论文部分内容阅读
【摘要】目的：探讨陈旧性肩关节前脱位采用Bristow-Latarjet手术治疗。方法：回顾性研究10例陈旧性肩关节前脱位行手术治疗的情况，术后患侧肩关节功能的改善程度。结果：本组获随访4-12个月，术后患侧肩关节活动度恢复良好，未出现再次脱位。结论：Bristow-Latarjet手术是治疗陈旧性肩关节脱位的有效的手术方法，患者进行手术治疗能够改善肩关节功能。
【关键词】陈旧性肩关节前脱位;Bristow-Latarjet手术
【中图分类号】R274.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）05―0065―02
肩关节前脱位临床上常见，随着医疗条件的提高和健康意识的增加，陈旧性肩关节脱位较少见。出现陈旧性脱位患者健康意识较差。在慢性前脱位时，肱骨头后外侧撞击关节盂前缘并发生压缩性骨折，由于患者反复努力要恢复盂肱关节的正常活动，因此这种损伤比常见的习惯性脱位引起的Hill-Sachs损伤更严重。关节盂相应边缘也会有压缩性骨折，或者有时会与肩胛骨一起形成假关节[1]。以往多采用切开复位及术后长时间固定制动肩关节报道较多，笔者于2013年9月—2014年6月，采用切开复位并行Bristow-Latarjet手术治疗陈旧性肩关节前脱位。疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般情况 10例均为男性;年龄45～60岁，平均50岁。7例为右侧，3例为左侧。受伤时间为5-12周，平均7周。常规术前检查，肩关节CT检查，均发现关节盂边缘存在压缩性骨折。
1.2 手术方法：采用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉或者全麻，患者取仰卧位，于患侧肩胛骨后方垫一小沙袋使肩胛骨外展旋前。肩部手术常规消毒铺无菌巾，上肢消毒包扎后屈肘置于体侧和胸前，以便术中需要时活动肩关节用。切口起自肩锁关节前缘，经喙突后沿三角肌和胸大肌间沟下行至腋前，长约10cm左右。切开皮肤及浅筋膜后，由三角肌胸大肌间隙处切开深筋膜，此处应特别注意保护头静脉，将胸大肌牵和头静脉向内下，将三角肌一起牵向外上。然后显露喙突及喙肱肌和肱二头肌短头联合肌腱，用止血钳沿胸小肌腱和联合腱间由喙突起向下分离3cm，于喙突胸小肌腱和联合腱点分界处环形切开骨膜，将骨膜向喙突基底方向剥离3-4mm，以便能切下附有联合腱全部止点长度足有1.5cm的喙突骨块。线锯切下喙突后，由截骨面中点向喙突尖端钻一直径为2.5mm的骨孔，以备螺钉固定用。将喙突骨块和联合腱向下牵开后即可显露肩胛下肌，外旋肩关节使肩胛下肌紧张，局部可见瘢痕组织术中需要仔细的解剖辨认肩胛下肌上下界限。在肩胛颈前侧，顺着肌纤维方向，沿肩胛下肌上下中线水平切开4cm，上下牵开切开的肩胛下肌，显露肩胛颈，外旋上肢显露关节囊前方，切开关节囊，显露盂肱关节，清理关节腔内瘢痕及肉芽组织，复位肩关节，并保持复位时体位，缝合关节囊，切开肩胛颈前侧骨膜，剥离该处骨膜约2×2cm2范围，于肩胛颈上下中线或稍下方距关节盂缘1cm处平行肩胛盂关节面由前向后钻一直径2.5mm的骨孔，深度应穿过肩胛颈后侧骨皮质，用咬骨钳在肩胛颈骨孔处制造粗糙面，范围与喙突截骨面大小相当。测量喙突和肩胛颈骨孔的深度，选择长度合适的松质骨加压螺钉（或空心螺钉），经肩胛下肌切口将喙肱肌和肱二头肌短头联合腱附着的喙突骨块固定于肩胛颈。水平切开的肩胛下肌可间断缝合肌筋膜数针。伤口缝合前应内外旋转肩关节，确认肩旋转活动不受限制。术中应特别注意不要损伤由胸小肌深面喙突下5-6cm处经过的肌皮神经;术中使用C臂透视检查加压螺钉位置及长度。
图1 陈旧性肩关节脱位手术前后X线片（a术前，b术后）
1.3 术后处理：术前半小时常规使用抗生素，术后使用一次抗生素预防手术切口感染，悬吊患侧肢体（3-4周）进行肩关节的摆动练习，6周内不主动与被动伸肘关节，六周后在不负重的情况下增加肩关节的活动范围。此后根据患者的随访情况进行功能锻炼。
2 结果
10例患者随访4-12月，平均17月，随访中没有出现肩关节再次脱位。根据患者预后肩关节活动范围、疼痛程度及局部肌力确定，根据Rowe[2]的疗效评价标准，8例良好，2例一般，从事一般日常生活肩关节均无明显疼痛感，肩关节外旋活动轻微的受限。10例患者均对治疗结果满意。术后患者活动较术前有明显的改善（见表一）。
3 讨论
近年随着人民生活水平的提高、健康意识的提高，陈旧性肩关节脱位的治疗少有报道。陈旧性肩关节脱位不同于新鲜脱位，肩关节脱位几周后，关节盂基地部将出现纤维化和关节囊挛缩，肩关节旋转套肌群也发生挛缩，纤维变性也可以包括其他其他结构，如腋动脉及腋神经，因此正常的解剖结关系常被严重扰乱。在慢性前脱位时，肱骨头后外侧撞击关节与前缘病发生压缩性骨折，由于患者反复努力要恢复盂肱关节的正常活动，因此这种损伤比常见的习惯性脱位引起的Hill-Sachs损伤更严重。关节盂相应边缘也会有压缩性骨折，或者有时会与肩胛骨一起形成假关节[1]。Neviaser描述了肩关节脱位后的“弓弦现象”，关节囊粘连于关节盂窝内造成难以复位[3]。肩关节陈旧性脱位手术复位易难，固定难。因存在上述的病理变化从而出现肩关节的前方不稳定。
对于陈旧性肩关节脱位存在前方不稳定的病理改变，故本手术中使用喙突转位致肩胛颈处，使用喙突行肩关节前方的骨性阻挡，当肩关节外展外旋时，肱二头肌短头，喙肱肌联合肌腱收缩形成动力性阻挡，[4]修复肩关节前方不稳定。Rockwood等[5]采用2枚粗克式针经皮，肱骨外科颈外侧，穿过肱骨头，进如肩胛盂内固定3周。此类方法虽然可减少肩关节再次脱位的发生，但是长时间固定肩关节，术后肩关节功能恢复不满意率较高。本文10例患者，术后并未绝对制动肩关节，采用Bristow-Latarjet手术治疗，并无再次脱位的发生，主要患者在外旋活动时受限。手术的主要的缺点：产生内旋的挛缩，不能矫正任何盂唇的病理状况，可能损伤肌皮神经，肩胛下肌相当短缩，因而降低内旋能力，外旋常受限[4]。Bristow-Latarjet手术是治疗陈旧性肩关节脱位的有效的手术方法，能改善患者的肩关节的活动度。
[1]STERRYCANALE.坎贝儿骨科手术学[M].第9版。山东;科学技术出版社，2003.2608-2612.
[2]RoweCR.Evaluationoftheshoulder.In：Theshoulder[M].Newyork：Churchinlllivingstone，1988.613-637.
[3]NeviaserAS，NeviaserRJ.Adhesivecapsulitisoftheshoulder[J].JAmAcadOrthopSurg，2011，19（9）：536-542.
[4]STERRYCANALE.坎贝儿骨科手术学[M].第9版。山东;科学技术出版社，2003.1344.
[5]RockwoodC.GreenDP.FmcmrePhiladelphia：J.BLippincott，1975，710-718.
【关键词】陈旧性肩关节前脱位;Bristow-Latarjet手术
【中图分类号】R274.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）05―0065―02
肩关节前脱位临床上常见，随着医疗条件的提高和健康意识的增加，陈旧性肩关节脱位较少见。出现陈旧性脱位患者健康意识较差。在慢性前脱位时，肱骨头后外侧撞击关节盂前缘并发生压缩性骨折，由于患者反复努力要恢复盂肱关节的正常活动，因此这种损伤比常见的习惯性脱位引起的Hill-Sachs损伤更严重。关节盂相应边缘也会有压缩性骨折，或者有时会与肩胛骨一起形成假关节[1]。以往多采用切开复位及术后长时间固定制动肩关节报道较多，笔者于2013年9月—2014年6月，采用切开复位并行Bristow-Latarjet手术治疗陈旧性肩关节前脱位。疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般情况 10例均为男性;年龄45～60岁，平均50岁。7例为右侧，3例为左侧。受伤时间为5-12周，平均7周。常规术前检查，肩关节CT检查，均发现关节盂边缘存在压缩性骨折。
1.2 手术方法：采用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉或者全麻，患者取仰卧位，于患侧肩胛骨后方垫一小沙袋使肩胛骨外展旋前。肩部手术常规消毒铺无菌巾，上肢消毒包扎后屈肘置于体侧和胸前，以便术中需要时活动肩关节用。切口起自肩锁关节前缘，经喙突后沿三角肌和胸大肌间沟下行至腋前，长约10cm左右。切开皮肤及浅筋膜后，由三角肌胸大肌间隙处切开深筋膜，此处应特别注意保护头静脉，将胸大肌牵和头静脉向内下，将三角肌一起牵向外上。然后显露喙突及喙肱肌和肱二头肌短头联合肌腱，用止血钳沿胸小肌腱和联合腱间由喙突起向下分离3cm，于喙突胸小肌腱和联合腱点分界处环形切开骨膜，将骨膜向喙突基底方向剥离3-4mm，以便能切下附有联合腱全部止点长度足有1.5cm的喙突骨块。线锯切下喙突后，由截骨面中点向喙突尖端钻一直径为2.5mm的骨孔，以备螺钉固定用。将喙突骨块和联合腱向下牵开后即可显露肩胛下肌，外旋肩关节使肩胛下肌紧张，局部可见瘢痕组织术中需要仔细的解剖辨认肩胛下肌上下界限。在肩胛颈前侧，顺着肌纤维方向，沿肩胛下肌上下中线水平切开4cm，上下牵开切开的肩胛下肌，显露肩胛颈，外旋上肢显露关节囊前方，切开关节囊，显露盂肱关节，清理关节腔内瘢痕及肉芽组织，复位肩关节，并保持复位时体位，缝合关节囊，切开肩胛颈前侧骨膜，剥离该处骨膜约2×2cm2范围，于肩胛颈上下中线或稍下方距关节盂缘1cm处平行肩胛盂关节面由前向后钻一直径2.5mm的骨孔，深度应穿过肩胛颈后侧骨皮质，用咬骨钳在肩胛颈骨孔处制造粗糙面，范围与喙突截骨面大小相当。测量喙突和肩胛颈骨孔的深度，选择长度合适的松质骨加压螺钉（或空心螺钉），经肩胛下肌切口将喙肱肌和肱二头肌短头联合腱附着的喙突骨块固定于肩胛颈。水平切开的肩胛下肌可间断缝合肌筋膜数针。伤口缝合前应内外旋转肩关节，确认肩旋转活动不受限制。术中应特别注意不要损伤由胸小肌深面喙突下5-6cm处经过的肌皮神经;术中使用C臂透视检查加压螺钉位置及长度。
图1 陈旧性肩关节脱位手术前后X线片（a术前，b术后）
1.3 术后处理：术前半小时常规使用抗生素，术后使用一次抗生素预防手术切口感染，悬吊患侧肢体（3-4周）进行肩关节的摆动练习，6周内不主动与被动伸肘关节，六周后在不负重的情况下增加肩关节的活动范围。此后根据患者的随访情况进行功能锻炼。
2 结果
10例患者随访4-12月，平均17月，随访中没有出现肩关节再次脱位。根据患者预后肩关节活动范围、疼痛程度及局部肌力确定，根据Rowe[2]的疗效评价标准，8例良好，2例一般，从事一般日常生活肩关节均无明显疼痛感，肩关节外旋活动轻微的受限。10例患者均对治疗结果满意。术后患者活动较术前有明显的改善（见表一）。
3 讨论
近年随着人民生活水平的提高、健康意识的提高，陈旧性肩关节脱位的治疗少有报道。陈旧性肩关节脱位不同于新鲜脱位，肩关节脱位几周后，关节盂基地部将出现纤维化和关节囊挛缩，肩关节旋转套肌群也发生挛缩，纤维变性也可以包括其他其他结构，如腋动脉及腋神经，因此正常的解剖结关系常被严重扰乱。在慢性前脱位时，肱骨头后外侧撞击关节与前缘病发生压缩性骨折，由于患者反复努力要恢复盂肱关节的正常活动，因此这种损伤比常见的习惯性脱位引起的Hill-Sachs损伤更严重。关节盂相应边缘也会有压缩性骨折，或者有时会与肩胛骨一起形成假关节[1]。Neviaser描述了肩关节脱位后的“弓弦现象”，关节囊粘连于关节盂窝内造成难以复位[3]。肩关节陈旧性脱位手术复位易难，固定难。因存在上述的病理变化从而出现肩关节的前方不稳定。
对于陈旧性肩关节脱位存在前方不稳定的病理改变，故本手术中使用喙突转位致肩胛颈处，使用喙突行肩关节前方的骨性阻挡，当肩关节外展外旋时，肱二头肌短头，喙肱肌联合肌腱收缩形成动力性阻挡，[4]修复肩关节前方不稳定。Rockwood等[5]采用2枚粗克式针经皮，肱骨外科颈外侧，穿过肱骨头，进如肩胛盂内固定3周。此类方法虽然可减少肩关节再次脱位的发生，但是长时间固定肩关节，术后肩关节功能恢复不满意率较高。本文10例患者，术后并未绝对制动肩关节，采用Bristow-Latarjet手术治疗，并无再次脱位的发生，主要患者在外旋活动时受限。手术的主要的缺点：产生内旋的挛缩，不能矫正任何盂唇的病理状况，可能损伤肌皮神经，肩胛下肌相当短缩，因而降低内旋能力，外旋常受限[4]。Bristow-Latarjet手术是治疗陈旧性肩关节脱位的有效的手术方法，能改善患者的肩关节的活动度。
[1]STERRYCANALE.坎贝儿骨科手术学[M].第9版。山东;科学技术出版社，2003.2608-2612.
[2]RoweCR.Evaluationoftheshoulder.In：Theshoulder[M].Newyork：Churchinlllivingstone，1988.613-637.
[3]NeviaserAS，NeviaserRJ.Adhesivecapsulitisoftheshoulder[J].JAmAcadOrthopSurg，2011，19（9）：536-542.
[4]STERRYCANALE.坎贝儿骨科手术学[M].第9版。山东;科学技术出版社，2003.1344.
[5]RockwoodC.GreenDP.FmcmrePhiladelphia：J.BLippincott，1975，710-718.