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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】C【文章编号】1005-0019(2009)6-0276-01
气管切开是解除危重患者呼吸道梗阻有效的治疗措施,而气管切开是一种人工气道,由于术后空气直接进入气管,加上此类患者抵抗力低下,若护理不当,极易引起呼吸道感染。气管或肺部感染可直接危及患者的生命。因此,加强气管切开术后护理是防止感染、提高治愈率的关键。我院自2005年1月至2007年12月行气管切开60例,通过加强术后护理,效果满意,现报道如下。
1 一般资料
60例患者中,男36例,女24例,年龄15～62岁,带管出院6例,气管留置时间10～75天。
2 护理
2.1 病室管理:由于气管切开后,外界空气不再经鼻吸入,失去鼻腔对吸入空气的加温湿润、过滤等生理的保护作用。因此,病室应保持适当的温湿度,室温在以20℃～24℃左右,相对湿度50%~60%。每天自然开窗通风二次,每次30min,以保持室内空气流通。同时进行机械式通气,因机械式通风换气效率高,空气净化效果好,可明显改善室内空气质量,使空气中自然菌落数达到Ⅱ类环境要求[1]。严格控制探视,探视者穿隔离衣、戴口罩、帽子,对病人实行保护性隔离。每天用食醋蒸熏法进行空气消毒,地面用含氯消毒剂拖地消毒。
2.2 体位及饮食要求:一般可采取平卧或半卧位,同时要帮助其翻身,以利体位引流。饮食,一般给流质或半流质,昏迷病人给予鼻饲饮食,以牛奶、稀面糊、肉末羹、果汁等既营养搭配合理,又容易消化吸收的食物为宜,避免辛辣等刺激性食物。
2.3 观察术后并发症发生首先要有高度责任感,密切细致地观察病情变化,检查好各种抢救设备及药品,最好做到专人、专室护理。持续心电监护,监测呼吸、心率、血压、无创监测血氧饱和度、呼出气二氧化碳浓度,根据需要随时监测血气分析,及时发现并发症的发生。常见的并发症及处理:①皮下气肿:由于术中过分分离气管前筋膜,气管切口过长,套管脱出皮下,皮肤切口缝合过紧等原因引起,表现颈部增粗,触及有捻发感,严重的可延至头、胸、背部。轻度皮下气肿大都几天能自行吸收,无需处理,重者应拆除切口缝线1～2针,以利气体外逸。②出血:24小时内发生的原发性出血多因术中止血不够完善,分离组织时损伤太大所致,出血轻者可用纱布条粘血管收缩剂填入切口加压止血,重者需打开创口结扎止血。继发性出血,可因气管壁感染、损伤、肉芽增生所致,一般多为分泌物中带血,也可能是由于气管周围大血管损伤破裂引起大出血,后者虽少见,医护人员应有充分认识。③切口感染:消毒不严或全身抵抗力差等均容易导致创口感染。处置:术后每天更换气管垫纱布,对渗血或痰多者,更要及时换药,以保持创口干燥、清洁,如果局部皮肤已有糜烂、红肿、可针对性地使用药物性气管套管垫。④肺部感染:气管切开破坏了人体皮肤保护性屏障,气道形成开放性伤口,加之环境空气污染及许多侵入性操作,若护理不当,及容易造成肺部感染,严重影响患者的预后和转归。因此应注重加强基础护理,改善营养状况,增强患者免疫力,减少不必要的侵入性操作,严格遵守无菌技术操作,定期留取标本做细菌培养,监控感染情况。
2.4 保持气管套管通畅:造成套管堵塞的常见原因及处理:①套管内分泌物干结,处理方法:采用注射泵将湿化液持续注入气道,每4～6ml/h[2],通过气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞[3]。②套管弯度太大与病员体位不对,头部过于后仰,使套管前端和气管壁相抵,疑者或改变体位,必要时更换套管,另外要防止脱管。套管带子注意固定松紧要适当,松紧度一般以固定后带子与颈部皮肤之间可容二个手指插入为宜,在发生明显皮下气肿患者中,要注意气肿吸收后,缚带逐渐变松的可能,应随时重缚,取内管时要固定好外管底板,以免将外套管一道带出。每6～12小时将内套管“浸泡―清洗―煮沸消毒”一次,浸泡―清洗―煮沸消毒内套管时最好用相同内套管换入,以防因时间过久使气管内分泌物结痂导致堵管。
2.5 保持下呼吸道通畅:及时吸出下呼吸道分泌物,做好消毒隔离,避免细菌经吸引管带入下呼吸道,把握吸痰的时机及方法,当病人出现咳嗽有痰,呼吸不畅,听诊有罗音,通气机压力升高或潮气量下降,血氧饱和度下降等情况时在进行吸引。方法是将吸痰管由浅入深徐徐插入,达到一定深度后缓慢吸引,不旋转头部,保持吸引负压低于120毫米汞柱,如果分泌物稠厚,难以吸出,可先滴入适当抗生素溶液后再加吸引,每次吸引持续时间不宜太长,因长时间吸引会使气管内产生负压。缺氧。从而加重心脏负担,一般以每次吸引时间不超过10～15秒。按医嘱使用抗生素,可以控制下呼吸道感染,有利于消肿及减少分泌物产生。定时翻身拍背,叩背是要按自下而上,由外到内地顺序进行,手呈勺状以增加共振力量。
2.6 拔管:关于气管导管保留的时限,目前国内外看法不一。符合下情况可考虑拔管:原发病基本控制,呼吸平稳,体温正常,血氧饱和度正常,全堵管24~48小时,行动及睡眠时均无呼吸困难,发声响亮,下呼吸道分泌物不多,痰容易咳出,无干痂形成方可拔管。拔管时应注意的事项:①一定要先堵管,再拔管,拔管如有困难不要勉强拔。②堵管后要注意患者呼吸状况,床旁常规准备气管切开包,嘱其不要做剧烈活动,不要到处活动。③拔管后48小时内应密切观察呼吸变化,拔管后颈部瘘口不必缝合,用蝶形胶布拉合后盖一块消毒纱布,1～2天内多能自行闭合。④拔管后如有呼吸困难,还是及早重新置入气管套为宜。⑤对因拔管困难暂时带管出院的病人,及时教会他们内管消毒的方法和防止脱管的注意点,并使他们懂得维持套管通畅的重要性。
参考文献
[1] 张翠芳,段淑敏.空气净化消毒对呼吸系统感染疾病的预防控制[J].广东药学院学报,2004,22(3):78-80
[2] 陈惠珠,郑全钗,郑小平.微量注射泵在气管切开术后护理中的应用[J].护理研究,2001,15(6):339-340
[3] Bruno F.Complications of tracheostomy perfomed in ICU[J].Clinical Investigation In Clinical Care,2003,7(3):151-158
作者单位:541200 灵川县人民医院(广西 桂林)
气管切开是解除危重患者呼吸道梗阻有效的治疗措施,而气管切开是一种人工气道,由于术后空气直接进入气管,加上此类患者抵抗力低下,若护理不当,极易引起呼吸道感染。气管或肺部感染可直接危及患者的生命。因此,加强气管切开术后护理是防止感染、提高治愈率的关键。我院自2005年1月至2007年12月行气管切开60例,通过加强术后护理,效果满意,现报道如下。
1 一般资料
60例患者中,男36例,女24例,年龄15～62岁,带管出院6例,气管留置时间10～75天。
2 护理
2.1 病室管理:由于气管切开后,外界空气不再经鼻吸入,失去鼻腔对吸入空气的加温湿润、过滤等生理的保护作用。因此,病室应保持适当的温湿度,室温在以20℃～24℃左右,相对湿度50%~60%。每天自然开窗通风二次,每次30min,以保持室内空气流通。同时进行机械式通气,因机械式通风换气效率高,空气净化效果好,可明显改善室内空气质量,使空气中自然菌落数达到Ⅱ类环境要求[1]。严格控制探视,探视者穿隔离衣、戴口罩、帽子,对病人实行保护性隔离。每天用食醋蒸熏法进行空气消毒,地面用含氯消毒剂拖地消毒。
2.2 体位及饮食要求:一般可采取平卧或半卧位,同时要帮助其翻身,以利体位引流。饮食,一般给流质或半流质,昏迷病人给予鼻饲饮食,以牛奶、稀面糊、肉末羹、果汁等既营养搭配合理,又容易消化吸收的食物为宜,避免辛辣等刺激性食物。
2.3 观察术后并发症发生首先要有高度责任感,密切细致地观察病情变化,检查好各种抢救设备及药品,最好做到专人、专室护理。持续心电监护,监测呼吸、心率、血压、无创监测血氧饱和度、呼出气二氧化碳浓度,根据需要随时监测血气分析,及时发现并发症的发生。常见的并发症及处理:①皮下气肿:由于术中过分分离气管前筋膜,气管切口过长,套管脱出皮下,皮肤切口缝合过紧等原因引起,表现颈部增粗,触及有捻发感,严重的可延至头、胸、背部。轻度皮下气肿大都几天能自行吸收,无需处理,重者应拆除切口缝线1～2针,以利气体外逸。②出血:24小时内发生的原发性出血多因术中止血不够完善,分离组织时损伤太大所致,出血轻者可用纱布条粘血管收缩剂填入切口加压止血,重者需打开创口结扎止血。继发性出血,可因气管壁感染、损伤、肉芽增生所致,一般多为分泌物中带血,也可能是由于气管周围大血管损伤破裂引起大出血,后者虽少见,医护人员应有充分认识。③切口感染:消毒不严或全身抵抗力差等均容易导致创口感染。处置:术后每天更换气管垫纱布,对渗血或痰多者,更要及时换药,以保持创口干燥、清洁,如果局部皮肤已有糜烂、红肿、可针对性地使用药物性气管套管垫。④肺部感染:气管切开破坏了人体皮肤保护性屏障,气道形成开放性伤口,加之环境空气污染及许多侵入性操作,若护理不当,及容易造成肺部感染,严重影响患者的预后和转归。因此应注重加强基础护理,改善营养状况,增强患者免疫力,减少不必要的侵入性操作,严格遵守无菌技术操作,定期留取标本做细菌培养,监控感染情况。
2.4 保持气管套管通畅:造成套管堵塞的常见原因及处理:①套管内分泌物干结,处理方法:采用注射泵将湿化液持续注入气道,每4～6ml/h[2],通过气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞[3]。②套管弯度太大与病员体位不对,头部过于后仰,使套管前端和气管壁相抵,疑者或改变体位,必要时更换套管,另外要防止脱管。套管带子注意固定松紧要适当,松紧度一般以固定后带子与颈部皮肤之间可容二个手指插入为宜,在发生明显皮下气肿患者中,要注意气肿吸收后,缚带逐渐变松的可能,应随时重缚,取内管时要固定好外管底板,以免将外套管一道带出。每6～12小时将内套管“浸泡―清洗―煮沸消毒”一次,浸泡―清洗―煮沸消毒内套管时最好用相同内套管换入,以防因时间过久使气管内分泌物结痂导致堵管。
2.5 保持下呼吸道通畅:及时吸出下呼吸道分泌物,做好消毒隔离,避免细菌经吸引管带入下呼吸道,把握吸痰的时机及方法,当病人出现咳嗽有痰,呼吸不畅,听诊有罗音,通气机压力升高或潮气量下降,血氧饱和度下降等情况时在进行吸引。方法是将吸痰管由浅入深徐徐插入,达到一定深度后缓慢吸引,不旋转头部,保持吸引负压低于120毫米汞柱,如果分泌物稠厚,难以吸出,可先滴入适当抗生素溶液后再加吸引,每次吸引持续时间不宜太长,因长时间吸引会使气管内产生负压。缺氧。从而加重心脏负担,一般以每次吸引时间不超过10～15秒。按医嘱使用抗生素,可以控制下呼吸道感染,有利于消肿及减少分泌物产生。定时翻身拍背,叩背是要按自下而上,由外到内地顺序进行,手呈勺状以增加共振力量。
2.6 拔管:关于气管导管保留的时限,目前国内外看法不一。符合下情况可考虑拔管:原发病基本控制,呼吸平稳,体温正常,血氧饱和度正常,全堵管24~48小时,行动及睡眠时均无呼吸困难,发声响亮,下呼吸道分泌物不多,痰容易咳出,无干痂形成方可拔管。拔管时应注意的事项:①一定要先堵管,再拔管,拔管如有困难不要勉强拔。②堵管后要注意患者呼吸状况,床旁常规准备气管切开包,嘱其不要做剧烈活动,不要到处活动。③拔管后48小时内应密切观察呼吸变化,拔管后颈部瘘口不必缝合,用蝶形胶布拉合后盖一块消毒纱布,1～2天内多能自行闭合。④拔管后如有呼吸困难,还是及早重新置入气管套为宜。⑤对因拔管困难暂时带管出院的病人,及时教会他们内管消毒的方法和防止脱管的注意点,并使他们懂得维持套管通畅的重要性。
参考文献
[1] 张翠芳,段淑敏.空气净化消毒对呼吸系统感染疾病的预防控制[J].广东药学院学报,2004,22(3):78-80
[2] 陈惠珠,郑全钗,郑小平.微量注射泵在气管切开术后护理中的应用[J].护理研究,2001,15(6):339-340
[3] Bruno F.Complications of tracheostomy perfomed in ICU[J].Clinical Investigation In Clinical Care,2003,7(3):151-158
作者单位:541200 灵川县人民医院(广西 桂林)