环流动作用也减小，因此容易形成瘀血，从而能导致血黏度也随之增大。
1.2 重以调心，从心治络，以养心通络 心为五脏之大主，属火，且为阳中之阳脏，《素问·痿论》载“心主血脉，血府者为脉也，血气之通道也”;《灵枢·决气》亦云“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，也就是心脉相连。心气充，则血脉充盈，脉道通利，血液才能在脉中通畅运行。血运畅通的重要条件是心、血、脉三者的功能处于正常状态，血的产生和运动要靠心脏的调控和推动，从而将营养物质输送于全身各个形体官窍和脏腑组织。《重广补注黄帝内经素问》载“肝藏血，心行之”，《血证论》道“火者，心之所主”，就是表示心脏的生理功能特点，可以把精微物质化生为血液以濡养周身[6]，即中医学认为的水谷精微是脾胃运化为血的主要物质，最后再经过心的赤化而成血液;而现代医学则认为造血干细胞为血液生成的主要细胞组织，造血干细胞来源于红骨髓，能自我代谢生成而且具有高强度的分化生长和再生潜能，也是生成其他各种类型血细胞的原始细胞，可以依靠血流移动到外周的血液循环之中，以便生成红细胞向全身输送营养物质。心脏类似一个天然血液泵，通过血管把血液和营养输往全身各个组织器官与细胞单元。《灵枢》记载：“津液和调，变化而赤为血。血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”指出中焦精汁所化之血，经由心-经脉-络脉-孙脉-络脉-经脉-心的运动循环模式，形成了现代医学血液循环相对完整的血液循环途径。所以中医所说的“奉心而化赤”，也可能是心对血液在全身运行推动方面系统的描述。《黄帝内经》所载“诸血者，皆属于心”“诸脉者，皆属于心”，即心气足，脉络通，血液畅达于髀枢之筋则筋柔，畅达于骨则骨生，以此来促进股骨头的软骨再生和周围血液的微循环。
1.3 五脏一体，并调六腑，以化骨生髓通络
1.3.1 肾为生髓之源（髓不养则骨不生） 肾能藏精，精能化髓，髓能养骨，但肾精的生成必须得到脾运化的水谷精微的充养，才能源源不断地充盛不衰。肾藏精，为“先天之本”，肝肾精血同源，肾精肝血互化;肝藏血，为血海;此外，心与肾，肺与肾，以及心肝脾肺之间也会相互影响。“肾中阳气衰减则心阳不振，络脉失去温养，驱动无力因而痹阻不通，导致髀枢脉络痹阻[7]。肾中精气减少，因而使其他脏腑供养功能减弱，经络气虚、络脉失养，因此生髓的源泉出于肾[8]。所以中年女子肾精开始逐渐衰退时就会出现绝经，此时激素水平降低，容易形成骨质疏松造成骨折，因此股骨头坏死大多发生于中老年，而年轻患者比较少见。 1.3.2 脾为生痰之源（脾堵则湿滞） 酒食不节，脾胃内伤，脾运化精华的功能减弱，因而精浊不化，内生痰疾，浊痰阻内，气血不下行。所以“饮食进胃、痰浊聚于髋”。浊痰由阳气虚损而化生，所以化痰治疗不能仅从脾论治，肾阳的温化、肝气的疏泄、肺的升降等也发挥了很重要的作用。因此很多聚集于体内的浊痰，在血脉中均可形成瘀血。浊痰有黏滞、涩稠、沉积的特性，并随着肺气之宣降循行于血脉之中，环流周身，痹阻股骨头周围的络脉，发为股骨头缺血性坏死，这或许是对长期饮酒导致股骨头坏死的中医理论解释。
1.3.3 肝为宗筋之源（肝脏失养则筋枯） 肝气郁结影响的主要是脏腑的气机，气机不畅，疏泄失控，气郁则血阻，可导股骨头血脉瘀滞;又因为肝肾同源，肾阴虚易导致肝阴虚而阳亢，阴营耗损，筋骨不容，络脉失养，也可致股骨头缺血性坏死。所以脉络的不通和不荣均能导致股骨头缺血性坏死。
1.3.4 肺为生气之源（气不行则血滞） 气之根肺也，宣上为呼，降下为吸，连于心脏，注于百脉，辅心行血，保证血液的正常流动而不瘀积于络脉。然而脾虚化气不足，易导致肺气虚损，升降失宣，若肺气虚则无力升降。肝的气机舒畅失职亦可导致气血流动的不畅，气损则血阻，血阻则致瘀，瘀而痹阻随发髀枢痹即股骨头坏死。
1.3.5 心为统络之源（脉阻则络亦不通） 心主血主脉，血气的正常运行靠心气的动力推动亦依靠心气的充足、血液的充盛和脉道的完整与通畅;肺主气而朝百脉以行心之脉络;肝主疏泄，调畅全身气机而藏血，以营养心脏的脉络;脾运化的水谷精华靠心脏的赤化而化为血液以营养全身。肾主水而上输于心，心火下炎而交于肾水，心肾相交则骨坚[9]，反之《素问·痿论》曰“肾为水之脏也”，水反不胜火，则骨萎髓亏，故髋不胜重而发为髋痹，即股骨头坏死。气血的生成与运动，其实是在心、肝、脾、肺、肾五脏共同作用下完成的。其中心是血液在络脉中运行的最初動力，所以君主之官者，心也，故股骨头坏死的治疗要从心治络脉兼以调理五脏来完成。
因为人体是一个统一的有机体，整体观与辨证论治又是中医学治病的两大基本特点，所以各脏腑器官组织通过经络相互沟通、相互连接，不仅表现在生理上，而且在病理上也互相关联。因此虽肾主骨、藏精，精生髓，髓养骨;精足则髓充，以此来促进骨骼的生成、发育、恢复的过程，然而股骨头坏死的治疗仅单纯从补肾一方面入手定不可取。因为中医学的“证”是一个动态演变的过程，临床表现往往错综复杂且多变化，所以治疗时绝非单用一方一药可收效，在辨证时当运用“五脏一体观”的思维[10]，着眼全局，三因制宜，谨守病机，各司其属，随证治之，方可取得满意的疗效，充分体现出中医药治病求本的特点及全方位、多靶点、多脏腑的治疗优势。
1.4 衷中参西，西学东用，以科学综合应用
所谓“衷中”也就是守住中医的底线，以中医为本，坚持中医特色。所谓“参西”就是中西医汇通学习，一要参考西医的病名以便掌握骨骼坏死的生理病理发展规律。二要参考西方科技发展形成的各种检查器材如DR、MRI、CT等以便更准确地判断股骨头坏死的分期分型和坏死程度，这样可以更好地指导临床用药和治疗。例如临床诊断股骨头坏死时常依据CT检查对股骨头坏死进行临床分型[11]，MRI在确诊股骨头坏死上更加灵敏，而且MRI可以确诊很多早期没有临床症状的股骨头坏死，股骨头坏死仅从中医上诊断，很难做到早发现、早诊疗。股骨头坏死早期，很多患者没有任何症状，借助MRI不仅可以确诊股骨头坏死，而且还可以鉴别软骨母细胞瘤、转移瘤等严重病症，以防误诊。三是参考西医病名以掌握股骨头坏死的发展规律。股骨头坏死分为4期，从软骨、骨皮质、骨髓、坏死程度和影像学特征等方面是逐渐加重的过程，每一期都有各自的特点。四是参考股骨头坏死发展的生理病理，认为“入络”是入血分，属“毛细血管”发生病变，发现络脉得到疏导后，就能够产生显著的活血化瘀、舒筋通络的效果，从而起到保护血管内皮细胞、调节脂质、抗凝、扩张血管等作用。
“络以通为用”的作用机制体现在系统激活和作为气体自由基分子的一氧化氮（NO）上。一氧化氮合成酶（eNOS）在体内血管内皮细胞中不断生成NO，是NO的产生的重要来源之一[12]。此外底物L-精氨酸经eNOS催化形成，体内通过内皮eNOS实现合成，释放出的NO在维持血管和血液生理功能和相互作用上较为明显。血流变与股骨头坏死的发生也有着密切的关系，可能是通过改变血液流变学，提高骨密度，进而发挥促进股骨头坏死患者髋关节功能恢复的作用[13]，从而实现血管通畅，缓解股骨头坏死的症状。此外还发现eNOS基因外显子7的G894T变异可能通过NO/cGMP途径影响核因子κB信号通路的功能，使人体内的eNOS酶活性下降、产生NO的水平减少，减低了骨组织小血管的生长和供血;同时使成骨细胞再生和成骨的功能下降，有可能是产生缺血性股骨头坏死的原因之一[14]。所以参考西医病名，可以更好地认识股骨头坏死的发展规律和特点。参考现代医学的MRI、CT、DR等不仅可以帮助我们提前发现、诊断股骨头坏死，而且还可以帮助我们鉴别股骨头坏死，防止误诊。参考现代医学研究进展以及生理病理，使我们深入了解股骨头坏死发病的规律和过程，以此来综合指导、全面考虑，为股骨头坏死提供安全且有效的治疗思路。
2 典型案例
患者，邓某，女，24岁，于2005年在华中科技大学同济医学院附属医院住院，诊断为双侧股骨头缺血性坏死，并于1年后做了股骨头坏死支架手术。术后X线片见图1。术后双下肢胀痛不能久站、久坐，症状并没有完全改善。初诊时患者以术后双髋关节疼痛伴下肢胀痛近1年余为主诉，求诊于王进教授。当时患者在家中只能卧床，出门时必须借助轮椅，而且每逢阴天下雨时病情加重且伴心烦失眠，每逢生理期，月经推迟。舌质暗红，舌苔黄薄且不润滑，舌下显示一派瘀像，脉象细数伴无力，心率110次/min，心律较规律。由于患者患病时间长，病邪侵入血络，痹阻于股骨头周围，已致不荣则痛，久则骨损的地步，目前也稍微影响到心脾肺肾的功能，所以治疗中不仅要通络，而且要通心阳，补肾壮骨，健脾益气。所以予以中医诊断：骨蚀，西医诊断：股骨头坏死2期。辨证：痰凝络阻，治法：养阴益气，通络和阳。随后予以黄芪60 g、川牛膝15 g、地黄15 g、当归30 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花3 g、忍冬藤20 g、陈皮15 g、枳壳15 g、土茯苓10 g、木香10 g、木瓜10 g、桂枝5 g、三棱10 g、知母20 g、金毛狗脊15 g、黄柏5 g、赤芍10 g、威灵仙10 g、墨旱莲20 g、女贞子10 g、川草乌各3 g、焦山楂30 g、焦麦芽30 g、焦神曲30 g等服用，初诊时，连续服药9贴，服药期间病情逐渐好转，半个月后可以较长时间站立，并且可以久坐打牌，患者甚是欢喜。半个月后二诊：心率已经稳定到100次/min，手掌心有汗出，此为肝肾阴虚，内热逼迫津液外出，所以在原方基础上仅加鳖甲15 g、龟甲15 g、鹿角胶18 g、补骨脂20 g，共9剂，以滋肾养肝，养阴清热。半月后三诊时，症状进一步缓解，能够扔去拐杖自行行走20 m左右;由于患者对目前症状治疗比较满意，所以保持原方再服10剂，浓缩药汁熬成膏方每天服用。一年后四诊时，患者已经能步行甚至小跑，能做仰卧起坐运动，仅感无力、容易疲劳，但已经无疼痛感，月经周期正常但颜色暗且量少，微恶风寒，心率94次/min，舌质微红、舌苔薄白、脉细数。此为络脉不够通顺，血虚不足化阳，阴虚不能制热，所以在原方基础又加虫类药物僵蚕10 g以化痰散结通络，水牛角10 g养阴清热，以助阴血再生，每3～5天服用1剂，又坚持服药6个月。第五诊，患者独自一人乘长途汽车来武汉市复诊，此时症状身体发热，心胸稍热伴口干燥，月经周期正常，近3个月内心率保持在86～90次/min，舌尖红、舌苔薄黄乏润、脉细数。此时患者主要以阴虚内热、营阴不足为主，所以主要治疗原则为养阴通络，和阳益气，处方地黄20 g、水牛角10 g、赤芍药15 g、当归30 g、生黄芪30 g、桂枝5 g、知母15 g、川牛膝15 g、枸杞子15 g、墨旱莲15 g、女贞子12 g、鹿角胶10 g、丹参15 g、连翘10 g、川芎15 g、生晒参12 g。每5～7天1剂以善后。此后患者症状一直良好。 患者坚持服药治疗一年半左右，期间症状逐渐减轻，最后能一个人坐长途汽车来武汉就诊，后期又以犀角地黄汤配合生晒参以凉血补气善后，病情一直保持良好。
3 讨论
3.1 案例讨论 从患者术后X线片显示，当时采用的是同种异体骨支撑架，此手术当时并没有改变骨间隙狭窄和关节面欠光滑的情况，也是导致行动不便、依然卧床的直接原因，属于典型的股骨头坏死。同种异体骨支撑架治疗俗称姑息手术，如核心减压、血管植入术、骨支架游离腓骨移植及各种皮质骨植入等微创治疗[15]，这种仅靠植骨相互挤压稳定，具有防止股骨头坏死塌陷程度的效果，但效果有限，并不能令患者满意，因为移植骨范围的接触区仍然是有微小缝隙的，所以仅能减缓疾病的发展进程，延长股骨头使用寿命[16]。而股骨头坏死区承受力学性能逐渐减弱和股骨头坏死区力学集中才是骨坏死加重和发生塌陷的主要因素[17]。所以该支架手术并不一定能改善患者的股骨头坏死程度，因为这种治疗并不是彻底根治股骨头坏死的方法，只是理论上能缓解患者症状，减轻患者痛苦和提高者生命质量，三、四期很多患者难以摆脱置换人工关节的厄运[18-19]。而且通常这种手术治疗因其疼痛大、花费大、恢复时间长、受限性大、长期效果较差等原因而不被患者接受[20-21]。因此采用有效保髋的方法防止股骨头坏死的发生和发展，促进股骨头坏死区新骨的再生，在中医治療股骨头坏死方面能发挥积极的作用。
首诊时王教授重用黄芪60 g为君以补脾肺气;用桂枝为臣补心阳通心络;共用川草乌温通下焦肾络;用知母、黄柏、鳖甲、龟甲防止心肾之火过亢，以达到补而不滞、疏而不损的效果;川牛膝、木瓜共用以通络舒筋;土茯苓、忍冬藤通络兼清余热;佐陈皮、枳壳、木香以调脾、降肺、疏肝，使其正常升降以通全身之气机，行全身之气血;再以桃红四物配三棱、莪术，调肝补血、活血化瘀、通络和阳，焦三仙以护后天之脾胃，以此方为主，药味较少，剂量较轻，逐渐适度增加药味数和药量，以达到补通互用的效果;后期又以犀角地黄汤加生晒参等益气善后[22-23]。
3.2 展望讨论 骨头坏死是骨科临床常见的一种疾病，也是骨科面临的一个难题，其主要由股骨头血供中断或受损，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍。由于软骨内缺少血管供血、神经调控，所以一般都认为软骨是不可再生的[24]。其治疗方法虽多，但疗效均不甚满意，往往进一步发展至塌陷或已存在的塌陷进一步加重，最终不得不行髋关节置换术。不过近来也有证明软骨还是存在再生的潜能[25]，认为软骨组织在各种作用力损伤的情况下，软骨组织细胞会增殖且转移到受损地方，损伤部位会被刺激生成IL-1α、IL-6等诱导趋化因子，这些诱导趋化因子会促进软骨细胞组织的激活，已经活化的软骨细胞，能诱导生成血管通透因子、软骨蛋白聚糖抗体（ADAMTS5）、MMP-13等因子，促进软骨及软骨下各种组织的生成，以实现软骨的各种功能。实验室中，还证明HIF-1α（缺氧诱导因子）可以通过直接调控多种骨细胞组织、软骨下血管、糖酵解等多种途径，对骨组织的生长和重塑过程进行诱导，最终对骨股骨头坏死的病理过程给予干预，只是临床应用效果还要进一步研究提高[26-27]。在成骨分化的过程中miRNA发挥了重要的作用，miR-27a具有正调节MSCs的成骨分化潜能，可以明显增强血清碱性磷酸酶活性和钙沉积量，它在生物体内、体外都能表现出强大的成骨分化能力，信号转导子及转录激活子1（STAT1）——含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3（Caspase3）信号通路在创伤性股骨头坏死中的作用机制，能为后期临床治疗创伤性股骨头坏死提供指导;创伤性股骨头坏死的发生与STAT1-Caspase3信号通路有关，该通路可通过促进骨细胞凋亡诱导创伤性股骨头坏死的发生和发展，不过它需要通过更多的研究数据来确定STAT1-Caspase3信号通路中的重要靶点[28]。这一结论和实验数据推翻了以往软骨不能再生的观点，值得思考。王教授治疗该股骨头坏死的成功案例提示我们，中药在正确理论指导下能够激发人体内的miR-27a成骨分化生成机制和阻断STAT1-Caspase3信号通路来提高股骨头坏死区域的骨质生成以减小患者骨坏死的程度和范围。
MRI对早期股骨头坏死诊断非常灵敏，临床上很多早期无症状的股骨头无菌性坏死都可以通过MRI确诊，再通过CT进行股骨头坏死分期[29]。应用中药不仅可以在萌芽状态下把疾病消灭，而且在股骨头坏死三、四期，也就是软骨和骨质明显破坏期，给予有效的中药治疗，能最终实现股骨头坏死早期保髋，而避免更换髋关节的厄运，减轻患者经济负担、精神创伤，也能减少国家医保资源的浪费。所以从络病学论治与现代医学检查和研究结合的思路，或许能收到非常有效的临床效果。
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（2021-03-11收稿 责任编辑：芮莉莉）