探讨对慢病分级诊疗中高血压未控制患者实施社区强化管理达标模式的效果。
方法纳入上海市嘉定区社区卫生服务中心门诊2015年5月至2017年12月经2种或2种以上降压药治疗血压未控制患者307例，采用社区强化管理达标模式，由全科医师在三级医院专家指导下进行治疗调整，以联合钙通道阻滞剂（C类药）、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（A类药）、利尿药（D类药）为主要降压方案，并实施社区与三级医院间的"无缝衔接"式双向转诊模式，分析社区强化管理后患者的血压控制、用药情况及不良事件发生情况等。
结果307例血压未控制患者年龄（65.0±8.6）岁，其中男性157例（51.1%），246例（80.0%）为二、三级高血压，44例（14.3%）伴糖尿病，63例（20.5%）合并临床疾病，高危、极高危患者261例（85.0%）。经社区强化达标管理（3.97±1.21）个月，患者收缩压由强化管理前的（167.56±16.73）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至（132.79±11.24）mmHg（t=33.34，P<0.01），舒张压由（95.34±12.59）mmHg降至（79.11±7.85）mmHg（t=23.67，P<0.01），血压达标率为75.6%（232/307）；患者均无严重不良反应；经双向转诊绿色通道转上级医院共42例，转诊率13.7%，其中有6例诊断为继发性高血压。降压药物以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂为主，在强化管理期，使用3种及以上降压药者增加158例，使用利尿剂者增加116例。
结论专家指导下全科医师对高血压未控制患者的强化管理、无缝衔接式的双向转诊，以实现患者血压在社区达标，是高血压分级诊疗中一种行之有效的管理模式；社区血压未控制患者早期采用C+A、A+D及A+C+D治疗方案，可提高达标率且安全。