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摘 要 目的：探讨腹壁切口子宫内膜异位症的临床诊断及治疗措施。方法：回顾性分析近年来收治的腹壁切口子宫内膜异位症患者16例临床资料。结果：所有患者均行手术切除，术后切口均Ⅰ期愈合，随访1～5年均无复发。结论：根据病史、典型的临床表现及辅助检查可以明确诊断腹壁切口子宫内膜异位症。手术是治疗的首选方法，切除的彻底性是治疗该病的关键，术中预防子宫内膜异位症的发生极为重要。
关键词 腹壁切口 子宫内膜异位症 剖宫产
本研究回顾性分析2004年1月～2009年12月收治的腹壁子宫内膜异位症患者16例临床资料，现分析总结如下。
资料与方法
一般资料：2004年1月～2009年12月收治腹壁子宫内膜异位症患者l6例，均为剖宫产术后，其中下腹横切口12例，纵切口4例，术后切口感染1例。年龄22～33岁，平均26.3岁。平均孕次2.5次，平均产次1.6次。分娩孕周为38～41周，平均38+5周。16例均为单发病灶位于剖宫产腹壁瘢痕处。发病潜伏期0.5～4年，平均25个月。
临床症状及体征：16例患者均出现不同程度的剖宫产切口区域疼痛，与月经周期相关，并伴有周期性变化的触痛性结节或包块，月经期肿块增大，疼痛加重，经期过后肿块缩小、疼痛缓解。腹部检查见手术切口瘢痕处有孤立的肿块，大小不等，直径1～5cm，肿块质韧，为实性，不规则状，与周围界限不清。经术前B超檢查，16例患者的肿块直径1.2～4.5cm，平均3.2cm，与周围组织边界尚清，但无包膜。
治疗方法：16例患者经诊断明确后均行手术治疗，手术切缘距病灶外1cm，手术时机一般选择月经期或月经刚过，因此时症状明显，结节增大，予完整切除腹壁肿块。术后给予抗感染治疗，切口愈合良好。术后病理检查显示在增生的结缔组织中可见子宫内膜腺体和组织。对病灶直径＞3cm或浸润深度达腹直肌的4例患者给予3周期的预防性假孕疗法治疗。
随访：16例患者均进行随访，随访内容为观察患者有无与前相似临床症状及查体有无腹壁肿块，随访时间1～5年。
结 果
16例患者中3例肿块浸润皮下脂肪及腹直肌前鞘，13例肿块浸润至腹直肌，术后切口均甲级愈合，术后病理检查证实16例患者均为子宫内膜异位症。术后随访l6例患者症状完全消失，未见复发，2例患者腹壁局部虽有不明显团块但无相应临床症状。
讨 论
子宫内膜异位症的发生机制目前尚不明确，医源性的子宫内膜异位症说明其发生与子宫内膜种植有关［1］。可能因手术操作将子宫或腹腔内游离的内膜碎片种植至切口所致，异位内膜在激素的周期性作用下反复多次出血，周围组织纤维化，聚集成大小不等的结节和包块。患者可于数年后在切口瘢痕处出现典型病灶表现为瘢痕深部硬结，于月经期出现疼痛。然而，并非所有被子宫内膜碎片“污染”的切口都会发生内膜异位症，这可能与内膜碎片的遗传特质、生物学活性以及患者的局部或全身因素有关。本组16例患者均有手术史，说明手术与切口内膜异位症的发生有一定关系。
腹壁切口子宫内膜异位症的诊断尚缺乏统一的标准，但典型的症状常表现为：①既往下腹部手术史，尤其是剖宫产史；②切口触痛结节或包块；③包块有与月经相关的周期性胀痛，经期增大，经后变小；④B超检查提示中低回声或低回声区病灶位于腹壁瘢痕附近，彩超多提示其病灶内部血流稀少。超声检查可辅助确定病灶的囊、实性和部位，能除外腹腔内病变，有助于术前诊断［2］。本组16例患者均存在上述的临床表现，查体可触及腹部切口处不同大小的肿块，术后病理检查也证实为子宫内膜异位症。此外，对于一些无特异症状的腹部肿块应注意与切口疝、脓肿、脂肪瘤及肉瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤相鉴别以明确诊断。
由于切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，病灶处于大量的结缔组织包围中，药物难以渗透到局部而发挥作用，所以药物治疗均仅能控制缓解病情，并且药物不良反应随用药时间的延长而明显，且药物昂贵限制了长期、反复治疗。切口子宫内膜异位症的治疗以手术治疗为主。一经明确诊断，应立即手术治疗，手术需完全切除病灶，并至少要切除病灶边缘0.5cm的正常组织，以使切缘干净防止复发。本组病例显示，术中病灶切除干净，术后不需要辅助药物治疗；但对于病灶较大或浸润较深者术后补充治疗仍可预防残存病灶复发，本组术后随访1～5年，未见复发病例。与其他部位的子宫内膜异位症相比，腹壁切口内膜异位症治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾患。
剖宫产与腹壁切口子宫内膜异位症发生密切相关，本组病例中患者均有剖宫产手术史，把握好剖宫产手术指征，降低剖宫产率，以减少内膜种植的可能。在手术过程中应注意减少宫内物污染手术切口，尽量避免子宫内膜种植，防止宫腔内容物进入腹腔或污染腹壁切口。手术缝合子宫切口全层时，缝线不要穿透子宫内膜层。子宫最好缝合2层，缝合子宫的可吸收线最好不用缝合腹膜，术中注意保护切口，特别是在疑有子宫内膜散落到切口时应及时使用生理盐水彻底冲洗切口［3］。缝合腹壁时更换干净纱布，生理盐水冲洗仍在使用的手术器械1～3次。以防上面带有内膜碎片。产妇产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平，术后母乳喂养，以推迟月经，使手术中可能散落的子宫内膜失去激素的作用，不能种植生长，手术切口内膜异位症的发生是可以降低的。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:354.
2 郎景和.子宫内膜异位症［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2003:244.
3 成宁海,朱兰,郎景和,等.101例腹壁子宫内膜异位症临床分析［J］.生殖医学杂志,2007,2（16）:282-284.
关键词 腹壁切口 子宫内膜异位症 剖宫产
本研究回顾性分析2004年1月～2009年12月收治的腹壁子宫内膜异位症患者16例临床资料，现分析总结如下。
资料与方法
一般资料：2004年1月～2009年12月收治腹壁子宫内膜异位症患者l6例，均为剖宫产术后，其中下腹横切口12例，纵切口4例，术后切口感染1例。年龄22～33岁，平均26.3岁。平均孕次2.5次，平均产次1.6次。分娩孕周为38～41周，平均38+5周。16例均为单发病灶位于剖宫产腹壁瘢痕处。发病潜伏期0.5～4年，平均25个月。
临床症状及体征：16例患者均出现不同程度的剖宫产切口区域疼痛，与月经周期相关，并伴有周期性变化的触痛性结节或包块，月经期肿块增大，疼痛加重，经期过后肿块缩小、疼痛缓解。腹部检查见手术切口瘢痕处有孤立的肿块，大小不等，直径1～5cm，肿块质韧，为实性，不规则状，与周围界限不清。经术前B超檢查，16例患者的肿块直径1.2～4.5cm，平均3.2cm，与周围组织边界尚清，但无包膜。
治疗方法：16例患者经诊断明确后均行手术治疗，手术切缘距病灶外1cm，手术时机一般选择月经期或月经刚过，因此时症状明显，结节增大，予完整切除腹壁肿块。术后给予抗感染治疗，切口愈合良好。术后病理检查显示在增生的结缔组织中可见子宫内膜腺体和组织。对病灶直径＞3cm或浸润深度达腹直肌的4例患者给予3周期的预防性假孕疗法治疗。
随访：16例患者均进行随访，随访内容为观察患者有无与前相似临床症状及查体有无腹壁肿块，随访时间1～5年。
结 果
16例患者中3例肿块浸润皮下脂肪及腹直肌前鞘，13例肿块浸润至腹直肌，术后切口均甲级愈合，术后病理检查证实16例患者均为子宫内膜异位症。术后随访l6例患者症状完全消失，未见复发，2例患者腹壁局部虽有不明显团块但无相应临床症状。
讨 论
子宫内膜异位症的发生机制目前尚不明确，医源性的子宫内膜异位症说明其发生与子宫内膜种植有关［1］。可能因手术操作将子宫或腹腔内游离的内膜碎片种植至切口所致，异位内膜在激素的周期性作用下反复多次出血，周围组织纤维化，聚集成大小不等的结节和包块。患者可于数年后在切口瘢痕处出现典型病灶表现为瘢痕深部硬结，于月经期出现疼痛。然而，并非所有被子宫内膜碎片“污染”的切口都会发生内膜异位症，这可能与内膜碎片的遗传特质、生物学活性以及患者的局部或全身因素有关。本组16例患者均有手术史，说明手术与切口内膜异位症的发生有一定关系。
腹壁切口子宫内膜异位症的诊断尚缺乏统一的标准，但典型的症状常表现为：①既往下腹部手术史，尤其是剖宫产史；②切口触痛结节或包块；③包块有与月经相关的周期性胀痛，经期增大，经后变小；④B超检查提示中低回声或低回声区病灶位于腹壁瘢痕附近，彩超多提示其病灶内部血流稀少。超声检查可辅助确定病灶的囊、实性和部位，能除外腹腔内病变，有助于术前诊断［2］。本组16例患者均存在上述的临床表现，查体可触及腹部切口处不同大小的肿块，术后病理检查也证实为子宫内膜异位症。此外，对于一些无特异症状的腹部肿块应注意与切口疝、脓肿、脂肪瘤及肉瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤相鉴别以明确诊断。
由于切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，病灶处于大量的结缔组织包围中，药物难以渗透到局部而发挥作用，所以药物治疗均仅能控制缓解病情，并且药物不良反应随用药时间的延长而明显，且药物昂贵限制了长期、反复治疗。切口子宫内膜异位症的治疗以手术治疗为主。一经明确诊断，应立即手术治疗，手术需完全切除病灶，并至少要切除病灶边缘0.5cm的正常组织，以使切缘干净防止复发。本组病例显示，术中病灶切除干净，术后不需要辅助药物治疗；但对于病灶较大或浸润较深者术后补充治疗仍可预防残存病灶复发，本组术后随访1～5年，未见复发病例。与其他部位的子宫内膜异位症相比，腹壁切口内膜异位症治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾患。
剖宫产与腹壁切口子宫内膜异位症发生密切相关，本组病例中患者均有剖宫产手术史，把握好剖宫产手术指征，降低剖宫产率，以减少内膜种植的可能。在手术过程中应注意减少宫内物污染手术切口，尽量避免子宫内膜种植，防止宫腔内容物进入腹腔或污染腹壁切口。手术缝合子宫切口全层时，缝线不要穿透子宫内膜层。子宫最好缝合2层，缝合子宫的可吸收线最好不用缝合腹膜，术中注意保护切口，特别是在疑有子宫内膜散落到切口时应及时使用生理盐水彻底冲洗切口［3］。缝合腹壁时更换干净纱布，生理盐水冲洗仍在使用的手术器械1～3次。以防上面带有内膜碎片。产妇产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平，术后母乳喂养，以推迟月经，使手术中可能散落的子宫内膜失去激素的作用，不能种植生长，手术切口内膜异位症的发生是可以降低的。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:354.
2 郎景和.子宫内膜异位症［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2003:244.
3 成宁海,朱兰,郎景和,等.101例腹壁子宫内膜异位症临床分析［J］.生殖医学杂志,2007,2（16）:282-284.