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摘要：文章分析了医疗保险基金风险控制的问题，并提出了解决老龄化风险问题、进行常规规范化管理、加强预警监督机制建设，使得医保工作的风险调控机制更加完善的相关对策。
关键词：医疗保险；基金风险；问题；对策
目前，中国的医疗保险工作已经大面积地开展起来了，为了更好地进行医保基金风险调控必须首先认识到当前医疗保险基金风险控制的相关问题，从解决问题的角度出发来进行对策探索。
一、医疗保险基金风险控制问题
第一，老龄化风险。随着医疗保险参保人数的增加，退休人员所占的比例也不断增加，加之中国已经进入老龄化社会，参保的人员使得统筹基金支出增长过快，导致统筹基金支出风险不断加大。而且老龄化的风险也使得医疗保险基金的支付越来越多，有着更多的医疗支付风险，这些风险问题都必须通过基金调控来进行控制。
第二，医疗费用持续上涨风险。目前，根据统计部门的调查可知医疗费用正在不断增长，近年来医疗费用的增长原因主要是由于有更多的人重视健康检查，而不应列入医疗保险支付的检查项目也透过“住院”等手段进行了医保支付，使得更多的资金被占用。另外，医疗费用的增长也有着经济发展的原因，2010年公布的统计数据是病人在县及县以上综合医院接受门诊或急诊服务，平均每人每次花费不到70元，住院费用约为2600元。医疗费用的持续增长已给中国的经济社会发展带来影响，对城镇职工医疗保险体系来说有着更为严重的影响，必须通过规范制度控制来控制医疗费用过快增长的现象。
第三，管理风险。在医保管理过程中，定点医院的利益驱动为医疗保险机构带来了很严重的影响，使得更多的医疗保险管理陷入了困境。定点医院联合参保人员进行的非正常渠道的骗保行为有着较强的影响，如进行营养品的购买、假“住院”的情况报告、大额的药品买卖等问题都十分严重。这些问题也显示出了医疗保险风险管理体制的不健全，对这些违规行为尚无处理的法律依据。另外，面对日益庞大的覆盖人群和繁杂的医疗保险经办事务，当前经办机构普遍存在人手不足、人员素质不高、相关专业人才缺乏、经费短缺、信息管理系统不健全等问题，严重影响了管理服务效率，经办管理能力亟待提升。
二、加强医疗保险基金的风险调控措施
第一，解决老龄化风险问题。要想事先缓解老龄化风险问题就必须要做好长远的医疗保险规划，首先，要解决基本退休人员的医疗保险问题，要联合退休单位做好医疗保险的基金投入，做好参保工作的审核。其次，要尽可能地扩大参保范围，要将参保范围扩大到城乡的从业人员身上，而不是只是围绕退休人员进行保险处理。从业人员范围应该包括：职工家属、进城务工人员、儿童等，这样一来参保的面积扩大了，也就从宏观上减少了医疗费用的支出。同时，解决老龄化问题还应该以控制参保人员的行为为主，对于相对年龄较高的人员应该适当调整参保的资金额度，保证医疗支付的相对稳定的比例。
第二，规范化管理。规范化的管理措施是多方面的，首先，建立其相关的管理制度、明确管理负责人、建立明确的监督职能。其次，要将管理的严密性落到实处，管理的严密性要明确意识，明确严格的信息系统严密管理，管理要遵循私密性、唯一性、动态性的管理原则。如对于应用系统的用户口令的设置不少于四位，并由工作人员自行设置，不得将口令暴露给任何人，不得将口令保留书面记载及电子文档。工作人员对本单位的各项信息应该严格保密，不得向他人泄漏。特殊情况下需使用他人权限，部室负责人应申请调整权限，严禁使用他人用户名办理各种业务。还有，要严格进行监督工作，要对参保单位定期年审，考虑与养老、失业、工伤、生育联合年审，同时定期向参保单位和参保个人公示医疗保险基金运行状况、核对基本医疗保险个人账户。这些工作的开展能够监督医疗保险的定点医院是否按照规定来完成职能工作，对出现问题的单位要进行整改通知，严重的可以撤销其定点医院的资格。另外，还要特别注意对特殊情况的了解和查证，要在方便保户的基础上进行制度管理的完善。如对异地居住人员的医疗服务和管理，要进行实际考察，保证对异地人员的合理医疗保险维护，同时也要通过采取抽查和委托异地医保部门随访的办法，加强监督和控制，避免出现行为差错。最后，要加强内部审计工作，要设立专门的审计部门，进行多部门的联合稽查，保证每个季度都进行一次审计工作，制定审计计划、完善审计程序、将内部审计工作作为重点内容来抓，将审计工作的日常化提升，保证内部审计的控制作用。必要时可以联合多方审计进行全面监控。
第三，加强预警监督机制。医疗保险基金管理的预警制度强调的是在医保风险发生之初就进行控制和调整。预警制度可以很好地控制事件，将风险控制在萌芽状态是更为成熟、实效的管理监督机制。预警监督机制的建立要以强化稽查监督和数据监测预警为主，强化稽查监督要从建立长效监督机制着手，建立定期检查和随机抽查相结合的长效机制。定期组织检查组抽查各定点医疗机构住院病人情况，对信用等级较高的医院进行随机抽查住院病历，重点监控问题医院，控减不合理费用的发生。数据监测预警是通过计算机数据统计和多方面的数据控制来实现预警监控。计算机数据控制能够将数据输入到相关的数据库，然后更加数据库的分析得出未来的基金使用情况和常态指标分析。通过医保数据库，建立医保数据指标日常分析制度，及时发现异常情况，及时提出整改措施。
总之，医疗保险基金的风险调控应该首要解决老龄化风险问题、进行常规规范化管理、加强预警监督机制建设，使得医保工作的风险调控机制更加完善。
参考文献：
1、郑小玉.浅析医保基金流失的成因与对策[J].中国集体经济,2011(4).
2、刘娟.全民医保进程中完善基金监管的路径选择[J].中国医疗保险,2010(6).
（作者单位：盐城市医疗保险基金中心）
关键词：医疗保险；基金风险；问题；对策
目前，中国的医疗保险工作已经大面积地开展起来了，为了更好地进行医保基金风险调控必须首先认识到当前医疗保险基金风险控制的相关问题，从解决问题的角度出发来进行对策探索。
一、医疗保险基金风险控制问题
第一，老龄化风险。随着医疗保险参保人数的增加，退休人员所占的比例也不断增加，加之中国已经进入老龄化社会，参保的人员使得统筹基金支出增长过快，导致统筹基金支出风险不断加大。而且老龄化的风险也使得医疗保险基金的支付越来越多，有着更多的医疗支付风险，这些风险问题都必须通过基金调控来进行控制。
第二，医疗费用持续上涨风险。目前，根据统计部门的调查可知医疗费用正在不断增长，近年来医疗费用的增长原因主要是由于有更多的人重视健康检查，而不应列入医疗保险支付的检查项目也透过“住院”等手段进行了医保支付，使得更多的资金被占用。另外，医疗费用的增长也有着经济发展的原因，2010年公布的统计数据是病人在县及县以上综合医院接受门诊或急诊服务，平均每人每次花费不到70元，住院费用约为2600元。医疗费用的持续增长已给中国的经济社会发展带来影响，对城镇职工医疗保险体系来说有着更为严重的影响，必须通过规范制度控制来控制医疗费用过快增长的现象。
第三，管理风险。在医保管理过程中，定点医院的利益驱动为医疗保险机构带来了很严重的影响，使得更多的医疗保险管理陷入了困境。定点医院联合参保人员进行的非正常渠道的骗保行为有着较强的影响，如进行营养品的购买、假“住院”的情况报告、大额的药品买卖等问题都十分严重。这些问题也显示出了医疗保险风险管理体制的不健全，对这些违规行为尚无处理的法律依据。另外，面对日益庞大的覆盖人群和繁杂的医疗保险经办事务，当前经办机构普遍存在人手不足、人员素质不高、相关专业人才缺乏、经费短缺、信息管理系统不健全等问题，严重影响了管理服务效率，经办管理能力亟待提升。
二、加强医疗保险基金的风险调控措施
第一，解决老龄化风险问题。要想事先缓解老龄化风险问题就必须要做好长远的医疗保险规划，首先，要解决基本退休人员的医疗保险问题，要联合退休单位做好医疗保险的基金投入，做好参保工作的审核。其次，要尽可能地扩大参保范围，要将参保范围扩大到城乡的从业人员身上，而不是只是围绕退休人员进行保险处理。从业人员范围应该包括：职工家属、进城务工人员、儿童等，这样一来参保的面积扩大了，也就从宏观上减少了医疗费用的支出。同时，解决老龄化问题还应该以控制参保人员的行为为主，对于相对年龄较高的人员应该适当调整参保的资金额度，保证医疗支付的相对稳定的比例。
第二，规范化管理。规范化的管理措施是多方面的，首先，建立其相关的管理制度、明确管理负责人、建立明确的监督职能。其次，要将管理的严密性落到实处，管理的严密性要明确意识，明确严格的信息系统严密管理，管理要遵循私密性、唯一性、动态性的管理原则。如对于应用系统的用户口令的设置不少于四位，并由工作人员自行设置，不得将口令暴露给任何人，不得将口令保留书面记载及电子文档。工作人员对本单位的各项信息应该严格保密，不得向他人泄漏。特殊情况下需使用他人权限，部室负责人应申请调整权限，严禁使用他人用户名办理各种业务。还有，要严格进行监督工作，要对参保单位定期年审，考虑与养老、失业、工伤、生育联合年审，同时定期向参保单位和参保个人公示医疗保险基金运行状况、核对基本医疗保险个人账户。这些工作的开展能够监督医疗保险的定点医院是否按照规定来完成职能工作，对出现问题的单位要进行整改通知，严重的可以撤销其定点医院的资格。另外，还要特别注意对特殊情况的了解和查证，要在方便保户的基础上进行制度管理的完善。如对异地居住人员的医疗服务和管理，要进行实际考察，保证对异地人员的合理医疗保险维护，同时也要通过采取抽查和委托异地医保部门随访的办法，加强监督和控制，避免出现行为差错。最后，要加强内部审计工作，要设立专门的审计部门，进行多部门的联合稽查，保证每个季度都进行一次审计工作，制定审计计划、完善审计程序、将内部审计工作作为重点内容来抓，将审计工作的日常化提升，保证内部审计的控制作用。必要时可以联合多方审计进行全面监控。
第三，加强预警监督机制。医疗保险基金管理的预警制度强调的是在医保风险发生之初就进行控制和调整。预警制度可以很好地控制事件，将风险控制在萌芽状态是更为成熟、实效的管理监督机制。预警监督机制的建立要以强化稽查监督和数据监测预警为主，强化稽查监督要从建立长效监督机制着手，建立定期检查和随机抽查相结合的长效机制。定期组织检查组抽查各定点医疗机构住院病人情况，对信用等级较高的医院进行随机抽查住院病历，重点监控问题医院，控减不合理费用的发生。数据监测预警是通过计算机数据统计和多方面的数据控制来实现预警监控。计算机数据控制能够将数据输入到相关的数据库，然后更加数据库的分析得出未来的基金使用情况和常态指标分析。通过医保数据库，建立医保数据指标日常分析制度，及时发现异常情况，及时提出整改措施。
总之，医疗保险基金的风险调控应该首要解决老龄化风险问题、进行常规规范化管理、加强预警监督机制建设，使得医保工作的风险调控机制更加完善。
参考文献：
1、郑小玉.浅析医保基金流失的成因与对策[J].中国集体经济,2011(4).
2、刘娟.全民医保进程中完善基金监管的路径选择[J].中国医疗保险,2010(6).
（作者单位：盐城市医疗保险基金中心）