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尽管互联网和医疗资源的融合，能从供给侧角度为解决目前的医疗问题提供一些改变，但仍面临诸多难点
临近下班的时候，武汉市中心医院网络医院挂号综合内科副主任医师杜鸿丽又接诊一位在线患者，她赶紧戴上耳机，打开视频，一位年轻的妈妈抱着不到2岁的婴儿出现在屏幕上。
宝宝这两天有些咳嗽，听声音有些齁，妈妈满脸忧色，担心孩子肺部有问题，赶紧挂上武汉市中心医院的网络医院号，询问医生的意见。她不知道该挂哪个科室，只好挂了全科。
杜鸿丽详细询问了孩子的情况，“咳了几天？烧不烧？吃饭怎样？”从家长只言片语的描述中，她无法准确判断病情，“孩子的病情变化很快，有些看着很严重，可能很快就好了;有些看着症状很轻，可能会变得很严重。如果真像她说的有齁声，那是不能大意的。但患者的说辞我们也不能全信，还得专业人士进行判断。”杜鸿丽对《中国新闻周刊》解释说。
于是，杜鸿丽给出的建议是带孩子到一家医院，挂儿科，让医生听诊，看看肺部有没有湿性啰音、哮鸣音，这样会比较清楚。“小孩的听诊非常重要，需要医生来听，看范围大不大，是干啰音还是湿啰音，然后听一下听力，查个血常规，看嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞有没有异常，是不是过敏性的，医生会根据情况，建议要不要给孩子拍个胸片。”她一边说，怕患者记不住，又迅速敲打键盘，在对话框里把这些要点发过去。给完这些建议，她礼貌地结束问诊。
同样，在武汉市中心医院的网络医院挂号综合内科，一位患者询问关于近两个月自己频繁出汗的问题。
“这里是武汉市中心医院，请问您哪里不舒服？”视频接通后，综合内科的杜鸿丽主任向患者了解身体情况。“我最近两个月特别怕热，有时还大汗淋漓的，这是怎么回事呀？”一位女患者询问。
“这种情况是发生在气温较高的时候吗？”“气温不高，就是纯粹的怕热。”“除了出汗，有没有伴随出现心慌、乏力、消瘦、手抖的症状？”“没有了。”
通过视频的进一步观察，杜鸿丽医生发现这位患者的颈部疑似甲状腺肿大，初步判断存在甲状腺功能异常的可能：“建议你到家附近医院做一次甲状腺彩超和甲状腺功能全套检查。”
患者接受了杜医生的建议，经过检查，果然发现了甲状腺功能出现轻度异常。“检查结果出来后，这位女患者又特意在网络医院挂了我的号，一方面把结果告诉我，表示感谢，一方面也希望得到更多的诊疗建议。”杜鸿丽向《中国新闻周刊》说，她建议患者进一步完善甲状腺彩超检查，并及时到当地医院诊疗，如果还需要帮助，随时可以通过网络医院找她。
半年前，武汉市中心医院和阿里健康合作，引入远程医疗服务，通过互联网为患者提供专业化的建议和诊断，这对于杜鸿丽来说，只是每天的日常工作。
作为一家有着136年历史，在湖北省综合实力排第四的名牌医院，武汉市中心医院其实并不愁门诊量，之所以还愿意尝试远程医疗这样一个新生事物，在医院信息科主任左秀然看来有两方面原因：一方面，虽然医院通过这几年的建设和发展排到了第一方阵，但仍面临着巨大的市场压力;另一方面，武汉市中心医院是武汉市智慧城市建设的试点单位，希望尝试一些新的医疗健康运行模式。
此时，刚成立不久的阿里健康在药品的基础上，也开始摩拳擦掌进入医疗环节，就这样两家一拍即合。
“因为药是医疗的末端，医才是医疗的前端。”阿里健康CEO兼执行董事王磊向《中国新闻周刊》表示。
在试点之初，谁也不知道效果会怎样，医院和信息科承受了巨大的压力——毕竟是一个新生事物，患者和医护工作者都需要一定时间去接受。所以武汉市中心医院对网络医院的后端医师资源进行门诊、办公室全面一体化的统一管理，对专科医生统一开始排班，之后日常考勤、工作的质量、工作接诊的规范也都由门诊办公室统一管理，左秀然将这一阶段称为“守店的时间”。
“你越不守，来的病人体验越不好，后面慢慢就没有病人了，所以我们很重视这件事，医院也很看重我们今后的潜力。”杜鸿丽说。因此，除了对专科医生进行排班之外，医院还返聘了两位专职的全科医生。
杜鸿丽每天从早上8点半就来到医院，下午5点半下班。当《中国新闻周刊》来到位于武汉市中心医院一楼的网络医院远程医学会诊中心时，只见办公室里有10张桌子，彼此隔开。每张桌子上摆着两台显示屏，一台用于和患者视频对话，另一台则负责开处方，桌子的一侧贴着相关的科室名称。在办公室正前方有一面巨大的显示屏，主要是便于将来进行网络会诊时，能看得更加清晰直观。
据杜鸿丽介绍，这里一张桌子代表一个科室，加上后湖分院，武汉中心医院一共有17个科室开放了远程医疗服务。
此时，办公室里只有4位医生，正在等待着患者上线。“虽然是值班医生，但还得管着病房的事，所以没病人时，他们就回病房，我在这里盯着，如果有患者上线再通知他们下来。”杜鸿丽告诉《中国新闻周刊》，当天中心医院通过远程医疗大概接诊了几十位患者。
实际上，按照武汉市中心医院线下的门诊量，一天仅一个科室就能接待上百名患者，按这个比例，远程医疗的门诊量显然是偏低的。但左秀然认为，这只是开始，随着远程医疗的普及和发展，会有越来越多的人选择用线上的方式问诊。
“当时也有人提出来，把电脑配到病区去，在各个病区引进配套的摄像头，不用集中排班。”左秀然说。但这一提议遭到信息科的拒绝。“因为线下病人已经很多，医生都很忙，如果线上线下一起看的话，加上在病区没人监督，可能会没有人去管这个事，这也是为什么一开始要专门排班去坐诊的原因。”
但目前武汉市中心医院也在筹办网络医院的线上线下一体化。在某些科室，比如甲状腺乳腺外科，这个科室的门诊，网络病人可以挂号，现场的病人也可以挂号，挂号之后都在同一个队列里面，医生按照顺序接诊，如果1号是线下病人，2号是网络挂号，那么1号看完离开后，2号就通过跟医生视频来就诊。“这个好处在于充分利用线下医生资源，全部打通，不存在医生排不过来、科室排班紧张的问题。”左秀然说。 这对医生接诊时间的控制提出了严格的要求。因为线上病人是按时间段预约的，如果在这个时间段，医生还没有看完之前的病人，线上的病人就会等待很久，但又不清楚具体的状况，可能就会产生误解。
这也是一个提高医生接诊规范性的过程。而规范性不光体现在时间的控制上，也包括语言的严谨和礼貌。在网络医院远程医学会诊中心，每个工位旁都贴着一张《远程门诊看诊话术》，包括医生端视频接通后第一时间如何询问，如果对方没有视频，必须首先征求患者意见才能决定是否通过文字完成问诊;医生与患者交流的内容差不多时如何结束问诊，当患者与医生交流时间过长时如何礼貌地结束，以及结束语如何表达等，都做了严格的规范。
此外，武汉市中心医院在技术上也做了一些完善：病人在挂了远程号之后，可以看到目前已经挂的这个科的病人动态情况，比如目前处理、等待的有几个，大约什么时候能轮到，医院也会给他一个提示卡，使他们做到心里有数。否则，病人心里没数会造成信息不对称，从而爽约，这个用户就流失掉了。
徐荣是武汉市江岸区百步亭社区的居民，今年5月，她经常感到上腹部疼，一开始以为只是肚子不舒服引起的，并没有当回事，直到两周后，疼得越来越厉害，这才上百步亭社区卫生服务中心挂了个号。
负责接诊的是社区卫生服务中心主任黄轩，根据徐荣的描述，他做了彩超和一些检查，初步判断可能是胃溃疡或者糜烂性胃炎，但由于社区医院里没有胃镜无法确诊，于是将徐荣带到了远程诊疗室。这是由原来的B超室改造而成的，屋里有张检查床，对面办公桌上摆着两台电脑。
黄轩接通了武汉市中心医院消化科，徐荣对着视频描述了自己的症状，黄轩时不时帮她解释和补充，中心医院的医生也赞同他的判断，但还需要具体做个胃镜检查，于是给开了检查单，预约了检查时间，整个会诊持续了20多分钟。
拿着检查单，徐荣在预约的时间内到达中心医院，几乎没怎么排队。检查结果证实了黄轩的判断，是重度糜烂性胃炎。确诊后，中心医院给予了治疗的方案，开了一些药。黄轩又根据她的情况，对药物又进行了一些微调。大概半个月后，徐荣的病情得到明显好转，现在已经痊愈了。
“这个病如果再拖下去，可能就会转为胃溃疡，甚至更重的胃部疾病。”黄轩说。
徐荣对这次诊疗经历非常满意，她告诉《中国新闻周刊》，之所以选择社区医院，一是就近，比较方便;二是便宜。由于武汉市对社区医院实行“五免六减”政策，不管是不是武汉常住居民，只要到社区卫生服务中心看病，都可免去挂号费、诊疗费、注射费和住院诊疗费、护理费。同时对于血常规、心电图等六项检查均打8折。
在由社区医院发起的会诊中，中心医院的挂号费目前不用支付，因此，整个诊疗下来，徐荣没有花一分钱现金，都是直接从医保卡余额里支付。对于她来说，不仅节约了路上的时间，也大大节约了看病的费用。
这也是远程医疗的一个重大突破，即分流一部分患者，促进分级诊疗的实现。左秀然向《中国新闻周刊》表示，目前分级诊疗存在一个问题，就是优质的医生资源因为供不应求，根本没有精力下到基层服务。但是通过线上的方式，可以改善这一现状。在她看来，这个新的建设方式整体上还是以医疗为核心，向外延伸的一种新的网络医院的形式。
这种分流主要包括三个方面：首先是复诊病人的在线问诊问题;第二是病人日常的健康咨询问题;第三是一部分慢性病的长期复诊、开药的过程也可以通过这一平台走第三方配送。“通过这几方面，能够为我们的病人提供一种更便捷的渠道，解决他们的基本就医问题。”左秀然同时表示，疑难杂症的复杂问题还是要到医院里来。“但是起码在网络医院里做的咨询，比其他方式，比如在网上随便发一个帖子问诊，要可靠安全得多。”
从分级诊疗来看，远程医疗使武汉市中心医院这样的三甲医院和社区医院之间建立了一个平台。一方面，社区居民可以在社区医院，由社区医生发起和网络医生的远程联合门诊，共同为社区患者问诊看病。另一方面，如果远程联合门诊解决不了，这时社区医生就可以发起预约转诊服务，和大医院建立了一个绿色的信息化通道。病人到中心医院后，他在社区的就医记录、病例信息都可以直接共享。
在分级诊疗部分，武汉中心医院远程医疗除了面向城市社区医院，在农村也有延伸，借助阿里农村淘宝业务，把网络医生的资源通过线上的方式延伸到交通不便利的偏远农村地区里去。同时，跟当地的县人民医院或是其他医院也建立了网上医药联合体的合作关系，这样线上线下的问题都可以得到解决。
左秀然进一步解释道，比如中心医院的网络医生问诊后，发现农村的病人需要做一些检查，那么病人可以直接去当地就近的医院，做了检查之后，中心医院和当地医院再通过网上医药联合体的合作模式，共享患者所做的记录，通过大医院、当地医院、阿里健康和农村淘宝合作，来实现病人的分级诊疗。
从社区医院来看，诉求点则在分级诊疗方面。百步亭社区卫生服务中心副院长田贵贞对《中国新闻周刊》表示，希望国家对分级诊疗有个明确的政策，最好是通过硬性规定确定下来，或者要求所有的病人必须到社区预约诊疗，该分诊的再到大医院去。或者每年建立一个家庭健康档案，选择一家社区卫生服务中心，常见病、多发病，都到这家中心来看。看了以后需要转诊的，要求必须通过这个中心再转诊到相关的医院等等。
“从目前来看，分级诊疗体现得还不是很明显。”田贵贞说。
毕保华是湖北省蕲春县檀林镇乌沙畈村村淘服务站的合伙人。今年3月，蕲春县农村淘宝服务站整合内部资源，开展阿里健康网络医院试点，毕保华很积极地报了名，她所负责的站点成为蕲春县首批30个试点服务站之一。
“就想尽我一点点力量为村民服务。”她对《中国新闻周刊》说，乌沙畈村是蕲春县最远的一个山村，坐落在山上，临近安徽地界，村民出行非常困难。以前，村里人看病，一般走上十几来里去镇卫生院，走路得一个半小时。镇卫生院的检查设备和医疗水平都有限，有时还得跑去县城医院。村子离蕲春县城有195公里，有时村民们会去稍微近一点的英山县城，也有几十公里路程，而且在英山县城，他们的新农合不能报销。 “村民们看病实在太不方便了，所以一听说有网络医院这个试点，在村子里就能找武汉的大医院医生看病，我马上报了名。”毕保华还有一个优势，她的丈夫是村医，平常就会有村民过来看病，跟村民们一讲，大家都觉得新鲜，而且目前网络医院挂号费用由合伙人先行垫付，阿里健康再根据就诊量进行返还。相当于农民一分钱不出，就能找大医院医生看病。
目前，她的服务站每天大概有十来个人通过远程医疗看病。这个时节，年轻人都出去打工，村里的多是老人孩子，老人一般都是慢性病，在网上跟医生说一说，在村医这儿开点药，或者上天猫医药馆买点，基本能解决问题。
让毕保华印象最深的是一个叫张海波的村民。他患有冠心病，在镇卫生院里躺了几天，腿都肿了，听说服务站能远程医疗，抱着试一试的心理过来，挂了个中医号，开了几付药，喝了几天，腿就消肿了;后来又开了几付药，直到前几天，村里连续暴雨，断网断电，他突然又犯病了，想让毕保华找之前的方子再帮他买药，被拒绝了。“我哪敢随便给他开方子啊，最后让他去镇上卫生院了。”
实际上，这也是远程医疗的尴尬所在。在医患矛盾突出的今天，远程医疗如何划分责任是个模糊地带，一旦发生医疗纠纷，处于最前端的农村淘宝合伙人是否会成为第一责任人？所幸毕保华目前暂时没有遇到这样的情况。
同样处于前端的基层医院，在发起远程会诊时，如何划分责任？对此，黄轩认为不需要担心，“联合会诊恰恰能避免医疗事故的发生，毕竟有大医院在后面撑腰，我们对病症的判断会更加准确。”
对于远程医疗末端的中心医院来说，隔着视频并不意味着可以不用担负风险和责任，他们甚至会更加谨慎。“我们此前对风险进行过评估，但最后发现是我们想多了，医生对风险的把握比我们想象得要更严格。”左秀然表示，医生只有认为病人提供的资料、上传的信息足够他做诊断的时候，他才会下单。但如果信息不足时，他就会引导病人到线下做检查。“作为医生是要对自己的行为负责的，不会随意地开处方。”
武汉市中心医院开展远程医疗服务半年来，从经济效益来讲是亏损的。左秀然给《中国新闻周刊》算了一笔账，目前武汉市中心医院前期投入主要是信息化的建设平台和开展网络门诊诊室的装修，这部分费用还不算太高，可能占了10%左右。最大的投入还是后端医师、医疗，服务的资源成本，目前不好估量。
从产出来看，线下一个科室的门诊量一天一百不是问题，而远程医疗现在开了十几个专科，一天下来可能是一百个左右，对比来看量要小很多。“如果只看经济效益，这件事完全没法做。”左秀然说。
在她看来，目前的困难都是暂时的，因为习惯并善于利用网络的都是年轻人，“年轻人也是会变老的。”她认为目前是培养潜在用户群的阶段，用一定的支出，换取更大的社会效益。而这个社会效益体现在两方面，一是公立医院的公益性充分发挥;二是对武汉市居民和外面居民开展延伸服务，培养他们的接受程度，为以后开展健康管理服务创造条件。
从中心医院的角度，现在国家各省市在建区域健康信息平台，一个很重要的功能就是建立居民的电子健康档案，其作用是在健康、诊疗的过程中提供患者足够的信息给医生以辅助。左秀然表示，现在这部分信息开放程度不够。现在这个信息给到医院了，但是没有办法根据信息，对实时的数据分析做一个管理控制。另外就是在远程安全方面，数据的安全标准还比较缺乏。“数据以什么标准去开放，开放到什么程度，希望国家能够出一个规范。”
在阿里农村淘宝蕲春站站长佘蓓蓓看来，网络医院能让一些农村的留守老人愿意说出自己的病痛，不再因为看病困难而硬撑，不至于小病拖成大病，付出更大的看病成本。
对此，左秀然也表达了类似的看法，“解决看病贵，效果可能需要长期才能显现的，我们希望通过远程医疗的形式对院前和院后的部分加深干预，在防病之前的预防阶段，发挥医师的指导作用，通过对风险进行评估，并且实行健康的干预来改善这个情况，这部分费用是远远低于发病之后治疗的费用的。”她说。
从直接的费用来看，价格也并不比线下医疗高，但节省了时间和路上的成本。从医疗服务角度，目前都是4.5元的挂号费，其他检查费用线上线下也都一样。而从药品角度，武汉市中心医院和九州通医药公司合作，通过第三方配送，减少了医院这一环节，去掉了15%的加成，能够按照招标价买到药品。
互联网医疗能否解决看病贵看病难问题？对此，中国医师协会智慧医疗项目办公室常务副主任、芯联达公司常务副总裁焦桐认为是个伪命题。“普通病症大部分可以通过医保支付，真正不能报销的疑难杂症占的比例极少。所以贵不贵应该是买单的人更有发言权。”
他认为，老百姓医疗服务的就医成本分为两部分，一部分是医疗服务类项目收费，另一部分是药品及耗材收费。焦桐曾经参与过北京市市属三甲医院项目成本核算，以肌肉注射为例，医院收费5毛钱，但其实成本在26.51元，“公立医院定价机制不合理，十几年都是微调，导致医院服务类项目严重亏损，超过50%的项目收费价格在保本点以下，以前政府默许医院通过药品及耗材收入的结余填补服务项目类的亏损。”
在下一台病人来之前的短暂间隙，医生稍微闭眼片刻
再以阑尾炎切除手术为例，做一个手术至少要有两个医生，一个主刀，一个副手，两个护士，还有一个麻醉师，但手术费才300多元钱，“您觉得贵吗？”他反问道。
“人们选择一家医疗机构，更多是考虑医疗质量问题，所以无论大病小病，一窝蜂都往三甲医院跑。”焦桐表示，事实上，按照医疗资源规划来说，三甲医院应该是看大病看重症的，但这些病种只占整个医疗需求的15%～20%，80%～85%则是多发病常见病。“有些人是慢性病，需要终生服药，可能有些药效果很好，也不需要换新药。由于医保只能开三至五天的药，药吃完了只能上医院再开，如果都去三甲医院，效率可想而知。” 焦桐说。
医疗资源行政化垄断和医疗资源社会化之间的矛盾，这是中国医改的一个核心矛盾。由此造成了两个严重后果，一是医疗资源和服务的向上集聚严重;二是医生队伍难以扩大，医疗人才短缺和医疗人才浪费的矛盾难以解决。
焦桐认为，网络医院的出现，不仅解决了医疗机构增量问题，而且也解决了医疗人才短缺与浪费的问题，一些常见病可以引导患者上社区医院就诊，而一些慢性病，可以通过互联网、APP平台和家庭医生沟通开药，不需要只为开药再到医院重新排队挂号。因此，上下联动、区域协同、定价机制改革等才是互联网下的分级诊疗、慢病管理最大的保障。
在王磊看来，如果收费模式不改，医疗资源分配不优化，不去考虑如何把医生的生产力释放出来形成分级诊疗，就算意愿再好，也是永远走不通的。
尽管互联网和医疗资源的融合，能从供给侧角度为解决目前的医疗问题提供一些改变，但仍面临诸多难点。
焦桐则认为，难点主要有三个方面：一是政策滞后，缺乏对于互联网合法性的规范。从中国法律法规上说，过去远程医疗只能是在医疗结构之间进行，而在医疗机构和个人之间，按照目前的法律，是不允许在网上做诊断的，只能是医学健康咨询。二是监管缺失。比如网络那头的医生是否是真正有执业资格的医生，他所代表的医疗机构是否是合法合规的医疗结构，这些需要相关部门进行监管。三是定价模糊。比如医生通过互联网或APP，对患者进行院前、院中和院后环节的全流程管理，如何定价也是一个难点。
在基层医疗机构和大医院开展远程医疗会诊的过程中，收入如何分成？目前武汉市中心医院在和基层医疗机构的会诊中，并没有收取挂号费，公益性相对较强，但在焦桐看来，如果没有一个清晰规范的定价机制，这样的方式无法持续。
此外，从与医保制度的衔接来看，目前武汉市卫生局处于试点阶段，允许武汉中心医院远程医疗用医保支付。但从国家层面而言，如何与医保制度衔接或许是更大的难点。
（实习生张黛阳对本文亦有贡献）
临近下班的时候，武汉市中心医院网络医院挂号综合内科副主任医师杜鸿丽又接诊一位在线患者，她赶紧戴上耳机，打开视频，一位年轻的妈妈抱着不到2岁的婴儿出现在屏幕上。
宝宝这两天有些咳嗽，听声音有些齁，妈妈满脸忧色，担心孩子肺部有问题，赶紧挂上武汉市中心医院的网络医院号，询问医生的意见。她不知道该挂哪个科室，只好挂了全科。
杜鸿丽详细询问了孩子的情况，“咳了几天？烧不烧？吃饭怎样？”从家长只言片语的描述中，她无法准确判断病情，“孩子的病情变化很快，有些看着很严重，可能很快就好了;有些看着症状很轻，可能会变得很严重。如果真像她说的有齁声，那是不能大意的。但患者的说辞我们也不能全信，还得专业人士进行判断。”杜鸿丽对《中国新闻周刊》解释说。
于是，杜鸿丽给出的建议是带孩子到一家医院，挂儿科，让医生听诊，看看肺部有没有湿性啰音、哮鸣音，这样会比较清楚。“小孩的听诊非常重要，需要医生来听，看范围大不大，是干啰音还是湿啰音，然后听一下听力，查个血常规，看嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞有没有异常，是不是过敏性的，医生会根据情况，建议要不要给孩子拍个胸片。”她一边说，怕患者记不住，又迅速敲打键盘，在对话框里把这些要点发过去。给完这些建议，她礼貌地结束问诊。
同样，在武汉市中心医院的网络医院挂号综合内科，一位患者询问关于近两个月自己频繁出汗的问题。
“这里是武汉市中心医院，请问您哪里不舒服？”视频接通后，综合内科的杜鸿丽主任向患者了解身体情况。“我最近两个月特别怕热，有时还大汗淋漓的，这是怎么回事呀？”一位女患者询问。
“这种情况是发生在气温较高的时候吗？”“气温不高，就是纯粹的怕热。”“除了出汗，有没有伴随出现心慌、乏力、消瘦、手抖的症状？”“没有了。”
通过视频的进一步观察，杜鸿丽医生发现这位患者的颈部疑似甲状腺肿大，初步判断存在甲状腺功能异常的可能：“建议你到家附近医院做一次甲状腺彩超和甲状腺功能全套检查。”
患者接受了杜医生的建议，经过检查，果然发现了甲状腺功能出现轻度异常。“检查结果出来后，这位女患者又特意在网络医院挂了我的号，一方面把结果告诉我，表示感谢，一方面也希望得到更多的诊疗建议。”杜鸿丽向《中国新闻周刊》说，她建议患者进一步完善甲状腺彩超检查，并及时到当地医院诊疗，如果还需要帮助，随时可以通过网络医院找她。
半年前，武汉市中心医院和阿里健康合作，引入远程医疗服务，通过互联网为患者提供专业化的建议和诊断，这对于杜鸿丽来说，只是每天的日常工作。
试点线上问诊
作为一家有着136年历史，在湖北省综合实力排第四的名牌医院，武汉市中心医院其实并不愁门诊量，之所以还愿意尝试远程医疗这样一个新生事物，在医院信息科主任左秀然看来有两方面原因：一方面，虽然医院通过这几年的建设和发展排到了第一方阵，但仍面临着巨大的市场压力;另一方面，武汉市中心医院是武汉市智慧城市建设的试点单位，希望尝试一些新的医疗健康运行模式。
此时，刚成立不久的阿里健康在药品的基础上，也开始摩拳擦掌进入医疗环节，就这样两家一拍即合。
“因为药是医疗的末端，医才是医疗的前端。”阿里健康CEO兼执行董事王磊向《中国新闻周刊》表示。
在试点之初，谁也不知道效果会怎样，医院和信息科承受了巨大的压力——毕竟是一个新生事物，患者和医护工作者都需要一定时间去接受。所以武汉市中心医院对网络医院的后端医师资源进行门诊、办公室全面一体化的统一管理，对专科医生统一开始排班，之后日常考勤、工作的质量、工作接诊的规范也都由门诊办公室统一管理，左秀然将这一阶段称为“守店的时间”。
“你越不守，来的病人体验越不好，后面慢慢就没有病人了，所以我们很重视这件事，医院也很看重我们今后的潜力。”杜鸿丽说。因此，除了对专科医生进行排班之外，医院还返聘了两位专职的全科医生。
杜鸿丽每天从早上8点半就来到医院，下午5点半下班。当《中国新闻周刊》来到位于武汉市中心医院一楼的网络医院远程医学会诊中心时，只见办公室里有10张桌子，彼此隔开。每张桌子上摆着两台显示屏，一台用于和患者视频对话，另一台则负责开处方，桌子的一侧贴着相关的科室名称。在办公室正前方有一面巨大的显示屏，主要是便于将来进行网络会诊时，能看得更加清晰直观。
据杜鸿丽介绍，这里一张桌子代表一个科室，加上后湖分院，武汉中心医院一共有17个科室开放了远程医疗服务。
此时，办公室里只有4位医生，正在等待着患者上线。“虽然是值班医生，但还得管着病房的事，所以没病人时，他们就回病房，我在这里盯着，如果有患者上线再通知他们下来。”杜鸿丽告诉《中国新闻周刊》，当天中心医院通过远程医疗大概接诊了几十位患者。
实际上，按照武汉市中心医院线下的门诊量，一天仅一个科室就能接待上百名患者，按这个比例，远程医疗的门诊量显然是偏低的。但左秀然认为，这只是开始，随着远程医疗的普及和发展，会有越来越多的人选择用线上的方式问诊。
“当时也有人提出来，把电脑配到病区去，在各个病区引进配套的摄像头，不用集中排班。”左秀然说。但这一提议遭到信息科的拒绝。“因为线下病人已经很多，医生都很忙，如果线上线下一起看的话，加上在病区没人监督，可能会没有人去管这个事，这也是为什么一开始要专门排班去坐诊的原因。”
但目前武汉市中心医院也在筹办网络医院的线上线下一体化。在某些科室，比如甲状腺乳腺外科，这个科室的门诊，网络病人可以挂号，现场的病人也可以挂号，挂号之后都在同一个队列里面，医生按照顺序接诊，如果1号是线下病人，2号是网络挂号，那么1号看完离开后，2号就通过跟医生视频来就诊。“这个好处在于充分利用线下医生资源，全部打通，不存在医生排不过来、科室排班紧张的问题。”左秀然说。 这对医生接诊时间的控制提出了严格的要求。因为线上病人是按时间段预约的，如果在这个时间段，医生还没有看完之前的病人，线上的病人就会等待很久，但又不清楚具体的状况，可能就会产生误解。
这也是一个提高医生接诊规范性的过程。而规范性不光体现在时间的控制上，也包括语言的严谨和礼貌。在网络医院远程医学会诊中心，每个工位旁都贴着一张《远程门诊看诊话术》，包括医生端视频接通后第一时间如何询问，如果对方没有视频，必须首先征求患者意见才能决定是否通过文字完成问诊;医生与患者交流的内容差不多时如何结束问诊，当患者与医生交流时间过长时如何礼貌地结束，以及结束语如何表达等，都做了严格的规范。
此外，武汉市中心医院在技术上也做了一些完善：病人在挂了远程号之后，可以看到目前已经挂的这个科的病人动态情况，比如目前处理、等待的有几个，大约什么时候能轮到，医院也会给他一个提示卡，使他们做到心里有数。否则，病人心里没数会造成信息不对称，从而爽约，这个用户就流失掉了。
分流患者
徐荣是武汉市江岸区百步亭社区的居民，今年5月，她经常感到上腹部疼，一开始以为只是肚子不舒服引起的，并没有当回事，直到两周后，疼得越来越厉害，这才上百步亭社区卫生服务中心挂了个号。
负责接诊的是社区卫生服务中心主任黄轩，根据徐荣的描述，他做了彩超和一些检查，初步判断可能是胃溃疡或者糜烂性胃炎，但由于社区医院里没有胃镜无法确诊，于是将徐荣带到了远程诊疗室。这是由原来的B超室改造而成的，屋里有张检查床，对面办公桌上摆着两台电脑。
黄轩接通了武汉市中心医院消化科，徐荣对着视频描述了自己的症状，黄轩时不时帮她解释和补充，中心医院的医生也赞同他的判断，但还需要具体做个胃镜检查，于是给开了检查单，预约了检查时间，整个会诊持续了20多分钟。
拿着检查单，徐荣在预约的时间内到达中心医院，几乎没怎么排队。检查结果证实了黄轩的判断，是重度糜烂性胃炎。确诊后，中心医院给予了治疗的方案，开了一些药。黄轩又根据她的情况，对药物又进行了一些微调。大概半个月后，徐荣的病情得到明显好转，现在已经痊愈了。
“这个病如果再拖下去，可能就会转为胃溃疡，甚至更重的胃部疾病。”黄轩说。
徐荣对这次诊疗经历非常满意，她告诉《中国新闻周刊》，之所以选择社区医院，一是就近，比较方便;二是便宜。由于武汉市对社区医院实行“五免六减”政策，不管是不是武汉常住居民，只要到社区卫生服务中心看病，都可免去挂号费、诊疗费、注射费和住院诊疗费、护理费。同时对于血常规、心电图等六项检查均打8折。
在由社区医院发起的会诊中，中心医院的挂号费目前不用支付，因此，整个诊疗下来，徐荣没有花一分钱现金，都是直接从医保卡余额里支付。对于她来说，不仅节约了路上的时间，也大大节约了看病的费用。
这也是远程医疗的一个重大突破，即分流一部分患者，促进分级诊疗的实现。左秀然向《中国新闻周刊》表示，目前分级诊疗存在一个问题，就是优质的医生资源因为供不应求，根本没有精力下到基层服务。但是通过线上的方式，可以改善这一现状。在她看来，这个新的建设方式整体上还是以医疗为核心，向外延伸的一种新的网络医院的形式。
这种分流主要包括三个方面：首先是复诊病人的在线问诊问题;第二是病人日常的健康咨询问题;第三是一部分慢性病的长期复诊、开药的过程也可以通过这一平台走第三方配送。“通过这几方面，能够为我们的病人提供一种更便捷的渠道，解决他们的基本就医问题。”左秀然同时表示，疑难杂症的复杂问题还是要到医院里来。“但是起码在网络医院里做的咨询，比其他方式，比如在网上随便发一个帖子问诊，要可靠安全得多。”
从分级诊疗来看，远程医疗使武汉市中心医院这样的三甲医院和社区医院之间建立了一个平台。一方面，社区居民可以在社区医院，由社区医生发起和网络医生的远程联合门诊，共同为社区患者问诊看病。另一方面，如果远程联合门诊解决不了，这时社区医生就可以发起预约转诊服务，和大医院建立了一个绿色的信息化通道。病人到中心医院后，他在社区的就医记录、病例信息都可以直接共享。
在分级诊疗部分，武汉中心医院远程医疗除了面向城市社区医院，在农村也有延伸，借助阿里农村淘宝业务，把网络医生的资源通过线上的方式延伸到交通不便利的偏远农村地区里去。同时，跟当地的县人民医院或是其他医院也建立了网上医药联合体的合作关系，这样线上线下的问题都可以得到解决。
左秀然进一步解释道，比如中心医院的网络医生问诊后，发现农村的病人需要做一些检查，那么病人可以直接去当地就近的医院，做了检查之后，中心医院和当地医院再通过网上医药联合体的合作模式，共享患者所做的记录，通过大医院、当地医院、阿里健康和农村淘宝合作，来实现病人的分级诊疗。
从社区医院来看，诉求点则在分级诊疗方面。百步亭社区卫生服务中心副院长田贵贞对《中国新闻周刊》表示，希望国家对分级诊疗有个明确的政策，最好是通过硬性规定确定下来，或者要求所有的病人必须到社区预约诊疗，该分诊的再到大医院去。或者每年建立一个家庭健康档案，选择一家社区卫生服务中心，常见病、多发病，都到这家中心来看。看了以后需要转诊的，要求必须通过这个中心再转诊到相关的医院等等。
“从目前来看，分级诊疗体现得还不是很明显。”田贵贞说。
责任划分尴尬
毕保华是湖北省蕲春县檀林镇乌沙畈村村淘服务站的合伙人。今年3月，蕲春县农村淘宝服务站整合内部资源，开展阿里健康网络医院试点，毕保华很积极地报了名，她所负责的站点成为蕲春县首批30个试点服务站之一。
“就想尽我一点点力量为村民服务。”她对《中国新闻周刊》说，乌沙畈村是蕲春县最远的一个山村，坐落在山上，临近安徽地界，村民出行非常困难。以前，村里人看病，一般走上十几来里去镇卫生院，走路得一个半小时。镇卫生院的检查设备和医疗水平都有限，有时还得跑去县城医院。村子离蕲春县城有195公里，有时村民们会去稍微近一点的英山县城，也有几十公里路程，而且在英山县城，他们的新农合不能报销。 “村民们看病实在太不方便了，所以一听说有网络医院这个试点，在村子里就能找武汉的大医院医生看病，我马上报了名。”毕保华还有一个优势，她的丈夫是村医，平常就会有村民过来看病，跟村民们一讲，大家都觉得新鲜，而且目前网络医院挂号费用由合伙人先行垫付，阿里健康再根据就诊量进行返还。相当于农民一分钱不出，就能找大医院医生看病。
目前，她的服务站每天大概有十来个人通过远程医疗看病。这个时节，年轻人都出去打工，村里的多是老人孩子，老人一般都是慢性病，在网上跟医生说一说，在村医这儿开点药，或者上天猫医药馆买点，基本能解决问题。
让毕保华印象最深的是一个叫张海波的村民。他患有冠心病，在镇卫生院里躺了几天，腿都肿了，听说服务站能远程医疗，抱着试一试的心理过来，挂了个中医号，开了几付药，喝了几天，腿就消肿了;后来又开了几付药，直到前几天，村里连续暴雨，断网断电，他突然又犯病了，想让毕保华找之前的方子再帮他买药，被拒绝了。“我哪敢随便给他开方子啊，最后让他去镇上卫生院了。”
实际上，这也是远程医疗的尴尬所在。在医患矛盾突出的今天，远程医疗如何划分责任是个模糊地带，一旦发生医疗纠纷，处于最前端的农村淘宝合伙人是否会成为第一责任人？所幸毕保华目前暂时没有遇到这样的情况。
同样处于前端的基层医院，在发起远程会诊时，如何划分责任？对此，黄轩认为不需要担心，“联合会诊恰恰能避免医疗事故的发生，毕竟有大医院在后面撑腰，我们对病症的判断会更加准确。”
对于远程医疗末端的中心医院来说，隔着视频并不意味着可以不用担负风险和责任，他们甚至会更加谨慎。“我们此前对风险进行过评估，但最后发现是我们想多了，医生对风险的把握比我们想象得要更严格。”左秀然表示，医生只有认为病人提供的资料、上传的信息足够他做诊断的时候，他才会下单。但如果信息不足时，他就会引导病人到线下做检查。“作为医生是要对自己的行为负责的，不会随意地开处方。”
效果需要长期观察
武汉市中心医院开展远程医疗服务半年来，从经济效益来讲是亏损的。左秀然给《中国新闻周刊》算了一笔账，目前武汉市中心医院前期投入主要是信息化的建设平台和开展网络门诊诊室的装修，这部分费用还不算太高，可能占了10%左右。最大的投入还是后端医师、医疗，服务的资源成本，目前不好估量。
从产出来看，线下一个科室的门诊量一天一百不是问题，而远程医疗现在开了十几个专科，一天下来可能是一百个左右，对比来看量要小很多。“如果只看经济效益，这件事完全没法做。”左秀然说。
在她看来，目前的困难都是暂时的，因为习惯并善于利用网络的都是年轻人，“年轻人也是会变老的。”她认为目前是培养潜在用户群的阶段，用一定的支出，换取更大的社会效益。而这个社会效益体现在两方面，一是公立医院的公益性充分发挥;二是对武汉市居民和外面居民开展延伸服务，培养他们的接受程度，为以后开展健康管理服务创造条件。
从中心医院的角度，现在国家各省市在建区域健康信息平台，一个很重要的功能就是建立居民的电子健康档案，其作用是在健康、诊疗的过程中提供患者足够的信息给医生以辅助。左秀然表示，现在这部分信息开放程度不够。现在这个信息给到医院了，但是没有办法根据信息，对实时的数据分析做一个管理控制。另外就是在远程安全方面，数据的安全标准还比较缺乏。“数据以什么标准去开放，开放到什么程度，希望国家能够出一个规范。”
在阿里农村淘宝蕲春站站长佘蓓蓓看来，网络医院能让一些农村的留守老人愿意说出自己的病痛，不再因为看病困难而硬撑，不至于小病拖成大病，付出更大的看病成本。
对此，左秀然也表达了类似的看法，“解决看病贵，效果可能需要长期才能显现的，我们希望通过远程医疗的形式对院前和院后的部分加深干预，在防病之前的预防阶段，发挥医师的指导作用，通过对风险进行评估，并且实行健康的干预来改善这个情况，这部分费用是远远低于发病之后治疗的费用的。”她说。
从直接的费用来看，价格也并不比线下医疗高，但节省了时间和路上的成本。从医疗服务角度，目前都是4.5元的挂号费，其他检查费用线上线下也都一样。而从药品角度，武汉市中心医院和九州通医药公司合作，通过第三方配送，减少了医院这一环节，去掉了15%的加成，能够按照招标价买到药品。
互联网医疗能否解决看病贵看病难问题？对此，中国医师协会智慧医疗项目办公室常务副主任、芯联达公司常务副总裁焦桐认为是个伪命题。“普通病症大部分可以通过医保支付，真正不能报销的疑难杂症占的比例极少。所以贵不贵应该是买单的人更有发言权。”
他认为，老百姓医疗服务的就医成本分为两部分，一部分是医疗服务类项目收费，另一部分是药品及耗材收费。焦桐曾经参与过北京市市属三甲医院项目成本核算，以肌肉注射为例，医院收费5毛钱，但其实成本在26.51元，“公立医院定价机制不合理，十几年都是微调，导致医院服务类项目严重亏损，超过50%的项目收费价格在保本点以下，以前政府默许医院通过药品及耗材收入的结余填补服务项目类的亏损。”
再以阑尾炎切除手术为例，做一个手术至少要有两个医生，一个主刀，一个副手，两个护士，还有一个麻醉师，但手术费才300多元钱，“您觉得贵吗？”他反问道。
“人们选择一家医疗机构，更多是考虑医疗质量问题，所以无论大病小病，一窝蜂都往三甲医院跑。”焦桐表示，事实上，按照医疗资源规划来说，三甲医院应该是看大病看重症的，但这些病种只占整个医疗需求的15%～20%，80%～85%则是多发病常见病。“有些人是慢性病，需要终生服药，可能有些药效果很好，也不需要换新药。由于医保只能开三至五天的药，药吃完了只能上医院再开，如果都去三甲医院，效率可想而知。” 焦桐说。
医疗资源行政化垄断和医疗资源社会化之间的矛盾，这是中国医改的一个核心矛盾。由此造成了两个严重后果，一是医疗资源和服务的向上集聚严重;二是医生队伍难以扩大，医疗人才短缺和医疗人才浪费的矛盾难以解决。
焦桐认为，网络医院的出现，不仅解决了医疗机构增量问题，而且也解决了医疗人才短缺与浪费的问题，一些常见病可以引导患者上社区医院就诊，而一些慢性病，可以通过互联网、APP平台和家庭医生沟通开药，不需要只为开药再到医院重新排队挂号。因此，上下联动、区域协同、定价机制改革等才是互联网下的分级诊疗、慢病管理最大的保障。
在王磊看来，如果收费模式不改，医疗资源分配不优化，不去考虑如何把医生的生产力释放出来形成分级诊疗，就算意愿再好，也是永远走不通的。
尚需政策补短板
尽管互联网和医疗资源的融合，能从供给侧角度为解决目前的医疗问题提供一些改变，但仍面临诸多难点。
焦桐则认为，难点主要有三个方面：一是政策滞后，缺乏对于互联网合法性的规范。从中国法律法规上说，过去远程医疗只能是在医疗结构之间进行，而在医疗机构和个人之间，按照目前的法律，是不允许在网上做诊断的，只能是医学健康咨询。二是监管缺失。比如网络那头的医生是否是真正有执业资格的医生，他所代表的医疗机构是否是合法合规的医疗结构，这些需要相关部门进行监管。三是定价模糊。比如医生通过互联网或APP，对患者进行院前、院中和院后环节的全流程管理，如何定价也是一个难点。
在基层医疗机构和大医院开展远程医疗会诊的过程中，收入如何分成？目前武汉市中心医院在和基层医疗机构的会诊中，并没有收取挂号费，公益性相对较强，但在焦桐看来，如果没有一个清晰规范的定价机制，这样的方式无法持续。
此外，从与医保制度的衔接来看，目前武汉市卫生局处于试点阶段，允许武汉中心医院远程医疗用医保支付。但从国家层面而言，如何与医保制度衔接或许是更大的难点。
（实习生张黛阳对本文亦有贡献）