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［关键词］ 心肌梗死；室性心动过速；体会
中图分类号：R542.2
文献标识 码：B
文章编号：1009-816X(2007)05-0357-01
室性心律失常是急性心肌梗死最常见的并发症之一，其形成大多是心电不稳定所致。本院最 近发生2例心梗后顽固性室性心动过速抢救病例，临床特征相似，预后不同。通过分析2个病 例救治过程，探讨心梗后顽固性恶性心律失常的机制及抢救方法。
1 病例介绍
例1，患者男性，53岁。因“胸痛10天”于2006年9月2日入院，高血压病史3年。入院查体： 神清，BP116／90mmHg，心率88次／分，律不齐，闻早搏，各瓣膜区未闻杂音，双肺底闻及 细湿罗音。辅助检查：ECG示窦性心律，V1～V5呈QS型，完全左束支阻滞，频发室早； 超声 心动图：左室前壁，前间隔运动降低，左室偏大，射血分数(EF)46%；血钾5.1mmol/L。诊 断：冠状动脉 粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，频发室性早搏，KillipⅡ级，高血压病。予以“阿 司匹林、波立维、低分子肝素、辛伐他汀、美托洛尔、速尿”等治疗，胸痛缓解。入院后心 电监护示频发室早、室速(频率200次／分左右)，先后应用电转复、可达龙针剂、利多卡因 针剂，入院6天内电除颤9次，期间应用冬眠、异丙肾上腺素提高心室律均未能终止室速发作 。经与家属充分沟通，于第6天中午行PCI术，冠脉造影显示：左前降支近段次全闭塞，TIMI 血流1级，右冠脉左室后支次全闭塞。于前降支近段放置3.0mm×２５mm,3.0mm×１４mm两 枚爱克塞尔支架，造影示血管无残余狭窄，远端TIMI血流3级。当晚18：30再发室速，反复 除颤5次，复苏失败，死亡。
例2，患者男性，75岁，因“反复心悸3年，胸痛3天”于2006年10月7日入院，高血压病史10 余年。入院查体：神清，BP150／80mmHg，心率140次／分，律不规则，各瓣膜区未闻及杂音 ， 双肺闻及广泛湿罗音。辅助检查：ECG示快速型房颤，低电压，急性正后壁心肌梗死，不完 全性右束支传导阻滞。超声心动图：左室前壁、侧壁和下壁运动减低，左室扩大，肺动脉高 压，二、三尖瓣中度反流，EF40%；血钾4.7mmol/L。入院诊断：急性正后壁心肌梗死，kil lipⅢ级，快速型心房颤动，高血压病。入院第1天胸痛缓解。入院第2天夜里23：20解大便 后 再发胸痛，血压84／52mmHg，房颤心律，146次／分，ECG：Ⅰ、avL、V5、V6导联ST段 抬高， 考虑再梗死。随即心电监护出现室性心动过速，心率195次／分，予以360J电除颤，恢复窦 律，随之转为房颤。此后室速反复发作，短阵或持续，先后应用可达龙、利多卡因针，不能 终止室速，累计共除颤5次。期间面罩吸氧，动脉血氧分压51mmHg，血压105／60mmHg，患者 神志一直清醒，极度烦躁。抢救1小时后予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，并以咪唑安定镇 静 后转ICU。插管后再发室速1次，电转复。患者于第2天下午清醒，观察1周未再出现室速。
2 讨论
急性心肌梗死初期机体处于高应激状态，儿茶酚胺浓度增高，机体表现为交感兴奋，甚至出 现交感风暴［１］。交感风暴是指24小时内反复发作≥2次，伴血流动力学不稳定的 室速或室颤，通常需要电转复的积极治疗。交感过度兴奋后，心肌细胞的代谢及电生理特性 改变，使心肌内出现一个或多个异位起搏点发生高频率的激动，或存在连续性折返，或因触 发机制使异位激动反复或持续形成。并且交感兴奋可以部分逆转Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物 的作用，影响进一步治疗和抢救。这种特殊状态发生时，β受体阻断剂可能是最有效的抗心 律失常药物，但临床应用有时受制于心功能、血压、心率以及严重的气道疾病。本文报道的 2例病人均未使用静脉β阻断剂，例1病人在治疗过程中一直口服美托洛尔，例2病人因心功 能差未能使用，但最终通过镇静及机械通气挽救了患者生命。气管插管保护下使病人进入深 度睡眠状态对抑制交感兴奋是有效的，可能优于单纯的冬眠治疗。除此之外，心肌严重缺血 缺氧对心电不稳定可能起到诱发、促使持续或加重的作用［２］。气管插管机械通气 在 短时间内纠正机体缺氧，在帮助病人度过交感风暴起到一定作用。有报告［３］急 性心肌梗死病人几乎均存在低氧血症，此可能源于泵功能衰竭及全身和肺局部的炎症反应导 致的肺淤血、肺水肿，低氧血症又加重心肌的缺血、缺氧。因此，对于常规治疗效果不佳的 心梗后恶性心律失常，经气管机械通气并有效镇静是一种供选择的抢救手段，或能挽救部分 病人的生命。
参考文献
［1］郭继鸿.β受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药［Ｊ］.中国心 脏起搏与心电生理杂志，2005，19：331-334.
［2］Glazier JJ. Attenuation of reperfusion microvascular ischemia by aqueous ox ygen:experimental and clinical observations［Ｊ］.Am Heart J,2005,149:580-484.
［3］张印明，高卫国，顾卫琴，等.急性心肌梗塞低氧血症的临床探讨［Ｊ］.中国分子心 脏病学杂志，2006，6：76-77.
中图分类号：R542.2
文献标识 码：B
文章编号：1009-816X(2007)05-0357-01
室性心律失常是急性心肌梗死最常见的并发症之一，其形成大多是心电不稳定所致。本院最 近发生2例心梗后顽固性室性心动过速抢救病例，临床特征相似，预后不同。通过分析2个病 例救治过程，探讨心梗后顽固性恶性心律失常的机制及抢救方法。
1 病例介绍
例1，患者男性，53岁。因“胸痛10天”于2006年9月2日入院，高血压病史3年。入院查体： 神清，BP116／90mmHg，心率88次／分，律不齐，闻早搏，各瓣膜区未闻杂音，双肺底闻及 细湿罗音。辅助检查：ECG示窦性心律，V1～V5呈QS型，完全左束支阻滞，频发室早； 超声 心动图：左室前壁，前间隔运动降低，左室偏大，射血分数(EF)46%；血钾5.1mmol/L。诊 断：冠状动脉 粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，频发室性早搏，KillipⅡ级，高血压病。予以“阿 司匹林、波立维、低分子肝素、辛伐他汀、美托洛尔、速尿”等治疗，胸痛缓解。入院后心 电监护示频发室早、室速(频率200次／分左右)，先后应用电转复、可达龙针剂、利多卡因 针剂，入院6天内电除颤9次，期间应用冬眠、异丙肾上腺素提高心室律均未能终止室速发作 。经与家属充分沟通，于第6天中午行PCI术，冠脉造影显示：左前降支近段次全闭塞，TIMI 血流1级，右冠脉左室后支次全闭塞。于前降支近段放置3.0mm×２５mm,3.0mm×１４mm两 枚爱克塞尔支架，造影示血管无残余狭窄，远端TIMI血流3级。当晚18：30再发室速，反复 除颤5次，复苏失败，死亡。
例2，患者男性，75岁，因“反复心悸3年，胸痛3天”于2006年10月7日入院，高血压病史10 余年。入院查体：神清，BP150／80mmHg，心率140次／分，律不规则，各瓣膜区未闻及杂音 ， 双肺闻及广泛湿罗音。辅助检查：ECG示快速型房颤，低电压，急性正后壁心肌梗死，不完 全性右束支传导阻滞。超声心动图：左室前壁、侧壁和下壁运动减低，左室扩大，肺动脉高 压，二、三尖瓣中度反流，EF40%；血钾4.7mmol/L。入院诊断：急性正后壁心肌梗死，kil lipⅢ级，快速型心房颤动，高血压病。入院第1天胸痛缓解。入院第2天夜里23：20解大便 后 再发胸痛，血压84／52mmHg，房颤心律，146次／分，ECG：Ⅰ、avL、V5、V6导联ST段 抬高， 考虑再梗死。随即心电监护出现室性心动过速，心率195次／分，予以360J电除颤，恢复窦 律，随之转为房颤。此后室速反复发作，短阵或持续，先后应用可达龙、利多卡因针，不能 终止室速，累计共除颤5次。期间面罩吸氧，动脉血氧分压51mmHg，血压105／60mmHg，患者 神志一直清醒，极度烦躁。抢救1小时后予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，并以咪唑安定镇 静 后转ICU。插管后再发室速1次，电转复。患者于第2天下午清醒，观察1周未再出现室速。
2 讨论
急性心肌梗死初期机体处于高应激状态，儿茶酚胺浓度增高，机体表现为交感兴奋，甚至出 现交感风暴［１］。交感风暴是指24小时内反复发作≥2次，伴血流动力学不稳定的 室速或室颤，通常需要电转复的积极治疗。交感过度兴奋后，心肌细胞的代谢及电生理特性 改变，使心肌内出现一个或多个异位起搏点发生高频率的激动，或存在连续性折返，或因触 发机制使异位激动反复或持续形成。并且交感兴奋可以部分逆转Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物 的作用，影响进一步治疗和抢救。这种特殊状态发生时，β受体阻断剂可能是最有效的抗心 律失常药物，但临床应用有时受制于心功能、血压、心率以及严重的气道疾病。本文报道的 2例病人均未使用静脉β阻断剂，例1病人在治疗过程中一直口服美托洛尔，例2病人因心功 能差未能使用，但最终通过镇静及机械通气挽救了患者生命。气管插管保护下使病人进入深 度睡眠状态对抑制交感兴奋是有效的，可能优于单纯的冬眠治疗。除此之外，心肌严重缺血 缺氧对心电不稳定可能起到诱发、促使持续或加重的作用［２］。气管插管机械通气 在 短时间内纠正机体缺氧，在帮助病人度过交感风暴起到一定作用。有报告［３］急 性心肌梗死病人几乎均存在低氧血症，此可能源于泵功能衰竭及全身和肺局部的炎症反应导 致的肺淤血、肺水肿，低氧血症又加重心肌的缺血、缺氧。因此，对于常规治疗效果不佳的 心梗后恶性心律失常，经气管机械通气并有效镇静是一种供选择的抢救手段，或能挽救部分 病人的生命。
参考文献
［1］郭继鸿.β受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药［Ｊ］.中国心 脏起搏与心电生理杂志，2005，19：331-334.
［2］Glazier JJ. Attenuation of reperfusion microvascular ischemia by aqueous ox ygen:experimental and clinical observations［Ｊ］.Am Heart J,2005,149:580-484.
［3］张印明，高卫国，顾卫琴，等.急性心肌梗塞低氧血症的临床探讨［Ｊ］.中国分子心 脏病学杂志，2006，6：76-77.