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【摘 要】综述妇科腹腔镜手术在临床应用、护理及并发症的防范和护理进展。
【关键词】腹腔镜检查；妇科；护理
【中图分类号】R473.7l 【文献标识码】C 【文章编号】1004-7484（2013）06-0096-02
随着我国医学事业的快速发展，妇科腹腔镜术使用的途径越来越先进和广泛，诊疗手段也越来越到位和准确。妇产科腹腔镜手术是随着医学事业地不断发展过程中而发展起来的一项医学技术，同时它也是现代妇产科手术发展的主要方向，正在逐步取代传统的妇产科诊疗模式。腹腔镜手术，又可以将其称之为“微创手术”。其主要的特点是手术创伤小、出血少，疼痛轻，术后并发症少，治疗效果好，以最大程度减少手术对机体的影响，手术之后恢复较快以及瘢痕不明显等方面，因此成为各大医院妇产科首选的一种手术方式。现就腹腔镜手术的护理进展综述如下。
1 腹腔镜在妇科的临床应用
妇科腹腔镜已经从20世纪60、70年代，诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术，逐步广泛应用于输卵管切除术，卵巢囊肿分离术等妇科良性疾病。1989年Reich首次报告腹腔镜子宫切除术，目前已经成为子宫切除术的一种新的手术方式，同年Querleu报告腹腔镜下淋巴切除术，从此开辟了腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的手术新途径，其应用范围受到人们越来越多的关注。对早期子宫内膜癌。腹腔镜与开腹手术的效果基本相同。早期宫颈癌的腹腔镜根治术，目前仍在研究试验阶段。腹腔镜检查及术中活检已经广泛用于对卵巢癌的诊断及临床分期中，但对卵巢癌的腹腔镜手术目前有很多争议。腹腔镜手术还可用于盆腔重建，如盆腔缺损修补、阴道侧壁缺损修补等。
2 腹腔镜手术并发症
据有关文献报道，妇产科腹腔镜术后所发生的并发症一般与适应症的选择以及手术难度大等方面存在着一定的联系。对于并发症的发病率，国外报道为1.88%，国内孙静[1]等的报道该值为1.6%。常见的并发症有与穿刺及气腹有关的并发症、手术相关并发症、手术体位并发症等。这些并发症不同程度地影响了手术质量和患者预后。
3 腹腔镜手术围术期护理进展
3.1心理护理
由于大多数病人对腹腔镜手术不了解，个别病人对该手术还持有怀疑态度，故病人入院后实行床位负责制。责任护士通过与病人交流，了解病人的一般情况、心理状况、及时帮助病人解除忧虑和恐惧心理，使之处于良好的心理状态。给予病人最恰当的心理支持，排除病人的顾虑。给予病人生活护理指导，注意保暖，避免感冒，保证睡眠，保证充足的休息。
3.2术前护理
3.2.1脐部皮肤准备
由于腹腔镜手术要在脐周做一小切口以插入腹腔镜。脐孔凹陷于体表，皮肤娇嫩，不易清洗，易导致细菌的滋生，所以脐孔的清洁尤为重要。目前主要是于术前1日进行皮肤准备。范围：剑突下至大腿内侧上1/3处，两侧腋中线。病人脐部直接用石蜡油、碘伏擦拭进行清洁消毒，以保证脐部皮肤无红肿、破溃等不良反应。
3.2.2肠道准备方法的改良
妇科腹腔镜手术均采用全身麻醉，对胃肠道准备要求严格。因此，腹腔镜手术前1d，应做好肠道的清洁准备，以往患者术前1 d中午口服20%甘露醇和大量温开水，晚上清洁灌肠1 次， 但此类方法由于肠道准备时间较长，灌肠时患者常有腹胀及肛门坠胀感， 使患者心理紧张。目前采用术前日18： 00口服硫酸镁50 g ， 饮水1 000～ 1 500 ml， 在30 min 内饮完。结果肠道清洁效果显著，减轻患者不良反应，值得临床推广使用。
3.2.3阴道准备
除异位妊娠手术外，术前3d开始进行阴道冲洗准备，根据白带常规检查结果选择阴道用药，术晨再行阴道冲洗1次。
3.3腹腔镜手术后体位的护理
全麻尚未完全清醒患者，去枕平卧6h，将头偏向一侧，保持呼吸道畅通。清醒后，嘱患者翻身活动，以促进胃肠功能恢复，避免静脉血栓形成，特别是切除子宫的手术，术中患者需膀胱截石位，术后更要加强双下肢的护理，鼓励患者早期下床活动，促进血液循环。
3.4术后护理
3.4.1生命体征的监测
腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成。若术中大量吸收二氧化碳易出现高碳酸血症、血流动力学的改变。术后回病房后，给予心电监护24h，低流量吸氧6h。检测体温、脉搏、呼吸、血压，在使用心电监护仪时，注意观察患者呼吸频率、节律、深度，每1 5分鐘巡视1次，并认真做好记录。
3.4.2腹部切口的护理
术后返回病房时应立即查看伤口情况，定时观察伤口有无渗血。如术后出现呕吐、咳嗽应用双手压住腹部或用腹带减轻腹压，减少切口张力，以免大网膜从切口膨出。
3.4.3尿管的护理
尿管保留24h，保持尿管通畅， 妥善固定，避免尿管扭曲、折叠、受压，翻身时避免过度牵拉，集尿袋不可高于床沿，观察尿量及颜色。保持会阴部清洁，每日给予会阴护理1次阴护理时注意保证病人的隐私，做好遮挡工作 。
3.4.4饮食护理
腹腔镜手术为微创手术，对胃肠功能影响小，在不损伤胃肠脏器的情况下，术后禁食水6h可让患者喝些温开水，12h后给予流质饮食，少量多餐，但忌牛奶、糖、豆浆等胀气食物。肛门排气后从流质饮食、半流质饮食过渡到普食。指导患者应进清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高营养饮食。促进机体康复。
3.4.5疼痛护理
腹腔镜手术后腹痛与气腹等多种因素有关。由于腹膜腔的急性扩张， 可引起腹膜小血管撕裂， 神经牵拉创伤， 从而出现腹膜炎症状。此外， 腹膜炎症状与术后腹腔内残留CO2气体量也有一定的关系[2]。上腹痛最常见，一般是人工气腹注气时7～12肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移位、伸展引起[3]。护理要点是术后对腹壁轻轻加压，将气体排出。肩痛时，病人可膝胸卧位，让气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。减轻症状，同时应用地塞米松，促进二氧化碳气体在体内的弥散，减轻疼痛。也可按医嘱使用镇痛剂缓解疼痛。 3.4.6引流管的护理
妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲受压、阻塞，严密观察引流夜的性质、量、颜色并做好记录。腹腔引流管24h内无明显渗血、渗液可以拔管。如果引流管内无引流液，应让患者在床上翻身或改变体位，适当松动引流管。如果引流液较多暗红色液体应严密观察生命体征。
3.4.7并发症的护理观察
3.4.7.1与穿刺及气腹有关的并发症
①肩背酸痛或不适：多因术后腹腔内残余CO2气体未完全排尽刺激膈肌所致，术后可能出现腹胀、肩背酸痛等不适，可持续数小时或数天，应向患者做好解释工作。如肩痛明显时，让患者取膝胸卧位，使气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。②皮下气肿：皮下气肿为气腹针穿刺时气体逸入皮下引起，压之有捻发音，无需特殊处理，3～5天可自行消失。
3.4.7.2手术相关并发症
①胃部不适：患者空腹时间较长，且受到气腹（冷气）的刺激，会出现不同程度的、恶心、呕吐症状，有胃部疾患的患者，必须重视胃的保护，尽量缩短空腹时间，注意术后胃部保暖及饮食的温度。②腹腔内出血：大多因血管结扎脱落、血栓脱落、热损伤而发生延迟性出血。故术后护士要严密注意腹部体征、腹围的大小、切口渗血及阴道出血情况，尤其是注意腹腔引流的量、颜色，若引流液呈鲜红色或短期内引流量较大、患者血压下降、心率加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀、肠鸣音消失、肛门坠胀感等症状应警惕内出血发生并及时处理。
3.4.7.3与手术体位有关的并发症
①神经损伤：手术中因患者体位安置不当压迫神经或肢体过度伸展均可使神经受损。取膀胱截石位者下肢受压迫时间过久则易导致腓神经损伤；上肢过度外展，肩托的压迫，可导致臂丛神经损伤，所以患者回病房后，要加强肢体的被动活动，每间隔 15-20min活动双下肢 1次，防止神经损伤。②血压降低及心动过速：手术时取头高脚低位，因重力作用使下肢静脉回流受阻，血液易淤积于身体的低垂部位，术中迅速变化体位时，其有效循环血容量降低可引起直立性低血压。因此，手术结束后体位恢复注意逐步进行，術毕下肢放回原位时要逐侧安排，不能同时进行，以免引起回心血量的改变而增加心功能意外的发生率。③下肢静脉血栓形成：胭窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一。特别是年老、体弱、下肢静脉血管瓣功能不好的患者更容易发生。应对那些手术难度大、手术时间长的患者在术中进行下肢按摩或被动性活动下肢，术后指导患者按摩双下肢， 鼓励和协助患者尽早下床； 术后常规检查血常规及凝血因子， 如发现高凝状态， 可给予抗凝药物治疗[4]。被动性活动、理疗可以有效预防下肢血栓形成。一旦形成血栓，应尽早给予扩张血管的药物。
4 小结
腹腔镜手术是近年来发展迅速的微创医疗技术，同时腹腔镜手术在妇科领域的地位日渐重要，腹腔镜将成为未来妇科手术的标准术式，有着广阔的发展前景。妇科护士应参加腹腔镜手术的培训学习、观看腹腔镜手术的全过程，掌握护理要点，使患者顺利度过手术期，保障腹腔镜手术的治疗。
参考文献：
[1] 孙静，金露青，林敏等，妇产科腹腔镜手术并发症分析及预防[J]，中国微创外科杂志，2007，7（5）：463-465.
[2] 柯玮琳，周霞平，罗 璐，妇科腹腔镜手术后疼痛60例分析[J]，山西医科大学学报，2010，41（1）：81-82.
[3] 师秀红，腹腔镜手术气腹过程的护理管理研究[J]，中国医药指南，2010，8（10）：151-152.
[4] 尤俊岭，妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成探讨[J]，中国误诊学杂志，2009，9（13）：3128-3129.
【关键词】腹腔镜检查；妇科；护理
【中图分类号】R473.7l 【文献标识码】C 【文章编号】1004-7484（2013）06-0096-02
随着我国医学事业的快速发展，妇科腹腔镜术使用的途径越来越先进和广泛，诊疗手段也越来越到位和准确。妇产科腹腔镜手术是随着医学事业地不断发展过程中而发展起来的一项医学技术，同时它也是现代妇产科手术发展的主要方向，正在逐步取代传统的妇产科诊疗模式。腹腔镜手术，又可以将其称之为“微创手术”。其主要的特点是手术创伤小、出血少，疼痛轻，术后并发症少，治疗效果好，以最大程度减少手术对机体的影响，手术之后恢复较快以及瘢痕不明显等方面，因此成为各大医院妇产科首选的一种手术方式。现就腹腔镜手术的护理进展综述如下。
1 腹腔镜在妇科的临床应用
妇科腹腔镜已经从20世纪60、70年代，诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术，逐步广泛应用于输卵管切除术，卵巢囊肿分离术等妇科良性疾病。1989年Reich首次报告腹腔镜子宫切除术，目前已经成为子宫切除术的一种新的手术方式，同年Querleu报告腹腔镜下淋巴切除术，从此开辟了腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的手术新途径，其应用范围受到人们越来越多的关注。对早期子宫内膜癌。腹腔镜与开腹手术的效果基本相同。早期宫颈癌的腹腔镜根治术，目前仍在研究试验阶段。腹腔镜检查及术中活检已经广泛用于对卵巢癌的诊断及临床分期中，但对卵巢癌的腹腔镜手术目前有很多争议。腹腔镜手术还可用于盆腔重建，如盆腔缺损修补、阴道侧壁缺损修补等。
2 腹腔镜手术并发症
据有关文献报道，妇产科腹腔镜术后所发生的并发症一般与适应症的选择以及手术难度大等方面存在着一定的联系。对于并发症的发病率，国外报道为1.88%，国内孙静[1]等的报道该值为1.6%。常见的并发症有与穿刺及气腹有关的并发症、手术相关并发症、手术体位并发症等。这些并发症不同程度地影响了手术质量和患者预后。
3 腹腔镜手术围术期护理进展
3.1心理护理
由于大多数病人对腹腔镜手术不了解，个别病人对该手术还持有怀疑态度，故病人入院后实行床位负责制。责任护士通过与病人交流，了解病人的一般情况、心理状况、及时帮助病人解除忧虑和恐惧心理，使之处于良好的心理状态。给予病人最恰当的心理支持，排除病人的顾虑。给予病人生活护理指导，注意保暖，避免感冒，保证睡眠，保证充足的休息。
3.2术前护理
3.2.1脐部皮肤准备
由于腹腔镜手术要在脐周做一小切口以插入腹腔镜。脐孔凹陷于体表，皮肤娇嫩，不易清洗，易导致细菌的滋生，所以脐孔的清洁尤为重要。目前主要是于术前1日进行皮肤准备。范围：剑突下至大腿内侧上1/3处，两侧腋中线。病人脐部直接用石蜡油、碘伏擦拭进行清洁消毒，以保证脐部皮肤无红肿、破溃等不良反应。
3.2.2肠道准备方法的改良
妇科腹腔镜手术均采用全身麻醉，对胃肠道准备要求严格。因此，腹腔镜手术前1d，应做好肠道的清洁准备，以往患者术前1 d中午口服20%甘露醇和大量温开水，晚上清洁灌肠1 次， 但此类方法由于肠道准备时间较长，灌肠时患者常有腹胀及肛门坠胀感， 使患者心理紧张。目前采用术前日18： 00口服硫酸镁50 g ， 饮水1 000～ 1 500 ml， 在30 min 内饮完。结果肠道清洁效果显著，减轻患者不良反应，值得临床推广使用。
3.2.3阴道准备
除异位妊娠手术外，术前3d开始进行阴道冲洗准备，根据白带常规检查结果选择阴道用药，术晨再行阴道冲洗1次。
3.3腹腔镜手术后体位的护理
全麻尚未完全清醒患者，去枕平卧6h，将头偏向一侧，保持呼吸道畅通。清醒后，嘱患者翻身活动，以促进胃肠功能恢复，避免静脉血栓形成，特别是切除子宫的手术，术中患者需膀胱截石位，术后更要加强双下肢的护理，鼓励患者早期下床活动，促进血液循环。
3.4术后护理
3.4.1生命体征的监测
腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成。若术中大量吸收二氧化碳易出现高碳酸血症、血流动力学的改变。术后回病房后，给予心电监护24h，低流量吸氧6h。检测体温、脉搏、呼吸、血压，在使用心电监护仪时，注意观察患者呼吸频率、节律、深度，每1 5分鐘巡视1次，并认真做好记录。
3.4.2腹部切口的护理
术后返回病房时应立即查看伤口情况，定时观察伤口有无渗血。如术后出现呕吐、咳嗽应用双手压住腹部或用腹带减轻腹压，减少切口张力，以免大网膜从切口膨出。
3.4.3尿管的护理
尿管保留24h，保持尿管通畅， 妥善固定，避免尿管扭曲、折叠、受压，翻身时避免过度牵拉，集尿袋不可高于床沿，观察尿量及颜色。保持会阴部清洁，每日给予会阴护理1次阴护理时注意保证病人的隐私，做好遮挡工作 。
3.4.4饮食护理
腹腔镜手术为微创手术，对胃肠功能影响小，在不损伤胃肠脏器的情况下，术后禁食水6h可让患者喝些温开水，12h后给予流质饮食，少量多餐，但忌牛奶、糖、豆浆等胀气食物。肛门排气后从流质饮食、半流质饮食过渡到普食。指导患者应进清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高营养饮食。促进机体康复。
3.4.5疼痛护理
腹腔镜手术后腹痛与气腹等多种因素有关。由于腹膜腔的急性扩张， 可引起腹膜小血管撕裂， 神经牵拉创伤， 从而出现腹膜炎症状。此外， 腹膜炎症状与术后腹腔内残留CO2气体量也有一定的关系[2]。上腹痛最常见，一般是人工气腹注气时7～12肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移位、伸展引起[3]。护理要点是术后对腹壁轻轻加压，将气体排出。肩痛时，病人可膝胸卧位，让气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。减轻症状，同时应用地塞米松，促进二氧化碳气体在体内的弥散，减轻疼痛。也可按医嘱使用镇痛剂缓解疼痛。 3.4.6引流管的护理
妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲受压、阻塞，严密观察引流夜的性质、量、颜色并做好记录。腹腔引流管24h内无明显渗血、渗液可以拔管。如果引流管内无引流液，应让患者在床上翻身或改变体位，适当松动引流管。如果引流液较多暗红色液体应严密观察生命体征。
3.4.7并发症的护理观察
3.4.7.1与穿刺及气腹有关的并发症
①肩背酸痛或不适：多因术后腹腔内残余CO2气体未完全排尽刺激膈肌所致，术后可能出现腹胀、肩背酸痛等不适，可持续数小时或数天，应向患者做好解释工作。如肩痛明显时，让患者取膝胸卧位，使气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。②皮下气肿：皮下气肿为气腹针穿刺时气体逸入皮下引起，压之有捻发音，无需特殊处理，3～5天可自行消失。
3.4.7.2手术相关并发症
①胃部不适：患者空腹时间较长，且受到气腹（冷气）的刺激，会出现不同程度的、恶心、呕吐症状，有胃部疾患的患者，必须重视胃的保护，尽量缩短空腹时间，注意术后胃部保暖及饮食的温度。②腹腔内出血：大多因血管结扎脱落、血栓脱落、热损伤而发生延迟性出血。故术后护士要严密注意腹部体征、腹围的大小、切口渗血及阴道出血情况，尤其是注意腹腔引流的量、颜色，若引流液呈鲜红色或短期内引流量较大、患者血压下降、心率加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀、肠鸣音消失、肛门坠胀感等症状应警惕内出血发生并及时处理。
3.4.7.3与手术体位有关的并发症
①神经损伤：手术中因患者体位安置不当压迫神经或肢体过度伸展均可使神经受损。取膀胱截石位者下肢受压迫时间过久则易导致腓神经损伤；上肢过度外展，肩托的压迫，可导致臂丛神经损伤，所以患者回病房后，要加强肢体的被动活动，每间隔 15-20min活动双下肢 1次，防止神经损伤。②血压降低及心动过速：手术时取头高脚低位，因重力作用使下肢静脉回流受阻，血液易淤积于身体的低垂部位，术中迅速变化体位时，其有效循环血容量降低可引起直立性低血压。因此，手术结束后体位恢复注意逐步进行，術毕下肢放回原位时要逐侧安排，不能同时进行，以免引起回心血量的改变而增加心功能意外的发生率。③下肢静脉血栓形成：胭窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一。特别是年老、体弱、下肢静脉血管瓣功能不好的患者更容易发生。应对那些手术难度大、手术时间长的患者在术中进行下肢按摩或被动性活动下肢，术后指导患者按摩双下肢， 鼓励和协助患者尽早下床； 术后常规检查血常规及凝血因子， 如发现高凝状态， 可给予抗凝药物治疗[4]。被动性活动、理疗可以有效预防下肢血栓形成。一旦形成血栓，应尽早给予扩张血管的药物。
4 小结
腹腔镜手术是近年来发展迅速的微创医疗技术，同时腹腔镜手术在妇科领域的地位日渐重要，腹腔镜将成为未来妇科手术的标准术式，有着广阔的发展前景。妇科护士应参加腹腔镜手术的培训学习、观看腹腔镜手术的全过程，掌握护理要点，使患者顺利度过手术期，保障腹腔镜手术的治疗。
参考文献：
[1] 孙静，金露青，林敏等，妇产科腹腔镜手术并发症分析及预防[J]，中国微创外科杂志，2007，7（5）：463-465.
[2] 柯玮琳，周霞平，罗 璐，妇科腹腔镜手术后疼痛60例分析[J]，山西医科大学学报，2010，41（1）：81-82.
[3] 师秀红，腹腔镜手术气腹过程的护理管理研究[J]，中国医药指南，2010，8（10）：151-152.
[4] 尤俊岭，妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成探讨[J]，中国误诊学杂志，2009，9（13）：3128-3129.