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摘 要：临床病理讨论是在对尸体进行解剖的基础上明确疾病诊断，探讨死亡原因；结合现代教学新模式—翻转课堂的形式充分展开课堂内外讨论，提出问题并课堂上分析解决问题，可更好培养临床医学生的综合能力，提高学习兴趣，是法医病理教学的一大亮点，值得借鉴。
关键词：临床病理讨论；翻转课堂；法医病理
臨床病理讨论会（Clinical pathological conference，CPC）始创于20世纪初的美国哈佛大学医学院，其形式为由临床医师和病理医师共同参加，对疑难病或有学术价值的尸检病例的临床表现及其病理检查结果进行综合分析、讨论，可以帮助医学生理论联系实际，病理联系临床，巩固加深对病理学知识的理解，培养学生独立思考和分析判断的能力。研究发现传统的教学模式已不适应时代发展的需要，改革法医病理教学内容和授课方法才能拓宽学生知识面，使其成为兼备理论基础与实践能力的高素质复合型人才[1]。因此在教学内容的安排中我们紧密结合临床医学专业特点，对与临床医学工作联系紧密的法医病理学内容进行重点讲述，改革教学模式，以激发学生思维积极性，增强学生学习兴趣。
一、教学对象与方法
（一）研究对象
随机抽取我校2011级临床医学专业四个小班学生，分为对照班和实验班两个大班。对照班78人，实验班80人，两大班学生在年龄、性别、前期病理学成绩及综合测评成绩等方面均无明显差异，具有可比性。
（二）教学方法
根据湖北民族学院法医病理教学大纲安排，两组学生教材、授课计划、学时数及任课教师均相同。
1.对照班：采用传统教学法，即多媒体教学，学生听课、复习、考试，最终教师评价。
2.实验班：采用新型的翻转课堂（Flipping Classroom）教学模式，过程：首先，教师根据教材内容选择临床中典型尸体解剖案例的临床资料。录制微视频，一般10分钟左右；其次将微视频上传至事先建立的QQ或微信群，并设置思考问题，学生可边看视频边思考，然后分组讨论。本次教学中选择了冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死、产后羊水栓塞死亡、外伤诱发脑动脉瘤破裂死亡、感染性心内膜炎并发肺动脉栓塞及败血症死亡共四个案例进行临床病理讨论。最后课堂教学中主要对相关病例问题进行讨论及提问；教师结合教材相关章节内容进行解析。
（三）评价指标
一是病理学、法医病理及临床内科学考试成绩评价，评定标准：≥85分为优秀，70-84分为良好；60-69分为合格，<60分为不合格；二是制定教学效果评价表作为问卷调查，内容包括：激发学习兴趣、对临床课程学习的帮助、临床思维能力、综合分析问题能力、自学能力、是否喜欢翻转课堂教学模式六方面。
（四）统计学分析
应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、教学效果评估
（一）两组学生病理学成绩情况
抽取两组学生大二学年病理学课程成绩分析，发现两组学生的病理学成绩优良率无明显差别（χ2=0.08，P>0.05）。
（二）两组学生法医病理成绩情况
学生在案例教学讨论课的表现记入平时成绩：在法医病理期末考核中，注重综合能力的考核，其中案例式考题占卷面总分的60%，基础理论知识占40%。结果显示两班学生总成绩优良率相比具有明显统计学差异（χ2=7.37，P<0.01）。
（三）两班学生内科学成绩情况
结果显示实验班内科学成绩的优良率明显高于对照班，差异有统计学意义（χ2=5.60，P<0.05）。
（四）问卷调查
共发放问卷158份，收回问卷158份，有效回收率100%。调查结果显示：与对照班学生相比，实验班学生认为翻转课堂教学模式可以激发学习兴趣，提高了临床思维能力，及大学生自学能力和综合分析问题能力。
三、讨论
在当今这个“微时代”环境下，短时间内让学生掌握几节课的教学重点，这要求老师掌握更多专业信息及视频制作技术[2]，我们采用微视频模式及微信平台进行翻转课堂教学，学生易接受。在两组学生的病理学基础及综合测评成绩无差别的基础上进行法医病理教学改革，可排除病理学基础对后期教学的影响。有调查[3]显示，85.0%的临床医学专业学生认为有必要学习法医学，大部分学生有兴趣学习或选修这门课，但仅9.1%的学生认为通过学习可能对以后的工作有帮助，显示学生并未充分认识到作为临床医学专业学生学习法医学的重要性和实用性，这可能是大部分医学院校临床专业学生学习法医学的现况。因此改革教学方法是教学重点，我们在实验班采取临床病理讨论和翻转课堂教学模式综合应用，探讨其教学效果。融入尸体解剖讨论后，有效地弥补了传统教学的不足，师生交流互动增多，课堂效果明显好转；教学后期教师要求学生自己在网上搜索自己感兴趣的临床疑难病例，设计讨论问题，制作PPT，进行教与学的角色互换，让学生在课堂中给全班同学讲解，老师组织教学，最后全班讨论，这让大多数学生表现出了更浓厚的学习兴趣，也切实激发相关学生的学习兴趣和提高其综合分析问题的能力，但毕竟参与学生有限，其余学生还是得不到真正锻炼。在期末考试的案例分析题中，与对照班学生相比，实验班学生成绩的优良率明显提高，大多数学生分析解决问题的思路清楚，叙述完整。这与报道[4]案例教学结合模拟法庭教学法效果一致，都是切实可行的崭新教学方法。内科学是临床医学的骨干课程，涉及的疾病众多，发病机制复杂，需要记忆内容多，易混淆，致使学生学习兴趣不高，教学效果差[5]，我们结合临床病理讨论教学提高了学生内科学成绩，证明这种教学模式可以提高学生临床思维及分析解决问题的能力，可能为以后临床工作打下坚实基础。
选取法医病理内容进行教学，不可能面面俱到，通过合理安排教学内容，培养学生学习兴趣，同时加强与临床医学的联系，重点讲述与临床疾病密切相关的内容，如医疗事故的处理、猝死等。其中，肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）易发生猝死，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征。早期临床症状不典型，以致诊断不够明确，容易造成漏诊与误诊[6]，而且死亡过程短，往往来不及抢救，由此容易引起医疗纠纷。讨论时可涉及到法医学中机械性损伤、窒息、猝死、尸体现象、医疗纠纷等章节内容，范围广泛，联系实际，学生兴趣明显提高。而且当今社会医患关系错综复杂，医疗纠纷逐年增多，临床专业学生学习和掌握有关医疗事故鉴定等内容显得非常有必要，通过学习不仅能提高自身诊治水平，而且可以合理规避医疗风险。我们利用在民大医院进行尸体解剖录制相关视频并提出问题，还组织了部分学生参与尸体解剖，通过全面系统解剖，学生可以更直观的观察人体解剖结构特点以及某些病理改变，这与系统解剖学和局部解剖学操作课相比，病理尸体解剖标本新鲜，病变特点与临床实际病患特点更接近，有助于培养学生操作能力。课堂总结中注重对学生感兴趣的知识点进行扩充延伸，尽可能将相关基础医学如生理学、病理学，及临床学科内容柔和进来，真正做到医学知识的贯通融合。
为了让更多学生参与到课堂讨论中来，我们教学中将学生分成小组，大约每组10人，组内讨论激发大家兴趣；课前大家在兴趣讨论微信群中已充分发表自己见解，课堂中可以对学生的问题进行解答分析。调查发现大部分同学认为这种教学模式可以提高学习兴趣和临床思维能力。不足之处在于学生人数众多，在课堂讨论过程中，还不能保证每位学生均可以参与到实际问题讨论中，往往每班只有一些较活跃的同学可以参与进来，而少数学生参与度差，达不到教学效果；在教学实践中，我们发现翻转课堂教学模式对教师的要求也很高，学生的提问往往不仅局限于本专业内容，感兴趣的也可能是临床疾病的诊治手段及方法，因此教师们也收获颇丰。
总之，在法医病理教学中融合临床病理讨论及翻转课堂教学取得了很好的效果，得到广大学生认可，并且提升了教师教学水平，是一种实用的教学模式。
参考文献：
[1]王玉瑾，贠克明，安健康等.法医学专业学生实践能力培养体系的建设[J].基础医学教育，2011，13（12）：1080-1081.
[2]吴晨曦，郭鹏军.翻转课堂教学模式对临床教师能力的要求[J]，卫生职业教育，2015，33（12）：72-73.
[3]陈锐，赖小平，唐剑频等.非法医学专业学生对法医学课程的认知调查[J].广东医学院学报，2012，30（1）：111-112.
[4]李冯锐，杨占军.案例教学结合模拟法庭在法医学教学中的应用[J].包头医学院学报，2014，30（1）：119-120.
[5]钱红，刘理静.情景教学法在内科学教学中的应用与评价[J]，现代医药卫生，2013，30（8）：1258-1259.
[6]Nathan SS，Simmons KA，Lin PP，et al.Pioximal deep vein thrombosis after hipreplacement for oncologic indications[J].J Bone Surg An，2006，88（5）：1066-1070.
（作者单位：王凤杰，陈显兵，向希/湖北民族学院医学院；王凤杰，向希/湖北民族学院科技学院；刘锦红，刘昕/湖北民族学院民大医院）
关键词：临床病理讨论；翻转课堂；法医病理
臨床病理讨论会（Clinical pathological conference，CPC）始创于20世纪初的美国哈佛大学医学院，其形式为由临床医师和病理医师共同参加，对疑难病或有学术价值的尸检病例的临床表现及其病理检查结果进行综合分析、讨论，可以帮助医学生理论联系实际，病理联系临床，巩固加深对病理学知识的理解，培养学生独立思考和分析判断的能力。研究发现传统的教学模式已不适应时代发展的需要，改革法医病理教学内容和授课方法才能拓宽学生知识面，使其成为兼备理论基础与实践能力的高素质复合型人才[1]。因此在教学内容的安排中我们紧密结合临床医学专业特点，对与临床医学工作联系紧密的法医病理学内容进行重点讲述，改革教学模式，以激发学生思维积极性，增强学生学习兴趣。
一、教学对象与方法
（一）研究对象
随机抽取我校2011级临床医学专业四个小班学生，分为对照班和实验班两个大班。对照班78人，实验班80人，两大班学生在年龄、性别、前期病理学成绩及综合测评成绩等方面均无明显差异，具有可比性。
（二）教学方法
根据湖北民族学院法医病理教学大纲安排，两组学生教材、授课计划、学时数及任课教师均相同。
1.对照班：采用传统教学法，即多媒体教学，学生听课、复习、考试，最终教师评价。
2.实验班：采用新型的翻转课堂（Flipping Classroom）教学模式，过程：首先，教师根据教材内容选择临床中典型尸体解剖案例的临床资料。录制微视频，一般10分钟左右；其次将微视频上传至事先建立的QQ或微信群，并设置思考问题，学生可边看视频边思考，然后分组讨论。本次教学中选择了冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死、产后羊水栓塞死亡、外伤诱发脑动脉瘤破裂死亡、感染性心内膜炎并发肺动脉栓塞及败血症死亡共四个案例进行临床病理讨论。最后课堂教学中主要对相关病例问题进行讨论及提问；教师结合教材相关章节内容进行解析。
（三）评价指标
一是病理学、法医病理及临床内科学考试成绩评价，评定标准：≥85分为优秀，70-84分为良好；60-69分为合格，<60分为不合格；二是制定教学效果评价表作为问卷调查，内容包括：激发学习兴趣、对临床课程学习的帮助、临床思维能力、综合分析问题能力、自学能力、是否喜欢翻转课堂教学模式六方面。
（四）统计学分析
应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、教学效果评估
（一）两组学生病理学成绩情况
抽取两组学生大二学年病理学课程成绩分析，发现两组学生的病理学成绩优良率无明显差别（χ2=0.08，P>0.05）。
（二）两组学生法医病理成绩情况
学生在案例教学讨论课的表现记入平时成绩：在法医病理期末考核中，注重综合能力的考核，其中案例式考题占卷面总分的60%，基础理论知识占40%。结果显示两班学生总成绩优良率相比具有明显统计学差异（χ2=7.37，P<0.01）。
（三）两班学生内科学成绩情况
结果显示实验班内科学成绩的优良率明显高于对照班，差异有统计学意义（χ2=5.60，P<0.05）。
（四）问卷调查
共发放问卷158份，收回问卷158份，有效回收率100%。调查结果显示：与对照班学生相比，实验班学生认为翻转课堂教学模式可以激发学习兴趣，提高了临床思维能力，及大学生自学能力和综合分析问题能力。
三、讨论
在当今这个“微时代”环境下，短时间内让学生掌握几节课的教学重点，这要求老师掌握更多专业信息及视频制作技术[2]，我们采用微视频模式及微信平台进行翻转课堂教学，学生易接受。在两组学生的病理学基础及综合测评成绩无差别的基础上进行法医病理教学改革，可排除病理学基础对后期教学的影响。有调查[3]显示，85.0%的临床医学专业学生认为有必要学习法医学，大部分学生有兴趣学习或选修这门课，但仅9.1%的学生认为通过学习可能对以后的工作有帮助，显示学生并未充分认识到作为临床医学专业学生学习法医学的重要性和实用性，这可能是大部分医学院校临床专业学生学习法医学的现况。因此改革教学方法是教学重点，我们在实验班采取临床病理讨论和翻转课堂教学模式综合应用，探讨其教学效果。融入尸体解剖讨论后，有效地弥补了传统教学的不足，师生交流互动增多，课堂效果明显好转；教学后期教师要求学生自己在网上搜索自己感兴趣的临床疑难病例，设计讨论问题，制作PPT，进行教与学的角色互换，让学生在课堂中给全班同学讲解，老师组织教学，最后全班讨论，这让大多数学生表现出了更浓厚的学习兴趣，也切实激发相关学生的学习兴趣和提高其综合分析问题的能力，但毕竟参与学生有限，其余学生还是得不到真正锻炼。在期末考试的案例分析题中，与对照班学生相比，实验班学生成绩的优良率明显提高，大多数学生分析解决问题的思路清楚，叙述完整。这与报道[4]案例教学结合模拟法庭教学法效果一致，都是切实可行的崭新教学方法。内科学是临床医学的骨干课程，涉及的疾病众多，发病机制复杂，需要记忆内容多，易混淆，致使学生学习兴趣不高，教学效果差[5]，我们结合临床病理讨论教学提高了学生内科学成绩，证明这种教学模式可以提高学生临床思维及分析解决问题的能力，可能为以后临床工作打下坚实基础。
选取法医病理内容进行教学，不可能面面俱到，通过合理安排教学内容，培养学生学习兴趣，同时加强与临床医学的联系，重点讲述与临床疾病密切相关的内容，如医疗事故的处理、猝死等。其中，肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）易发生猝死，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征。早期临床症状不典型，以致诊断不够明确，容易造成漏诊与误诊[6]，而且死亡过程短，往往来不及抢救，由此容易引起医疗纠纷。讨论时可涉及到法医学中机械性损伤、窒息、猝死、尸体现象、医疗纠纷等章节内容，范围广泛，联系实际，学生兴趣明显提高。而且当今社会医患关系错综复杂，医疗纠纷逐年增多，临床专业学生学习和掌握有关医疗事故鉴定等内容显得非常有必要，通过学习不仅能提高自身诊治水平，而且可以合理规避医疗风险。我们利用在民大医院进行尸体解剖录制相关视频并提出问题，还组织了部分学生参与尸体解剖，通过全面系统解剖，学生可以更直观的观察人体解剖结构特点以及某些病理改变，这与系统解剖学和局部解剖学操作课相比，病理尸体解剖标本新鲜，病变特点与临床实际病患特点更接近，有助于培养学生操作能力。课堂总结中注重对学生感兴趣的知识点进行扩充延伸，尽可能将相关基础医学如生理学、病理学，及临床学科内容柔和进来，真正做到医学知识的贯通融合。
为了让更多学生参与到课堂讨论中来，我们教学中将学生分成小组，大约每组10人，组内讨论激发大家兴趣；课前大家在兴趣讨论微信群中已充分发表自己见解，课堂中可以对学生的问题进行解答分析。调查发现大部分同学认为这种教学模式可以提高学习兴趣和临床思维能力。不足之处在于学生人数众多，在课堂讨论过程中，还不能保证每位学生均可以参与到实际问题讨论中，往往每班只有一些较活跃的同学可以参与进来，而少数学生参与度差，达不到教学效果；在教学实践中，我们发现翻转课堂教学模式对教师的要求也很高，学生的提问往往不仅局限于本专业内容，感兴趣的也可能是临床疾病的诊治手段及方法，因此教师们也收获颇丰。
总之，在法医病理教学中融合临床病理讨论及翻转课堂教学取得了很好的效果，得到广大学生认可，并且提升了教师教学水平，是一种实用的教学模式。
参考文献：
[1]王玉瑾，贠克明，安健康等.法医学专业学生实践能力培养体系的建设[J].基础医学教育，2011，13（12）：1080-1081.
[2]吴晨曦，郭鹏军.翻转课堂教学模式对临床教师能力的要求[J]，卫生职业教育，2015，33（12）：72-73.
[3]陈锐，赖小平，唐剑频等.非法医学专业学生对法医学课程的认知调查[J].广东医学院学报，2012，30（1）：111-112.
[4]李冯锐，杨占军.案例教学结合模拟法庭在法医学教学中的应用[J].包头医学院学报，2014，30（1）：119-120.
[5]钱红，刘理静.情景教学法在内科学教学中的应用与评价[J]，现代医药卫生，2013，30（8）：1258-1259.
[6]Nathan SS，Simmons KA，Lin PP，et al.Pioximal deep vein thrombosis after hipreplacement for oncologic indications[J].J Bone Surg An，2006，88（5）：1066-1070.
（作者单位：王凤杰，陈显兵，向希/湖北民族学院医学院；王凤杰，向希/湖北民族学院科技学院；刘锦红，刘昕/湖北民族学院民大医院）