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【摘要】 目的：观察与总结酸牛奶保留灌肠治疗肝性脑病的临床治疗效果。方法：将79例肝性脑病患者随机分为对照组39例和治疗组40例，对照组给予常规静脉输入保肝药、降低血氨药对症治疗；治疗组在对照组的基础上，给予酸牛奶保留灌肠治疗，观察两组的临床疗效。结果：对照组有效率为53.85%，治疗组有效率为90.00%，两组有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：酸牛奶保留灌肠疗效满意，且安全性高，能促进肝性脑病的好转。
【关键词】 酸牛奶； 保留灌肠； 肝性脑病
肝性脑病又称肝昏迷，是由于严重肝功能衰竭时，来自于肠道的毒性代谢产物未被肝脏解毒和清除，经侧枝循环进入体循环，透过血脑屏障，引起的以代谢紊乱为基础的精神神经改变和昏迷为主要表现的中枢神经功能失调综合征[1]。血氨浓度增高是肝性脑病的主要临床特征[2]，保持肠内pH值呈酸性是降低血氨治疗肝性脑病的措施之一。酸牛奶是以新鲜的牛奶为原料，经过杀菌消毒后再向牛奶中添加乳酸杆菌发酵而成，发酵后使乳糖变化成为乳酸，使酸牛奶的pH值在3.58～4.46之间[3]。保留灌肠的目的是利用肠黏膜直接吸收，灌肠液达到治疗效果[4]。用酸牛奶保留灌肠可使肠道酸性增加，使肠腔pH值保持为5～6，有利于氨逸出进入肠腔随粪便排出[5]，且有抑制腐败菌生长和减弱腐败菌在肠道中产生毒素的作用。因此，在常规治疗基础上通过酸牛奶保留灌肠治疗40例肝性脑病疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年3月-2012年3月在本科住院的Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病患者共计79例，均符合肝性脑病诊断标准[6]，均不伴有其他脏器功能衰竭。将患者随机分为对照组与治疗组。对照组39例，其中男29例，女10例，35岁以下2例，35～45岁26例，45岁以上11例，平均年龄42岁，其中Ⅲ患者28例，Ⅳ期患者11例。治疗组40例，其中男31例，女9例，35岁以下5例，35～45岁26例，45岁以上9例，平均年龄40岁，其中Ⅲ期患者28例，Ⅳ期患者12例。病程均在7 d以上。
1.2 方法 对照组常规静脉输入保肝药、降低血氨药并给予对症治疗；治疗组在对照组的基础上，给予酸牛奶保留灌肠，采用注射器手推保留灌肠法，采用酸牛奶150～200 ml保留灌肠，2次/d。患者取左侧卧位，臀部抬高10 cm，使用60 ml注射器抽取酸牛奶后与微量泵延长管衔接，排尽管内的空气，将管前用石蜡油润滑，插入肛门20～25 cm，缓慢推注，操作完毕后协助患者转为平卧位，保留1 h左右，治疗时间7～10 d。
1.3 观察指标 每次灌肠治疗前及灌肠后4 h应用便携式24 h pH值自动分析仪测定肠内pH值。7 d后进行血氨浓度监测，血氨浓度正常值为13～57 μmol/L。
1.4 判断标准 监测治疗前和治疗4 h后肠道pH值的变化，治疗前和治疗7 d后血氨的变化，同时观察两组患者神志改善情况。疗效判断：显效：血氨正常，患者神志转清；有效：血氨下降，意识较治疗前好转；无效：血氨较治疗前无明显下降，患者意识无明显改善。
1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验， 计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 酸牛奶治疗前和灌肠4 h后肠内的pH值变化 两组患者治疗前pH值均呈弱碱性，差异无统计学意义（P>0.05）。酸牛奶保留灌肠治疗4 h后pH值为（5.1±0.4），明显低于对照组的（6.4±0.5），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 酸牛奶保留灌肠对血氨的影响 两组患者灌肠前空腹血氨浓度均高于正常，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组酸牛奶保留灌肠1周后，空腹血氨浓度为（43.90±12.03） μmol/L，明显低于对照组的（107.38±11.24）μmol/L，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
3 讨论
3.1 酸牛奶灌肠对血氨浓度的影响 肝性脑病是肝硬化常见而严重的并发症之一，患者肝功能衰竭时由于摄入过多含氮食物、药物或胃肠道蠕动减慢，消化功能减弱，肠内未消化的蛋白质增加以及肠道菌群紊乱所分泌的与氨基酸有关的酶和尿素酶增加，影响尿素的肠肝循环，肠道产氨增加；此时肝内氨合成尿素能力减退，门静脉体循环分流存在，肠道吸收氨未经肝脏解毒游离进入体循环使血氨增高，血氨可干扰大脑的能量代谢，是诱发肝性脑病的重要原因。当结肠pH<6时，氨从血液转至肠腔随粪便排出。在酸性环境中，NH3转变为NH4增多，从而减少氨的产生，因此，保留灌肠治疗肝性脑病酸化肠道，降低血氨尤为重要。用酸牛奶保留灌肠使肠道pH值保持在5～6以下的弱酸性环境中，有利于血氨逸出肠黏膜而进入肠腔，最后形成离子型铵盐排出体外，从而达到降低血氨，患者神志改善至清醒的治疗效果[7]。所以应用弱酸性溶液保留灌肠是治疗肝性脑病的规范性治疗方法之一。
3.2 酸牛奶在肠道内存留时间与保留灌肠方法的关系 采用注射器手推保留灌肠法，其优点是速度易控制，可及时了解患者有无腹胀、便意等，这种方法既方便操作，又克服了酸牛奶因黏稠导致不滴的弊端。肝硬化失代偿期患者门脉高压引起直肠上静脉与直肠中、下静脉吻合扩张形成内痔，易造成出血。一次性微量泵延长管较普通肛管细、软、光滑，插管时对肛门、直肠刺激小，有利于减轻对直肠壁的机械刺激。臀部抬高10 cm是利用地心引力和静水压原理，液体可通过肛管顺利进入乙状结肠和降结肠，后又凭借自身重力及加速度流过脾曲。插管深度为20～25 cm[8]，肛管至乙状结肠内，乙状结肠容量大，减少了灌肠液对直肠的刺激及引起排便反射，药液在肠内保留时间明显延长[9]，充分发挥酸牛奶的作用，使血氨排出增多而达到有效治疗目的。灌肠时也可将酸牛奶隔水烫热至38 ℃，使酸牛奶灌肠液接近直肠温度，减少了对肠道黏膜的刺激，增加了酸牛奶在肠道内的存留时间而达到治疗目的。 3.3 酸牛奶保留灌肠在肠道的作用 酸牛奶保留灌肠的作用是降低肠道的pH值，使肠道pH值保持在弱酸性环境中，有利于血氨逸出肠黏膜而进入肠腔，从而达到降低血氨的目的。此外，酸牛奶中含有活性乳酸菌，活性乳酸菌可以分解牛奶中的乳糖，从而产生乳酸，使肠道的酸性增加，且有抑制腐败菌生长和减弱腐败菌在肠道中产生毒素的作用。酸牛奶不但含有活性乳酸菌，而且还含有对人体有益的嗜酸乳酸杆菌和双歧杆菌[10]，使用酸牛奶保留灌肠可有效地增加了肠道的有益菌种和数量，有调节胃肠功能、促进肠道运动、软化酵解结肠内容物、增加粪便排泄量的作用。
3.4 酸牛奶中蛋白质在肠道的代谢产物对血氨的影响 众所周知，肝性脑病在治疗过程中严格限制蛋白质的摄入，避免血氨的增高。由口腔摄入蛋白质后，蛋白质的彻底消化以及吸收全部是在小肠里，小肠中有胰腺分泌的胰淀粉酶、胰糜淀粉酶和小肠分泌的氨基肽酶、二肽酶等，多种方式分步的将多肽链分解为氨基酸，氨基酸的吸收是通过主动运输透过小肠绒毛上皮进入血液，所以，由口腔摄入蛋白质会增加氨的吸收。使用酸牛奶保留灌肠，插管深度为20～25 cm，肛管至乙状结肠内，酸牛奶未进入小肠，酸牛奶中的蛋白质在结肠内因缺乏各种分解酶不产生氨基酸，血氨也不增高。相反，灌肠后结肠内容物趋弱酸性，故可阻碍氨的吸收，从而达到降低血氨的目的。
参考文献
[1]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：392.
[2]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：458.
[3]杜磊，张光杰.酸奶在储藏过程中酸度、pH值、细菌的变化[J]. 河南工业大学学报（自然科学版），2011，4（2）：74.
[4]方巧云.保留灌肠的护理进展[J].临床护理杂志，2006，10（5）：54.
[5]姚素鹏.内科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001：191.
[6]2000年全国肝病学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝病杂志，2000，8（6）：324.
[7]赵淑美，周俊玲.乳果糖与醋保留灌肠治疗肝性脑病的临床观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2006，14（9）：726.
[8]蒲继红.保留灌肠插管深度对药物保留时间影响的Meta分析[J].中华护理杂志，2009，7（7）：640.
[9]赵天群，李淑惠，陈泳茹.改进保留灌肠法治疗肝性脑病的临床观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2004，5（5）：327.
[10]姚玉才，黄开红，周剑忠，等. 新型酸奶发酵剂及高品质益生菌酸奶研究[J]. 江苏农业科学，2009，6（24）：364.
（收稿日期：2013-03-05） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 酸牛奶； 保留灌肠； 肝性脑病
肝性脑病又称肝昏迷，是由于严重肝功能衰竭时，来自于肠道的毒性代谢产物未被肝脏解毒和清除，经侧枝循环进入体循环，透过血脑屏障，引起的以代谢紊乱为基础的精神神经改变和昏迷为主要表现的中枢神经功能失调综合征[1]。血氨浓度增高是肝性脑病的主要临床特征[2]，保持肠内pH值呈酸性是降低血氨治疗肝性脑病的措施之一。酸牛奶是以新鲜的牛奶为原料，经过杀菌消毒后再向牛奶中添加乳酸杆菌发酵而成，发酵后使乳糖变化成为乳酸，使酸牛奶的pH值在3.58～4.46之间[3]。保留灌肠的目的是利用肠黏膜直接吸收，灌肠液达到治疗效果[4]。用酸牛奶保留灌肠可使肠道酸性增加，使肠腔pH值保持为5～6，有利于氨逸出进入肠腔随粪便排出[5]，且有抑制腐败菌生长和减弱腐败菌在肠道中产生毒素的作用。因此，在常规治疗基础上通过酸牛奶保留灌肠治疗40例肝性脑病疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年3月-2012年3月在本科住院的Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病患者共计79例，均符合肝性脑病诊断标准[6]，均不伴有其他脏器功能衰竭。将患者随机分为对照组与治疗组。对照组39例，其中男29例，女10例，35岁以下2例，35～45岁26例，45岁以上11例，平均年龄42岁，其中Ⅲ患者28例，Ⅳ期患者11例。治疗组40例，其中男31例，女9例，35岁以下5例，35～45岁26例，45岁以上9例，平均年龄40岁，其中Ⅲ期患者28例，Ⅳ期患者12例。病程均在7 d以上。
1.2 方法 对照组常规静脉输入保肝药、降低血氨药并给予对症治疗；治疗组在对照组的基础上，给予酸牛奶保留灌肠，采用注射器手推保留灌肠法，采用酸牛奶150～200 ml保留灌肠，2次/d。患者取左侧卧位，臀部抬高10 cm，使用60 ml注射器抽取酸牛奶后与微量泵延长管衔接，排尽管内的空气，将管前用石蜡油润滑，插入肛门20～25 cm，缓慢推注，操作完毕后协助患者转为平卧位，保留1 h左右，治疗时间7～10 d。
1.3 观察指标 每次灌肠治疗前及灌肠后4 h应用便携式24 h pH值自动分析仪测定肠内pH值。7 d后进行血氨浓度监测，血氨浓度正常值为13～57 μmol/L。
1.4 判断标准 监测治疗前和治疗4 h后肠道pH值的变化，治疗前和治疗7 d后血氨的变化，同时观察两组患者神志改善情况。疗效判断：显效：血氨正常，患者神志转清；有效：血氨下降，意识较治疗前好转；无效：血氨较治疗前无明显下降，患者意识无明显改善。
1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验， 计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 酸牛奶治疗前和灌肠4 h后肠内的pH值变化 两组患者治疗前pH值均呈弱碱性，差异无统计学意义（P>0.05）。酸牛奶保留灌肠治疗4 h后pH值为（5.1±0.4），明显低于对照组的（6.4±0.5），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 酸牛奶保留灌肠对血氨的影响 两组患者灌肠前空腹血氨浓度均高于正常，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组酸牛奶保留灌肠1周后，空腹血氨浓度为（43.90±12.03） μmol/L，明显低于对照组的（107.38±11.24）μmol/L，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
3 讨论
3.1 酸牛奶灌肠对血氨浓度的影响 肝性脑病是肝硬化常见而严重的并发症之一，患者肝功能衰竭时由于摄入过多含氮食物、药物或胃肠道蠕动减慢，消化功能减弱，肠内未消化的蛋白质增加以及肠道菌群紊乱所分泌的与氨基酸有关的酶和尿素酶增加，影响尿素的肠肝循环，肠道产氨增加；此时肝内氨合成尿素能力减退，门静脉体循环分流存在，肠道吸收氨未经肝脏解毒游离进入体循环使血氨增高，血氨可干扰大脑的能量代谢，是诱发肝性脑病的重要原因。当结肠pH<6时，氨从血液转至肠腔随粪便排出。在酸性环境中，NH3转变为NH4增多，从而减少氨的产生，因此，保留灌肠治疗肝性脑病酸化肠道，降低血氨尤为重要。用酸牛奶保留灌肠使肠道pH值保持在5～6以下的弱酸性环境中，有利于血氨逸出肠黏膜而进入肠腔，最后形成离子型铵盐排出体外，从而达到降低血氨，患者神志改善至清醒的治疗效果[7]。所以应用弱酸性溶液保留灌肠是治疗肝性脑病的规范性治疗方法之一。
3.2 酸牛奶在肠道内存留时间与保留灌肠方法的关系 采用注射器手推保留灌肠法，其优点是速度易控制，可及时了解患者有无腹胀、便意等，这种方法既方便操作，又克服了酸牛奶因黏稠导致不滴的弊端。肝硬化失代偿期患者门脉高压引起直肠上静脉与直肠中、下静脉吻合扩张形成内痔，易造成出血。一次性微量泵延长管较普通肛管细、软、光滑，插管时对肛门、直肠刺激小，有利于减轻对直肠壁的机械刺激。臀部抬高10 cm是利用地心引力和静水压原理，液体可通过肛管顺利进入乙状结肠和降结肠，后又凭借自身重力及加速度流过脾曲。插管深度为20～25 cm[8]，肛管至乙状结肠内，乙状结肠容量大，减少了灌肠液对直肠的刺激及引起排便反射，药液在肠内保留时间明显延长[9]，充分发挥酸牛奶的作用，使血氨排出增多而达到有效治疗目的。灌肠时也可将酸牛奶隔水烫热至38 ℃，使酸牛奶灌肠液接近直肠温度，减少了对肠道黏膜的刺激，增加了酸牛奶在肠道内的存留时间而达到治疗目的。 3.3 酸牛奶保留灌肠在肠道的作用 酸牛奶保留灌肠的作用是降低肠道的pH值，使肠道pH值保持在弱酸性环境中，有利于血氨逸出肠黏膜而进入肠腔，从而达到降低血氨的目的。此外，酸牛奶中含有活性乳酸菌，活性乳酸菌可以分解牛奶中的乳糖，从而产生乳酸，使肠道的酸性增加，且有抑制腐败菌生长和减弱腐败菌在肠道中产生毒素的作用。酸牛奶不但含有活性乳酸菌，而且还含有对人体有益的嗜酸乳酸杆菌和双歧杆菌[10]，使用酸牛奶保留灌肠可有效地增加了肠道的有益菌种和数量，有调节胃肠功能、促进肠道运动、软化酵解结肠内容物、增加粪便排泄量的作用。
3.4 酸牛奶中蛋白质在肠道的代谢产物对血氨的影响 众所周知，肝性脑病在治疗过程中严格限制蛋白质的摄入，避免血氨的增高。由口腔摄入蛋白质后，蛋白质的彻底消化以及吸收全部是在小肠里，小肠中有胰腺分泌的胰淀粉酶、胰糜淀粉酶和小肠分泌的氨基肽酶、二肽酶等，多种方式分步的将多肽链分解为氨基酸，氨基酸的吸收是通过主动运输透过小肠绒毛上皮进入血液，所以，由口腔摄入蛋白质会增加氨的吸收。使用酸牛奶保留灌肠，插管深度为20～25 cm，肛管至乙状结肠内，酸牛奶未进入小肠，酸牛奶中的蛋白质在结肠内因缺乏各种分解酶不产生氨基酸，血氨也不增高。相反，灌肠后结肠内容物趋弱酸性，故可阻碍氨的吸收，从而达到降低血氨的目的。
参考文献
[1]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：392.
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[3]杜磊，张光杰.酸奶在储藏过程中酸度、pH值、细菌的变化[J]. 河南工业大学学报（自然科学版），2011，4（2）：74.
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（收稿日期：2013-03-05） （本文编辑：陈丹云）