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作者单位：475000 河南省开封市第一人民医院
通讯作者：孟庆江
【摘要】 目的 探讨食管癌患者用管状胃重建上消化道的应用价值。方法 对笔者所在医院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手术实施直线切割缝合器胃小弯侧切除，用管状胃重建上消化道的资料进行回顾性分析，并重点探讨该术式在防止并发症方面的优势。结果 本组84例患者中，颈部吻合口瘘2例，胸胃瘘1例，吻合口狭窄2例，无胸胃综合征、返流性食管炎及胃漏发生，提高了患者的生活质量。结论 以直线切割缝合器制作管状胃，重建上消化道治疗食管癌可有效预防或减少胸胃综合征、返流性食管炎、胸胃漏、吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症的发生，术后对患者肺功能影响小，远期生活质量高。
【关键词】 管状胃； 并发症； 食管癌切除术
食管癌是我国的多发病与常见病。食管癌的治疗目前仍以手术切除为主。食管切除术后最常用的替代器官是“胃”，通常选用“全胃”代食管。传统的“胃代食管”有许多优点，长期以来为胸外科医师广为接受。然而“全胃代食管”存在术后胸胃扩张占据胸腔，影响心、肺功能；同时吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎等并发症较高。这些缺点严重困扰着胸外科临床医师，也严重影响着患者术后的生活质量。笔者所在医院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手术实施直线切割缝合器胃小弯侧切除，用管状胃重建上消化道。术后患者恢复良好，效果满意，并发症大大降低。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者84例，其中男性58例，女性26例；年龄48～76岁（平均59岁）。病理类型:食管鳞状细胞癌66例，食管腺癌14例，食管腺鳞癌4例。术前诊断主要通过上消化道钡餐和纤维胃镜确诊，全部作CT 检查了解肿瘤范围和局部浸润程度。术前均未接受放疗和化疗。心功能、肺功能、血色素、血清白蛋白等均在正常范围。主动脉弓以下水平54例，平弓或以上水平病变30例。均选择左侧第6肋间开胸，打开膈肌游离胃周，弓下水平病变吻合在胸腔内或在左胸膜顶水平完成。弓上水平病变颈部再作切口，于颈部手工吻合。手术过程中清扫淋巴结等过程常规进行。
1.2 手术方法 常规游离食管及清扫淋巴结，切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2～3支，保留其余的胃右动脉分支，保留胃网膜右动脉及静脉，在其外侧切断大网膜，视拟做管状胃长度，一般取胃小弯胃角处为起点即可保证长度，以切割缝合器（GIA）自该处取垂直切开小弯侧胃体约4～6 cm，顺小弯侧依次仍以GIA向近端切割，切除部分胃小弯组织，一并切除贲门，注意保留胃底部，以便保证管状胃的有效长度，之后切缘常规浆肌层包埋。制成一管径约5 cm、长度约28～42 cm的管状胃。颈部吻合术中沿胸锁乳突肌内侧缘切开皮肤，在气管后游离颈端食管，将做成的管状胃通过食管床牵至颈部，切断颈部食管，胃重新造口，行食管胃侧-侧吻合术。胸内吻合术中将胸内游离食管近侧断端与做成的管状胃行食管胃端-侧吻合术。胸内吻合均采用吻合器，颈部吻合则采用手工吻合。术毕前将十二指肠营养管放入十二指肠腔内，胃管放入胃腔内。
2 结果
本组84例患者中，术后发生颈部吻合口瘘2例，胸胃瘘1例，吻合口狭窄2例，无胸胃综合征、返流性食管炎发生。2例颈部瘘经拆开颈部伤口充分引流、换药及肠内营养支持治疗后治愈，1例胸胃瘘经胸腔充分引流、肠内营养支持治疗后治愈，2例吻合口狭窄经胃镜下扩张后改善，其余病例均恢复良好。
3 讨论
食管癌术后吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，瘘一旦发生，不但明显增加了患者痛苦及住院时间，而且胸内吻合口瘘更因长期消耗及感染，死亡率极高［1］，所以减少食管癌术后吻合口瘘的发生显得尤为重要。笔者通过对本组病例的观察认为，管状胃能延长残胃5～8 cm，这有助于减小吻合口的张力而利于吻合口愈合，且可减少因小胃或吻合部位较高而需改用其他组织重建上消化道，避免增加手术的难度和风险。影响吻合口愈合除吻合口张力外，另一重要因素就是血液循环情况［2］。管状胃术后吻合口血流量比传统方法增加的原因，笔者分析认为有以下几个方面：（1）管状胃在胃血供不变的情况下，切除了小弯侧和贲门部胃组织，使原来供应这一区域的血液进行重新分配，使大弯侧胃组织血流明显增加，保障了吻合口的顺利愈合，有利于预防吻合口瘘和吻合口狭窄；（2）由于管状胃有足够的长度，吻合口不在胃的最高点；而传统方法由于胃长度有限，吻合口不得不选择在最高点，根据胃的血流分布情况，吻合口越低胃组织血流量越大［3］，血供就越丰富。食管癌术后胸胃瘘和吻合口瘘除与术中胃壁损伤、吻合技术等有关外，胃壁的血供情况是另一个重要因素。因为胸胃的无张力状态，使胃壁及胃的血管张力比传统方法下降，血管口径增加，单位时间内血流量增加，这更使胃壁的血供较传统好；（3）据文献［4］报道，多数的胸胃瘘发生在胃底和胃小弯侧，管状胃因切除了部分胃底和胃小弯，可有效预防胸胃瘘。另外管状胃内容积小，有效控制无张力性胃扩张，对吻合口起到间接减张的作用。
食管癌切除术对患者的生理结构干扰较大，主要是迷走神经切断使胸胃张力下降、排空减弱，导致返流性食管炎；还因胸腔胃压迫而使心肺功能减退，这些均影响患者术后生活质量；故要求外科医师采用尽量符合生理功能的术式，以提高患者的术后生活质量。本组病例中，采用制作管状胃的方式，主要有以下优点:（1）切除部分胃小弯组织，胃酸分泌减少，管状胃由于容积减小，故胃液潴留较少；（2）有更长的替代长度，保证了足够的切缘；（3）保证了更好的血运；（4）管状胃呈上窄下宽，形态上更接近原食管与胃，易置于食管床，其扩张程度较小，对纵隔及肺脏压迫较轻，上述因素均可减轻胸胃食管返流并减轻胸胃压迫；（5）管状胃代食管相比传统胃代食管对食管癌患者术后呼吸功能影响较小［5］。管状胃容积小，有利于术后肺叶扩张，改善肺功能，膨胀良好的肺叶可促进胸腔内积液从引流管排出体外，从而减少胸内黏连、包裹性积液及继发性胸腔感染等并发症的发生率。
以直线切割缝合器制作管形胃安全、实用，术后并发症较之全胃代食管对生理功能影响较小，是一种合理有效的术式。
参 考 文 献
［1］ 周汝元，王洪跃，葛圣林，等.1000例食管贲门癌手术分析.安徽医学，1991，12（3）：10-11.
［2］ Murakami M, Sugiyama A, Ikegami T, et al. Revascularization using the short gastric vessels of the gastric tube after subtotal esophagectomy for intrathoracic esophageal carcinoma. J Am Coll Surg,2000,190（1）:71-77.
［3］ Ikeda Y, Niimi M, Kam S, et al. Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowmetry. J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122（6）:1101-1106.
［4］ 杨为贵，黄杰，蔡艳丽，等.食管胃吻合后胸胃瘘的外科治疗.中国现代医学杂志，2006，16（19）:2934-2937.
［5］ 黄建豪，付俊慧，王卫光，等.管状胃代替食管对食管癌术后肺功能的影响.临床和实验医学杂志，2008，10（7）：29-30.
（收稿日期：2011-03-30）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：孟庆江
【摘要】 目的 探讨食管癌患者用管状胃重建上消化道的应用价值。方法 对笔者所在医院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手术实施直线切割缝合器胃小弯侧切除，用管状胃重建上消化道的资料进行回顾性分析，并重点探讨该术式在防止并发症方面的优势。结果 本组84例患者中，颈部吻合口瘘2例，胸胃瘘1例，吻合口狭窄2例，无胸胃综合征、返流性食管炎及胃漏发生，提高了患者的生活质量。结论 以直线切割缝合器制作管状胃，重建上消化道治疗食管癌可有效预防或减少胸胃综合征、返流性食管炎、胸胃漏、吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症的发生，术后对患者肺功能影响小，远期生活质量高。
【关键词】 管状胃； 并发症； 食管癌切除术
食管癌是我国的多发病与常见病。食管癌的治疗目前仍以手术切除为主。食管切除术后最常用的替代器官是“胃”，通常选用“全胃”代食管。传统的“胃代食管”有许多优点，长期以来为胸外科医师广为接受。然而“全胃代食管”存在术后胸胃扩张占据胸腔，影响心、肺功能；同时吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎等并发症较高。这些缺点严重困扰着胸外科临床医师，也严重影响着患者术后的生活质量。笔者所在医院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手术实施直线切割缝合器胃小弯侧切除，用管状胃重建上消化道。术后患者恢复良好，效果满意，并发症大大降低。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者84例，其中男性58例，女性26例；年龄48～76岁（平均59岁）。病理类型:食管鳞状细胞癌66例，食管腺癌14例，食管腺鳞癌4例。术前诊断主要通过上消化道钡餐和纤维胃镜确诊，全部作CT 检查了解肿瘤范围和局部浸润程度。术前均未接受放疗和化疗。心功能、肺功能、血色素、血清白蛋白等均在正常范围。主动脉弓以下水平54例，平弓或以上水平病变30例。均选择左侧第6肋间开胸，打开膈肌游离胃周，弓下水平病变吻合在胸腔内或在左胸膜顶水平完成。弓上水平病变颈部再作切口，于颈部手工吻合。手术过程中清扫淋巴结等过程常规进行。
1.2 手术方法 常规游离食管及清扫淋巴结，切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2～3支，保留其余的胃右动脉分支，保留胃网膜右动脉及静脉，在其外侧切断大网膜，视拟做管状胃长度，一般取胃小弯胃角处为起点即可保证长度，以切割缝合器（GIA）自该处取垂直切开小弯侧胃体约4～6 cm，顺小弯侧依次仍以GIA向近端切割，切除部分胃小弯组织，一并切除贲门，注意保留胃底部，以便保证管状胃的有效长度，之后切缘常规浆肌层包埋。制成一管径约5 cm、长度约28～42 cm的管状胃。颈部吻合术中沿胸锁乳突肌内侧缘切开皮肤，在气管后游离颈端食管，将做成的管状胃通过食管床牵至颈部，切断颈部食管，胃重新造口，行食管胃侧-侧吻合术。胸内吻合术中将胸内游离食管近侧断端与做成的管状胃行食管胃端-侧吻合术。胸内吻合均采用吻合器，颈部吻合则采用手工吻合。术毕前将十二指肠营养管放入十二指肠腔内，胃管放入胃腔内。
2 结果
本组84例患者中，术后发生颈部吻合口瘘2例，胸胃瘘1例，吻合口狭窄2例，无胸胃综合征、返流性食管炎发生。2例颈部瘘经拆开颈部伤口充分引流、换药及肠内营养支持治疗后治愈，1例胸胃瘘经胸腔充分引流、肠内营养支持治疗后治愈，2例吻合口狭窄经胃镜下扩张后改善，其余病例均恢复良好。
3 讨论
食管癌术后吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，瘘一旦发生，不但明显增加了患者痛苦及住院时间，而且胸内吻合口瘘更因长期消耗及感染，死亡率极高［1］，所以减少食管癌术后吻合口瘘的发生显得尤为重要。笔者通过对本组病例的观察认为，管状胃能延长残胃5～8 cm，这有助于减小吻合口的张力而利于吻合口愈合，且可减少因小胃或吻合部位较高而需改用其他组织重建上消化道，避免增加手术的难度和风险。影响吻合口愈合除吻合口张力外，另一重要因素就是血液循环情况［2］。管状胃术后吻合口血流量比传统方法增加的原因，笔者分析认为有以下几个方面：（1）管状胃在胃血供不变的情况下，切除了小弯侧和贲门部胃组织，使原来供应这一区域的血液进行重新分配，使大弯侧胃组织血流明显增加，保障了吻合口的顺利愈合，有利于预防吻合口瘘和吻合口狭窄；（2）由于管状胃有足够的长度，吻合口不在胃的最高点；而传统方法由于胃长度有限，吻合口不得不选择在最高点，根据胃的血流分布情况，吻合口越低胃组织血流量越大［3］，血供就越丰富。食管癌术后胸胃瘘和吻合口瘘除与术中胃壁损伤、吻合技术等有关外，胃壁的血供情况是另一个重要因素。因为胸胃的无张力状态，使胃壁及胃的血管张力比传统方法下降，血管口径增加，单位时间内血流量增加，这更使胃壁的血供较传统好；（3）据文献［4］报道，多数的胸胃瘘发生在胃底和胃小弯侧，管状胃因切除了部分胃底和胃小弯，可有效预防胸胃瘘。另外管状胃内容积小，有效控制无张力性胃扩张，对吻合口起到间接减张的作用。
食管癌切除术对患者的生理结构干扰较大，主要是迷走神经切断使胸胃张力下降、排空减弱，导致返流性食管炎；还因胸腔胃压迫而使心肺功能减退，这些均影响患者术后生活质量；故要求外科医师采用尽量符合生理功能的术式，以提高患者的术后生活质量。本组病例中，采用制作管状胃的方式，主要有以下优点:（1）切除部分胃小弯组织，胃酸分泌减少，管状胃由于容积减小，故胃液潴留较少；（2）有更长的替代长度，保证了足够的切缘；（3）保证了更好的血运；（4）管状胃呈上窄下宽，形态上更接近原食管与胃，易置于食管床，其扩张程度较小，对纵隔及肺脏压迫较轻，上述因素均可减轻胸胃食管返流并减轻胸胃压迫；（5）管状胃代食管相比传统胃代食管对食管癌患者术后呼吸功能影响较小［5］。管状胃容积小，有利于术后肺叶扩张，改善肺功能，膨胀良好的肺叶可促进胸腔内积液从引流管排出体外，从而减少胸内黏连、包裹性积液及继发性胸腔感染等并发症的发生率。
以直线切割缝合器制作管形胃安全、实用，术后并发症较之全胃代食管对生理功能影响较小，是一种合理有效的术式。
参 考 文 献
［1］ 周汝元，王洪跃，葛圣林，等.1000例食管贲门癌手术分析.安徽医学，1991，12（3）：10-11.
［2］ Murakami M, Sugiyama A, Ikegami T, et al. Revascularization using the short gastric vessels of the gastric tube after subtotal esophagectomy for intrathoracic esophageal carcinoma. J Am Coll Surg,2000,190（1）:71-77.
［3］ Ikeda Y, Niimi M, Kam S, et al. Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowmetry. J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122（6）:1101-1106.
［4］ 杨为贵，黄杰，蔡艳丽，等.食管胃吻合后胸胃瘘的外科治疗.中国现代医学杂志，2006，16（19）:2934-2937.
［5］ 黄建豪，付俊慧，王卫光，等.管状胃代替食管对食管癌术后肺功能的影响.临床和实验医学杂志，2008，10（7）：29-30.
（收稿日期：2011-03-30）
（本文编辑：陈丹云）