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【摘要】目的探讨传统技术和摇门式两种钩突切除术的优缺点。方法分析2009年12月~2010年7月诊治的慢性鼻-鼻窦炎70例共128侧患者的临床资料，采用传统钩突切除50侧，摇门式钩突切除78侧，观察术中术后并发症。结果传统钩突切除术50侧中3侧出现眶部脂肪暴露，1侧鼻泪管损伤；摇门式钩突切除术78侧中有1例鼻泪管暴露开放，无眶部脂肪暴露。结论摇门式钩突切除手术操作简单术后并发症相对较少、较轻。【关键词】鼻内镜 鼻窦手术 钩突切除鼻内镜鼻窦手术目前已成为鼻窦炎手术治疗的主要方法，而钩突切除术是鼻窦手术的第一步。如果此步骤不当会直接导致内镜鼻窦手术的失败，造成术后眶部及鼻泪管并发症。因此，钩突手术处理显得十分重要。为了更好比较两种不同钩突切除方法的优缺点，本文选择了70例128侧分别用传统技术沟突切除术和摇门式钩突切除术进行了临床观察，现报告如下。1资料与方法
11一般资料2009年12月~2010年7月诊治的慢性鼻-鼻窦炎70例共128侧，其中，男42例76侧，女28例52侧，年龄14~69岁。患者均有反复鼻塞、流浓涕、头胀头痛不适等症状，病程都在2年以上，CT检查示均有上颌窦及筛窦炎部分患者有鼻息肉，其中10例患者同时存在蝶窦和额窦炎，且保守治疗效果不理想。采用传统钩突切除50侧，摇门式钩突切除78侧。
12方法患者均取仰卧位。其中有蝶窦和额窦炎10例患者全麻鼻内镜下以01％肾上腺素盐水棉片充分收缩患侧鼻腔，另60例在鼻内镜下以1％的丁卡因加肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜及表麻醉并以1％利多卡因加微量肾上腺素作泪前脊的后方黏膜下浸润麻醉。传统钩突切除术，首先辨认钩突游离缘，在确定游离缘后，在钩突与鼻腔外侧壁交界之钩突前缘用钩突刀切入骨缝直达尾的端然后用剥离插入骨缝剥离钩突。摇门式钩突切除术，首先确定钩突后部游离缘，镰状刀在中鼻甲前穹隆部下方做上水平切口，刀尖端由钩突后游离较软的骨质切入，直到刀尖触到上颌骨额突的较硬骨质。用小反向咬骨钳由中鼻道进入并张开，慢慢探入半月裂，咬住钩突游离缘位于钩突水平部与中间部之间连续咬除钩突约两下，接下来用探针或刮匙经切口下半部分滑入钩突后方，紧贴钩突与鼻腔外侧壁的连接部位进入，向前拉探针将钩突在插入外侧壁的部位折断，用45°筛窦黏膜钳将钩突从鼻腔外侧壁咬除，然后切除钩突尾端即水平部。2结果比较观察传统钩突切除术和摇门式钩突切除术的结果，术中观察传统钩突切除术50侧中有4侧不能确定上颌窦自然孔的位置，3侧出现眶部脂肪暴露，1侧鼻泪管损伤。摇门式钩突切除术78侧中有1例鼻泪管暴露开放，无眶部脂肪暴露术后并发症。3讨论功能性鼻内镜外科手术的目的是在彻底清除病变的基础上，尽可能地保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，以达到其自身生理功能的恢复［1］。而钩突切除术是鼻内镜手术中筛窦开放与寻找上颌窦自然开口的第一步，也是手术的一个难点。钩突切除失败，将打乱原先设想的手术步骤。尤其刚开展鼻内镜手术的医生们，会有明显的受挫感，甚至不知所措，因为这将会影响随后的既定的筛窦的开放、上颌窦口的寻找、额窦口的开放。对初学刚开展鼻内镜手术医生在独立进行手术时，由于掌握解剖知识不够，经验不足，按照传统的钩突切除术有时很难找出钩突的与鼻腔外侧壁相连处，从而无法准确、完整地切除钩突［2］。为避免损伤鼻泪管初学的医生在不确定的情况下宁可选择将切口后移，最常见的是钩突残余过多，使得上颌窦自然口无法暴露，筛窦暴露不全。摇门式钩突切除术式让开展鼻内镜手术医生多了一个选择。该术式的优点首先就是操作简单，上颔窦自然口容易暴露，且暴露良好，几乎不会损伤纸样板，尤其在钩突塌陷的情况下。其次可以留下钩突上端作为定位额窦的开口的解剖标志。还有可以做部分钩突切除术。缺点是可能会暴露泪囊。传统的钩突切除手术方法具有较大风险，容易眶部穿通脂肪暴露，是由于刀沿鼻腔外侧壁插入，从前方切入钩突时刺入眶内，造成眶部脂肪脱垂。且在手术全程中需要多次眼球触诊。如果不慎进入眶部或发生纸样板破坏，眼球触诊时会引起眶部脂肪脱垂或眶骨移位。如果眶骨膜已经暴露，后面手术时在该区域应更加小心。如果发现眶部穿通或脂肪脱垂，应停止该区域的操作。在脂肪脱垂区也不能用电动切割器。而摇门式的钩突切除上方水平切口切除钩突中间部分却未发生眶部穿孔。这是因为钩突插入部分位于上颌骨额突边缘骨质较厚。传统术式与摇门式技术相比鼻泪管损伤机会少由于其很少用反向咬骨钳。如果鼻泪管开放应保证鼻泪管通畅，通常情况下不会造成管腔阻塞。通过对两种钩突切除技术的观察分析，笔者体会该处手术有两个比较危险的部位是眶部和鼻泪管。相比较摇门式钩突切除有以下优点：（1）手术操作简单无需眼球触诊；（2）手术眶部和鼻泪管损伤少；（3）术后并发症相对较少较轻。但注意如果鼻泪管开放任何小的骨片都应尽可能清除，以保证鼻泪管通畅，另勿挤压鼻泪管，术后多无任何症状。因此笔者目前多采用摇门式技术切除钩突的方法。参 考 文 献
［1］ 韩德民.内镜鼻窦外科学.北京:人民卫生出版社,2006:25-29.
［2］ 熊观霞,黎建峰,詹杰民,等.钩突对鼻腔及上颌窦气流力学的影响.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009(1)：10-15.
（收稿日期：2010-10-14）
（本文编辑：郎威）
11一般资料2009年12月~2010年7月诊治的慢性鼻-鼻窦炎70例共128侧，其中，男42例76侧，女28例52侧，年龄14~69岁。患者均有反复鼻塞、流浓涕、头胀头痛不适等症状，病程都在2年以上，CT检查示均有上颌窦及筛窦炎部分患者有鼻息肉，其中10例患者同时存在蝶窦和额窦炎，且保守治疗效果不理想。采用传统钩突切除50侧，摇门式钩突切除78侧。
12方法患者均取仰卧位。其中有蝶窦和额窦炎10例患者全麻鼻内镜下以01％肾上腺素盐水棉片充分收缩患侧鼻腔，另60例在鼻内镜下以1％的丁卡因加肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜及表麻醉并以1％利多卡因加微量肾上腺素作泪前脊的后方黏膜下浸润麻醉。传统钩突切除术，首先辨认钩突游离缘，在确定游离缘后，在钩突与鼻腔外侧壁交界之钩突前缘用钩突刀切入骨缝直达尾的端然后用剥离插入骨缝剥离钩突。摇门式钩突切除术，首先确定钩突后部游离缘，镰状刀在中鼻甲前穹隆部下方做上水平切口，刀尖端由钩突后游离较软的骨质切入，直到刀尖触到上颌骨额突的较硬骨质。用小反向咬骨钳由中鼻道进入并张开，慢慢探入半月裂，咬住钩突游离缘位于钩突水平部与中间部之间连续咬除钩突约两下，接下来用探针或刮匙经切口下半部分滑入钩突后方，紧贴钩突与鼻腔外侧壁的连接部位进入，向前拉探针将钩突在插入外侧壁的部位折断，用45°筛窦黏膜钳将钩突从鼻腔外侧壁咬除，然后切除钩突尾端即水平部。2结果比较观察传统钩突切除术和摇门式钩突切除术的结果，术中观察传统钩突切除术50侧中有4侧不能确定上颌窦自然孔的位置，3侧出现眶部脂肪暴露，1侧鼻泪管损伤。摇门式钩突切除术78侧中有1例鼻泪管暴露开放，无眶部脂肪暴露术后并发症。3讨论功能性鼻内镜外科手术的目的是在彻底清除病变的基础上，尽可能地保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，以达到其自身生理功能的恢复［1］。而钩突切除术是鼻内镜手术中筛窦开放与寻找上颌窦自然开口的第一步，也是手术的一个难点。钩突切除失败，将打乱原先设想的手术步骤。尤其刚开展鼻内镜手术的医生们，会有明显的受挫感，甚至不知所措，因为这将会影响随后的既定的筛窦的开放、上颌窦口的寻找、额窦口的开放。对初学刚开展鼻内镜手术医生在独立进行手术时，由于掌握解剖知识不够，经验不足，按照传统的钩突切除术有时很难找出钩突的与鼻腔外侧壁相连处，从而无法准确、完整地切除钩突［2］。为避免损伤鼻泪管初学的医生在不确定的情况下宁可选择将切口后移，最常见的是钩突残余过多，使得上颌窦自然口无法暴露，筛窦暴露不全。摇门式钩突切除术式让开展鼻内镜手术医生多了一个选择。该术式的优点首先就是操作简单，上颔窦自然口容易暴露，且暴露良好，几乎不会损伤纸样板，尤其在钩突塌陷的情况下。其次可以留下钩突上端作为定位额窦的开口的解剖标志。还有可以做部分钩突切除术。缺点是可能会暴露泪囊。传统的钩突切除手术方法具有较大风险，容易眶部穿通脂肪暴露，是由于刀沿鼻腔外侧壁插入，从前方切入钩突时刺入眶内，造成眶部脂肪脱垂。且在手术全程中需要多次眼球触诊。如果不慎进入眶部或发生纸样板破坏，眼球触诊时会引起眶部脂肪脱垂或眶骨移位。如果眶骨膜已经暴露，后面手术时在该区域应更加小心。如果发现眶部穿通或脂肪脱垂，应停止该区域的操作。在脂肪脱垂区也不能用电动切割器。而摇门式的钩突切除上方水平切口切除钩突中间部分却未发生眶部穿孔。这是因为钩突插入部分位于上颌骨额突边缘骨质较厚。传统术式与摇门式技术相比鼻泪管损伤机会少由于其很少用反向咬骨钳。如果鼻泪管开放应保证鼻泪管通畅，通常情况下不会造成管腔阻塞。通过对两种钩突切除技术的观察分析，笔者体会该处手术有两个比较危险的部位是眶部和鼻泪管。相比较摇门式钩突切除有以下优点：（1）手术操作简单无需眼球触诊；（2）手术眶部和鼻泪管损伤少；（3）术后并发症相对较少较轻。但注意如果鼻泪管开放任何小的骨片都应尽可能清除，以保证鼻泪管通畅，另勿挤压鼻泪管，术后多无任何症状。因此笔者目前多采用摇门式技术切除钩突的方法。参 考 文 献
［1］ 韩德民.内镜鼻窦外科学.北京:人民卫生出版社,2006:25-29.
［2］ 熊观霞,黎建峰,詹杰民,等.钩突对鼻腔及上颌窦气流力学的影响.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009(1)：10-15.
（收稿日期：2010-10-14）
（本文编辑：郎威）