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[摘要] 目的 探讨整体护理对维持性血液透析患者的作用。 方法 选择100例维持性血液透析患者为研究对象（其中使用颈内静脉置管通路50例，使用动静脉内瘘50例），整体护理干预组与对照组各50例，每组两种通路各25例。结果 干预护理组血管通路重建率比对照组低18%；干预护理组血管通路感染率比对照组低16%；干预护理组并发症发生率比对照组低50%。 结论 整体护理运用于维持性血液透析患者，可减少患者多种并发症的发生率，延长患者血管通路的使用时间，提高患者血液透析质量，减轻患者经济负担，延缓患者的生命。
[关键词] 慢性肾衰；血液透析；整体护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0104-02
自20世纪30年代血液透析成功救治肾功能衰竭患者以来，血液透析技术取得了飞速发展。随着医学科学技术的发展，血液净化技术应用越来越广泛，已由单一治疗慢性肾功能衰竭转化为治疗其他病种的范畴，如药物中毒、高炎症反应及免疫性疾病等[1]，许多慢性肾功能衰竭患者选择血液透析作为终身治疗方法来延缓自己的生命。血液透析技术因其是一种替代肾脏部分功能的治疗方法，且存在着体外血液循环，患者在治疗过程中存在许多风险，如近期并发症和远期并发症等[2]，对患者的生命构成严重的威协，因而血液透析患者的护理显得尤为重要。本文主要探讨整体护理对维持性血液透析患者的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2011年5月～2012年5月100例维持性血液透析患者，其中使用颈内静脉置管通路50例，使用动静脉内瘘50例。男65例，女35例，年龄21～65岁，糖尿病史15例，高血压病史17例，冠心病史12例，腹膜透析史3例。
1.2 研究方法
100例维持性血液透析患者分为两组，干预组和对照组各50例（每组中两种通路各25例）。对照组采用一般常规护理，干预组则基于整体护理模式，选择不同级别的护士从生理、心理、社会、文化、精神五个方面去解决患者存在或潜在的健康问题[2]，要求护士态度温和，上机操作动作稳重而熟练，护理记录祥细及时。①术前宣教。告知患者血液透析的治疗原理，让患者知道血液透析只是一种替代肾脏部分功能的疗法，只能延缓生命，不能根治疾病。告知患者血液透析的风险，要求患者严格遵守透析室的规章制度，积极配合治疗，每次完成整个透析处方。告知患者血液透析急性并发症和远期并发症，以便患者在透析中有心理准备，主动配合医务人员进行相关的处理[1]。②心理护理。血液透析患者由于社会角色的改变、经济负担加重及透析中并发症等多种因素的作用，会产生抑郁、焦虑和恐惧等心理问题，护理人员应加强与患者的沟通，了解其心理状态，在患者透析时做好生活护理，让患者产生依从性和信任感。另外加强与患者家属的沟通，鼓励家属多关心体贴患者，为患者提供力所能及的工作环境，使患者保持健康的心理状态[1，3]。③术中监护。患者在透析过程中，护理人员应每半小时监测一次患者四大生命体征和穿刺点的情况，发现情况及时处理；护理人员应熟悉血透机的报警原因及处理方法，及时解除各种故障保证患者顺利完成每次血液透析。护理人员应熟悉各种并发症的临床症状和发病原因，及早发现并及时处理紧急并发症，降低血透患者的死亡率。④饮食、饮水护理。指导患者摄入足够的蛋白质，摄入适量的热卡食物，蛋白质的摄入以高生物价优质蛋白为主，如鸡蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等。碳水化合物与脂肪之比为3∶1，无糖尿病病人可增加碳水化合物的摄入量。钠盐及水的入量应根据患者每周的透析次数及每日尿量而定。一般钠盐摄入量为（3～5） g/d，水分为（1000～1200） mL/d（包括食物中的水分）。透析间期的体重增长应控制在干体重的4%以内。对少尿和无尿的血透患者应限制钾的摄入，菠菜、芥菜、苦瓜、韭菜、干货、干果、橘子、香蕉、柠檬、山楂等含钾较高，应限食或少食。长期维持性血透病人会出现高磷低钙血症，奶制品、坚果、动物内脏、蛤蜊中磷含量高，应限食或少食，而钙剂的补充应在控制血磷的条件下严格补充。另外还要适量补充维生素C、维生素B、铁、锌及叶酸等，以满足人体生命的活动需要[1，4-7]。⑤血管通路的护理。颈内静脉留置导管置管处应每日按无菌操作换药，用0.5%碘伏消毒，自置管点向外环形擦拭两遍，直径达8 cm，然后在置管点涂上红霉素软膏，最后用无菌纱布覆盖，胶布固定好。每日睡觉时插管侧朝上或平卧，白天尽量减少插管侧上肢的过度活动。上机或下机时都应按无菌操作打开或盖上肝素帽，导管口用0.5%碘伏擦拭。透析中应用无菌巾盖好导管口与透析管路的连接处。肝素帽最好使用一次性的，减少感染。导管夹夹管时最好不要固定在同一位置。胶布固定导管时不要贴在导管上，而应贴在敷料上。尽量不用酒精擦拭导管，以防导管老化。动静脉内瘘穿刺前应观察内瘘处皮肤有无皮疹、发红感染等，触摸内瘘震颤音的强弱，必要时用听诊器确定内瘘通畅情况。动脉穿刺点距吻合口至少2 cm以上，静脉穿刺点距动脉穿刺点至少8 cm以上，动静脉穿刺点最好不要在同一血管上，以减少血液再循环。新内瘘第1次穿刺，动脉穿刺点更应远离吻合口，以防引起血肿。长期血透患者应沿内瘘走向上下交替进行穿刺，两穿刺点间距1 cm左右[2]。平时保持内瘘侧手臂皮肤清洁。每次血透结束后，穿刺点应敷盖无菌纱布4 h以上，不要接触到水，以防感染。内瘘手臂不能受压持重，衣袖要宽松，睡觉时不能侧卧于造瘘手臂一侧，造瘘手臂不能测血压、输液等。每日进行3～4次判断动静脉内瘘是否通畅，如扪及吻合口没有震颤或用听诊器听不到血管杂音，则应立即去医院就诊。如果内瘘血流量差，则应手握橡皮健身球进行锻炼。内瘘有动脉瘤者，应用弹力绷带保护[1，8，9]。
2 结果
两组对比情况见表1、2。
表1 两组血管通路使用情况对比[n（%）]
3 讨论
从2011年5月～2012年5月，干预护理组血管通路重建率为14%，对照组为32%，干预护理组血管通路重建率比对照组低18%；干预护理组血管通路感染率为20%，对照组为36%，干预护理组血管通路感染率比对照组低16%（表1）。干预护理组8种并发症的总发生率为52%，对照组为102%，干预护理组8种并发症的发生率比对照组低50%，其中心力衰竭发生率比对照组低8%。见表2。 维持性血液透析患者通过干预护理后，血管通路的感染率明显下降，延长了血管通路的使用时间，从而减轻患者重建通路的痛苦，减少患者血管损伤，亦减轻了患者的经济负担；长期维持性血液透析患者并发症发生率明显降低，降低了患者血液透析时风险，提高了血液透析质量，延长了患者的生命，对社会的稳定起到一定的促进作用。
整体护理运用于维持性血液透析患者后，规范了维持性血液透析患者的护理管理，建立了诸如《血液透析室管理制度》、《血液透析室护士管理规范》、《血液透析患者个人档案管理规范》、《血液透析室质控标准》、《血液透析操作流程及规范》等制度，提高了血液透析室的护理质量，巩固了护患和谐关系。随着人们生活水平的不断提高，维持性血液透析患者希望血液透析能扩展到患者家里[10]。上门为维持性血液透析患者实施血液透析技术操作在国外已成为一种现实。为满足维持性血液透析患者的全方位需要，血液透析室护士要不断地充实自己，学习新的知识、技术，适应时代发展。
[参考文献]
[1] 林惠风. 实用血液净化护理[M]. 上海：科学技术出版社，2005：20，39-41，71，92-97.
[2] 包家明，霍杰. 整体护理临床问答[M]. 北京：中国医药科技出版社，2000：13-15.
[3] 胡带翠，黄色丹，何美娟，等. 舒适护理在慢性肾功能衰竭患者血液透析中的应用研究[J]. 中国实用护理杂志，2011，（35）：12-13.
[4] 梅长林，叶朝阳，赵学智. 实用透析手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：677-678.
[5] 王质刚. 透析和肾移植实用手册[M]. 北京：科学技术出版社，2007：413-416.
[6] 娄澜. 血液透析护理中的风险因素分析及护理风险管理对策[J]. 家庭护士，2008，（19）：1766.
[7] 姜华梅，刘颍. 慢性肾衰竭血液透析疗法的护理体会[J]. 贵阳中医学院院报，2010，（4）：47-48.
[8] 李秀兰. 血液透析患者的护理干预[J]. 中国现代药物应用，2010，（12）：196-197.
[9] 周小红. 维持性血液透析患者的健康指导[J]. 护理实践与研究，2011，（9）：120-121.
[10] 姜忠兰. 人性化护理模式在血液透析患者中的护理效果研究[J]. 中国医药指南，2011，（35）：459-460.
（收稿日期：2012-07-03）
[关键词] 慢性肾衰；血液透析；整体护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0104-02
自20世纪30年代血液透析成功救治肾功能衰竭患者以来，血液透析技术取得了飞速发展。随着医学科学技术的发展，血液净化技术应用越来越广泛，已由单一治疗慢性肾功能衰竭转化为治疗其他病种的范畴，如药物中毒、高炎症反应及免疫性疾病等[1]，许多慢性肾功能衰竭患者选择血液透析作为终身治疗方法来延缓自己的生命。血液透析技术因其是一种替代肾脏部分功能的治疗方法，且存在着体外血液循环，患者在治疗过程中存在许多风险，如近期并发症和远期并发症等[2]，对患者的生命构成严重的威协，因而血液透析患者的护理显得尤为重要。本文主要探讨整体护理对维持性血液透析患者的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2011年5月～2012年5月100例维持性血液透析患者，其中使用颈内静脉置管通路50例，使用动静脉内瘘50例。男65例，女35例，年龄21～65岁，糖尿病史15例，高血压病史17例，冠心病史12例，腹膜透析史3例。
1.2 研究方法
100例维持性血液透析患者分为两组，干预组和对照组各50例（每组中两种通路各25例）。对照组采用一般常规护理，干预组则基于整体护理模式，选择不同级别的护士从生理、心理、社会、文化、精神五个方面去解决患者存在或潜在的健康问题[2]，要求护士态度温和，上机操作动作稳重而熟练，护理记录祥细及时。①术前宣教。告知患者血液透析的治疗原理，让患者知道血液透析只是一种替代肾脏部分功能的疗法，只能延缓生命，不能根治疾病。告知患者血液透析的风险，要求患者严格遵守透析室的规章制度，积极配合治疗，每次完成整个透析处方。告知患者血液透析急性并发症和远期并发症，以便患者在透析中有心理准备，主动配合医务人员进行相关的处理[1]。②心理护理。血液透析患者由于社会角色的改变、经济负担加重及透析中并发症等多种因素的作用，会产生抑郁、焦虑和恐惧等心理问题，护理人员应加强与患者的沟通，了解其心理状态，在患者透析时做好生活护理，让患者产生依从性和信任感。另外加强与患者家属的沟通，鼓励家属多关心体贴患者，为患者提供力所能及的工作环境，使患者保持健康的心理状态[1，3]。③术中监护。患者在透析过程中，护理人员应每半小时监测一次患者四大生命体征和穿刺点的情况，发现情况及时处理；护理人员应熟悉血透机的报警原因及处理方法，及时解除各种故障保证患者顺利完成每次血液透析。护理人员应熟悉各种并发症的临床症状和发病原因，及早发现并及时处理紧急并发症，降低血透患者的死亡率。④饮食、饮水护理。指导患者摄入足够的蛋白质，摄入适量的热卡食物，蛋白质的摄入以高生物价优质蛋白为主，如鸡蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等。碳水化合物与脂肪之比为3∶1，无糖尿病病人可增加碳水化合物的摄入量。钠盐及水的入量应根据患者每周的透析次数及每日尿量而定。一般钠盐摄入量为（3～5） g/d，水分为（1000～1200） mL/d（包括食物中的水分）。透析间期的体重增长应控制在干体重的4%以内。对少尿和无尿的血透患者应限制钾的摄入，菠菜、芥菜、苦瓜、韭菜、干货、干果、橘子、香蕉、柠檬、山楂等含钾较高，应限食或少食。长期维持性血透病人会出现高磷低钙血症，奶制品、坚果、动物内脏、蛤蜊中磷含量高，应限食或少食，而钙剂的补充应在控制血磷的条件下严格补充。另外还要适量补充维生素C、维生素B、铁、锌及叶酸等，以满足人体生命的活动需要[1，4-7]。⑤血管通路的护理。颈内静脉留置导管置管处应每日按无菌操作换药，用0.5%碘伏消毒，自置管点向外环形擦拭两遍，直径达8 cm，然后在置管点涂上红霉素软膏，最后用无菌纱布覆盖，胶布固定好。每日睡觉时插管侧朝上或平卧，白天尽量减少插管侧上肢的过度活动。上机或下机时都应按无菌操作打开或盖上肝素帽，导管口用0.5%碘伏擦拭。透析中应用无菌巾盖好导管口与透析管路的连接处。肝素帽最好使用一次性的，减少感染。导管夹夹管时最好不要固定在同一位置。胶布固定导管时不要贴在导管上，而应贴在敷料上。尽量不用酒精擦拭导管，以防导管老化。动静脉内瘘穿刺前应观察内瘘处皮肤有无皮疹、发红感染等，触摸内瘘震颤音的强弱，必要时用听诊器确定内瘘通畅情况。动脉穿刺点距吻合口至少2 cm以上，静脉穿刺点距动脉穿刺点至少8 cm以上，动静脉穿刺点最好不要在同一血管上，以减少血液再循环。新内瘘第1次穿刺，动脉穿刺点更应远离吻合口，以防引起血肿。长期血透患者应沿内瘘走向上下交替进行穿刺，两穿刺点间距1 cm左右[2]。平时保持内瘘侧手臂皮肤清洁。每次血透结束后，穿刺点应敷盖无菌纱布4 h以上，不要接触到水，以防感染。内瘘手臂不能受压持重，衣袖要宽松，睡觉时不能侧卧于造瘘手臂一侧，造瘘手臂不能测血压、输液等。每日进行3～4次判断动静脉内瘘是否通畅，如扪及吻合口没有震颤或用听诊器听不到血管杂音，则应立即去医院就诊。如果内瘘血流量差，则应手握橡皮健身球进行锻炼。内瘘有动脉瘤者，应用弹力绷带保护[1，8，9]。
2 结果
两组对比情况见表1、2。
表1 两组血管通路使用情况对比[n（%）]
3 讨论
从2011年5月～2012年5月，干预护理组血管通路重建率为14%，对照组为32%，干预护理组血管通路重建率比对照组低18%；干预护理组血管通路感染率为20%，对照组为36%，干预护理组血管通路感染率比对照组低16%（表1）。干预护理组8种并发症的总发生率为52%，对照组为102%，干预护理组8种并发症的发生率比对照组低50%，其中心力衰竭发生率比对照组低8%。见表2。 维持性血液透析患者通过干预护理后，血管通路的感染率明显下降，延长了血管通路的使用时间，从而减轻患者重建通路的痛苦，减少患者血管损伤，亦减轻了患者的经济负担；长期维持性血液透析患者并发症发生率明显降低，降低了患者血液透析时风险，提高了血液透析质量，延长了患者的生命，对社会的稳定起到一定的促进作用。
整体护理运用于维持性血液透析患者后，规范了维持性血液透析患者的护理管理，建立了诸如《血液透析室管理制度》、《血液透析室护士管理规范》、《血液透析患者个人档案管理规范》、《血液透析室质控标准》、《血液透析操作流程及规范》等制度，提高了血液透析室的护理质量，巩固了护患和谐关系。随着人们生活水平的不断提高，维持性血液透析患者希望血液透析能扩展到患者家里[10]。上门为维持性血液透析患者实施血液透析技术操作在国外已成为一种现实。为满足维持性血液透析患者的全方位需要，血液透析室护士要不断地充实自己，学习新的知识、技术，适应时代发展。
[参考文献]
[1] 林惠风. 实用血液净化护理[M]. 上海：科学技术出版社，2005：20，39-41，71，92-97.
[2] 包家明，霍杰. 整体护理临床问答[M]. 北京：中国医药科技出版社，2000：13-15.
[3] 胡带翠，黄色丹，何美娟，等. 舒适护理在慢性肾功能衰竭患者血液透析中的应用研究[J]. 中国实用护理杂志，2011，（35）：12-13.
[4] 梅长林，叶朝阳，赵学智. 实用透析手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：677-678.
[5] 王质刚. 透析和肾移植实用手册[M]. 北京：科学技术出版社，2007：413-416.
[6] 娄澜. 血液透析护理中的风险因素分析及护理风险管理对策[J]. 家庭护士，2008，（19）：1766.
[7] 姜华梅，刘颍. 慢性肾衰竭血液透析疗法的护理体会[J]. 贵阳中医学院院报，2010，（4）：47-48.
[8] 李秀兰. 血液透析患者的护理干预[J]. 中国现代药物应用，2010，（12）：196-197.
[9] 周小红. 维持性血液透析患者的健康指导[J]. 护理实践与研究，2011，（9）：120-121.
[10] 姜忠兰. 人性化护理模式在血液透析患者中的护理效果研究[J]. 中国医药指南，2011，（35）：459-460.
（收稿日期：2012-07-03）