1例25岁女性患者因湿疹、荨麻疹遵医嘱服用润燥止痒胶囊（4粒，3次/d），1个月余后出现乏力、皮肤及巩膜黄染，食欲差，尿液变黄。实验室检查示丙氨酸转氨酶2211 U/L，天冬氨酸转氨酶3977 U/L，总胆红素299.0μmol/L，直接胆红素157.2μmol/L。入院诊断：急性肝衰竭（药物性）。给予保肝、降酶、退黄治疗。入院第6天患者出现发热、呕吐和腹胀，腹腔积液检查示细胞总数2110×106/L，白细胞计数1200×106/L，中性粒细胞0.80，诊断为原发性腹膜炎，给予抗感染治疗。第7天患者烦躁不安，反应迟钝，血氨107μmol/L，诊断为肝性脑病，给予脱氨治疗；第9天患者呈昏睡状态，呼吸困难，行气管插管；第10天患者神志不清，压眶无反应，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝；第11天高热伴血压下降，血氨306μmol/L，诊断为肝性脑病（ IV期），给予药物、灌肠和连续血液滤过等治疗；第12天患者终因腹腔感染致感染性休克死亡。