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摘要：患者主因“痛风”2年，右下肢疼痛不能行走10余天，右側胸痛、咯血及呼吸困难1天入院，胸部CT示：右下肺斑片状影，血常规：白细胞、中性粒细胞百分比增高。初步诊断：“1、右下肺炎2、右大腿疼痛原因待查”，予抗炎治疗一周无效后转院到军区总院确诊为1、肺动脉栓塞，2、右下肢深静脉血栓形成，3、肺部感染4、痛风。
关键词：痛风；静脉血栓形成；肺栓塞；误诊
患者，男，29岁，军官，未婚。主因“痛风”2年，右下肢疼痛不能行走10余天，右侧胸痛、咯血及呼吸困难1天到我院就诊。患者2年前确诊患“痛风”，入院10余天前因喝啤酒出现双足拇趾关节疼痛，认为“痛风”发作，未就诊在家卧床休息了4天，双足拇趾关节疼痛稍缓解，后来又出现右小腿酸胀痛，仍未就诊，在家继续卧床休息了5天疼痛逐渐上移至右大腿。1天前突然出现右侧胸部疼痛、轻度轻度呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，有少量咯血，遂到我院就诊。既往体健，吸烟史5年，平均30支/天。查体：体型略胖，精神差，痛苦面容，听诊呼吸音稍粗，右下肢轻度肿胀，可及指凹性水肿。胸部CT示：右下肺斑片状影，血常规：白细胞12.27*109/l中性粒细胞百分比81.5%。初步诊断：“1、右下肺炎2、右大腿疼痛原因待查”，给予抗感染、祛痰等对症治疗一周，仍有咳嗽、胸痛及呼吸困难，病情无明显好转，且右下肢肿痛加重，转到北京军区总院进一步诊治。到军区总医院后行下肢血管超声检查示：右侧深静脉血栓形成。化验D-二聚体定量测定3.677mg/L，凝血酶原时间测定13.5s，凝血酶原活动度68%，纤维蛋白原定量4.35g/L，均增高。明确诊断：1、肺动脉栓塞，2、右下肢深静脉血栓形成，3、肺部感染4、痛风。后在局麻下行肺动脉碎栓、溶栓+腔静脉滤器置入术，术后予抗凝、改善循环治疗，患者病情逐渐平稳住院20天后出院。
讨论：据文献报道，国外肺栓塞和肺梗死的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位[1]，我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达占心肺血管病的11%，由于肺栓塞的症状体征缺乏特异性，常致误诊漏诊，据报道国外肺栓塞误诊率为67%，国内有报道80%左右[2]。本例患者经肺动脉造影确诊为肺栓塞。其特点有：1.患者为青年男性，体型略胖。有大量吸烟及“痛风”病史。2.患者有痛风发作致卧床史。3.查体有右下肢血栓形成的体征，但肺栓塞体征不明显，化验D-二聚体定量测定、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、纤维蛋白原定量均增高支持诊断。误诊原因：1、认为青年人肺栓塞少见，近期无骨折、手术及恶性肿瘤等，因此鉴别诊断未考虑肺栓塞；2、患者有咳嗽咳痰及咯血，且化验血液白细胞及中性粒细胞增高，胸部CT示右下肺斑片状影支持肺部感染，鉴别诊断时考虑常见病而忽略了相对少见病肺栓塞。3、患者原有痛风，以为右下肢疼痛为痛风所致，没有考虑到静脉血栓形成。4、肺栓塞临床表现多种多样且无特异性，基层医生警惕性不高思路不宽广，且查体不细致，影响对肺栓塞的早期诊断。
患者此次发病因“痛风”发作而起。痛风即高尿酸血症，高尿酸血症有促进氧化、炎症及损伤内皮细胞作用，可以引发多种心血管事件，与血栓形成关系密切[3]；而患者因“痛风”卧床长达10天必然导致下肢血流缓慢，加上患者偏胖，这些都是引发下肢深静脉血栓形成的易患因素。深静脉血栓形成与肺栓塞是同一疾病在不同阶段不同部位的表现，下肢深静脉血栓形成后若活动可导致栓子脱落，最终导致肺栓塞[4]。医生对多部位出现的多种病症应该整体考虑、尽可能用一元化病因去诊断，可能会减少误诊误治。因此，基层医生对有肺部疾病症状的患者，应考虑肺栓塞的可能，以免误诊误治，给患者带来不必要的痛苦甚至生命危险。
参考文献：
[1]彭燕.肺血栓栓塞症22例分析.中国呼吸与危重监护杂志 2004；3.51
[2]程显声.主编 肺血管疾病学 北京 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993；179-195
[3] 修岩. 高尿酸血症与血栓形成的关系 医学信息 2010年05月第23卷第5期1470-1472
[4]2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 中华内科杂志 2010年1月 第49卷第1期 74-75
作者简介：
吴世友，1972.01出生，1992.12入伍，1995.09入白求恩医学高等专科学校医疗专业，1998.07到66028部队医院工作至今。2005年3月晋为主治医师。
关键词：痛风；静脉血栓形成；肺栓塞；误诊
患者，男，29岁，军官，未婚。主因“痛风”2年，右下肢疼痛不能行走10余天，右侧胸痛、咯血及呼吸困难1天到我院就诊。患者2年前确诊患“痛风”，入院10余天前因喝啤酒出现双足拇趾关节疼痛，认为“痛风”发作，未就诊在家卧床休息了4天，双足拇趾关节疼痛稍缓解，后来又出现右小腿酸胀痛，仍未就诊，在家继续卧床休息了5天疼痛逐渐上移至右大腿。1天前突然出现右侧胸部疼痛、轻度轻度呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，有少量咯血，遂到我院就诊。既往体健，吸烟史5年，平均30支/天。查体：体型略胖，精神差，痛苦面容，听诊呼吸音稍粗，右下肢轻度肿胀，可及指凹性水肿。胸部CT示：右下肺斑片状影，血常规：白细胞12.27*109/l中性粒细胞百分比81.5%。初步诊断：“1、右下肺炎2、右大腿疼痛原因待查”，给予抗感染、祛痰等对症治疗一周，仍有咳嗽、胸痛及呼吸困难，病情无明显好转，且右下肢肿痛加重，转到北京军区总院进一步诊治。到军区总医院后行下肢血管超声检查示：右侧深静脉血栓形成。化验D-二聚体定量测定3.677mg/L，凝血酶原时间测定13.5s，凝血酶原活动度68%，纤维蛋白原定量4.35g/L，均增高。明确诊断：1、肺动脉栓塞，2、右下肢深静脉血栓形成，3、肺部感染4、痛风。后在局麻下行肺动脉碎栓、溶栓+腔静脉滤器置入术，术后予抗凝、改善循环治疗，患者病情逐渐平稳住院20天后出院。
讨论：据文献报道，国外肺栓塞和肺梗死的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位[1]，我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达占心肺血管病的11%，由于肺栓塞的症状体征缺乏特异性，常致误诊漏诊，据报道国外肺栓塞误诊率为67%，国内有报道80%左右[2]。本例患者经肺动脉造影确诊为肺栓塞。其特点有：1.患者为青年男性，体型略胖。有大量吸烟及“痛风”病史。2.患者有痛风发作致卧床史。3.查体有右下肢血栓形成的体征，但肺栓塞体征不明显，化验D-二聚体定量测定、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、纤维蛋白原定量均增高支持诊断。误诊原因：1、认为青年人肺栓塞少见，近期无骨折、手术及恶性肿瘤等，因此鉴别诊断未考虑肺栓塞；2、患者有咳嗽咳痰及咯血，且化验血液白细胞及中性粒细胞增高，胸部CT示右下肺斑片状影支持肺部感染，鉴别诊断时考虑常见病而忽略了相对少见病肺栓塞。3、患者原有痛风，以为右下肢疼痛为痛风所致，没有考虑到静脉血栓形成。4、肺栓塞临床表现多种多样且无特异性，基层医生警惕性不高思路不宽广，且查体不细致，影响对肺栓塞的早期诊断。
患者此次发病因“痛风”发作而起。痛风即高尿酸血症，高尿酸血症有促进氧化、炎症及损伤内皮细胞作用，可以引发多种心血管事件，与血栓形成关系密切[3]；而患者因“痛风”卧床长达10天必然导致下肢血流缓慢，加上患者偏胖，这些都是引发下肢深静脉血栓形成的易患因素。深静脉血栓形成与肺栓塞是同一疾病在不同阶段不同部位的表现，下肢深静脉血栓形成后若活动可导致栓子脱落，最终导致肺栓塞[4]。医生对多部位出现的多种病症应该整体考虑、尽可能用一元化病因去诊断，可能会减少误诊误治。因此，基层医生对有肺部疾病症状的患者，应考虑肺栓塞的可能，以免误诊误治，给患者带来不必要的痛苦甚至生命危险。
参考文献：
[1]彭燕.肺血栓栓塞症22例分析.中国呼吸与危重监护杂志 2004；3.51
[2]程显声.主编 肺血管疾病学 北京 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993；179-195
[3] 修岩. 高尿酸血症与血栓形成的关系 医学信息 2010年05月第23卷第5期1470-1472
[4]2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 中华内科杂志 2010年1月 第49卷第1期 74-75
作者简介：
吴世友，1972.01出生，1992.12入伍，1995.09入白求恩医学高等专科学校医疗专业，1998.07到66028部队医院工作至今。2005年3月晋为主治医师。