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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0356-02
急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的临床综合征。随着溶栓、抗栓药物的广泛使用， 上消化道出血病例大大增多， 严重影响了ACS患者的治疗效果及预后。本文对1例急性冠脈综合征并消化道出血患者的临床资料进行分析， 分析其出血原因及在临床如何预防等。
1 病史摘要
患者李**，女，78岁，身高149cm，体重33.5kg，BMI 15.1 kg/m2，住院日期：2012-09-28～2012-10-15。
主诉：反复胸痛4年余，加重10余天。
现病史：患者4年余前出现胸痛，位于胸骨中下段，有压迫感，向右肩部放射，活动及情绪激动可诱发，含服硝酸甘油数分钟后可缓解，前来我院就诊，心电图示缺血性ST-T段压低，心脏彩超示左室流出道血流加速，因经济原因拒绝行冠脉造影，诊断为“不稳定型心绞痛”，予硝酸甘油、抗血小板药物阿司匹林、调脂药阿托伐他汀钙等治疗后患者胸痛好转。此后患者胸痛反复发作，多次入院，予抗心绞痛、抗血小板、调脂、降压等治疗后好转出院。10余天前患者觉胸痛加重，程度加剧，发作频繁，日常活动后即出现胸痛，含服硝酸甘油后好转，但稍活动后胸痛再发，伴双下肢浮肿，活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无黑曚、晕厥。当地医院予“扩血管、疏通循环”等治疗后患者胸痛无明显好转。今为进一步诊治前来我院就诊，门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入心内科。
既往史：既往高血压病史30余年，最高180/110mmHg，现规律服用“降压药”拉西地平片4mg qd，血压控制于160/90mmHg左右；13年前因“左肾动脉狭窄，左肾萎缩”行“左肾切除术”；7年前行“左乳腺癌保乳术”，术后予放疗，去年发现肝内可疑转移病灶；5年前因肌酐升高于我院诊断为“高血压性肾病 慢性肾功能不全（失代偿期）”；痛风病史多年，间断服用别嘌醇片。
药物不良反应史：否认食物及药物过敏史。
2 治疗经过
入院查体：体温：37.1℃，脉搏：64次/分，呼吸：20次/分，血压：160/80mmHg。
临床诊断为1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级 2.原发性高血压（3级，极高危）高血压性肾病 慢性肾功能不全（失代偿期）肾性贫血 。
入院心电图示窦性心律，II、III、avF水平压低0.05mv，V3-V6导联ST下斜型压低0.1-0.2mv。入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数4.74*10^9/L；红细胞计数2.44*10^12/L；血红蛋白53g/L；血小板计数248*10^9/L。凝血常规：纤维蛋白原4.02g/L；D-二聚体3.32mg/L FEU。急诊生化A示肌钙蛋白I阴性；肌酐457μmol/L；尿素17.5mmol/L。患者胸痛考虑不稳定型心绞痛，原因为冠脉狭窄及严重贫血，予依诺肝素钠注射液 0.4ml q12h抗凝，氯吡咯雷片75mg qd、阿司匹林肠溶片100mg联合抗血小板治疗，并予监护，输血纠正贫血、护肾、降压、调脂、改善心肌血供等对症支持治疗。2012-9-30患者进食午餐后出现呕吐，呕吐胃内容物约100ml，并见有大凝血块，停用抗凝、抗血小板药物，予禁食、奥美拉唑、生长抑素、输血、营养补液等治疗，后患者无再呕血，间中排黑色粪便，定期复查血常规、生化及粪便OB，血色素稳定，潜血渐转阴。
3 药师建议
患者入院后第二天出现消化道出血症状，建议临床医生停用抗凝、抗血小板药物，考虑该患者出血与药物有关，并建议予禁食、奥美拉唑、生长抑素、输血、营养补液等治疗。
4 讨论
近年来随着阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素等药物以及包括经皮冠状动脉
介入治疗（ PCI） 、冠状动脉旁路移植术（ CABG） 在内的血管再灌注治疗广泛应用于临床，ACS 病死率已明显下降。消化道出血（GIB） 是ACS 患者最常见的非心源性并发症，而上述改善ACS 患者预后的治疗手段都可能增加GIB 的风险[1]。
根据全球急性冠脉综合征注册研究（GRACE）[2]显示：急性冠脉综合征患者合并大出血的发生率为2.3-4.8%，最常见的出血部位为消化道特别是胃部，占所有出血部位的31.5%；ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率高达36.3%。
该患者消化道出血的原因与应用抗血小板药物、抗凝药物及应激等因素有关。
4.1 抗血小板药物 阿司匹林是环氧化酶抑制剂，主要通过不可逆抑制血小板环氧酶 1，阻碍花生四烯酸生成 TXA2，从而抑制血小板聚集。阿司匹林抑制 COX-1 途径可阻断前列腺素的生成，导致胃对内源性因素，如酸、胃蛋白酶和胆盐等更敏感而受到侵害，可促进胃肠道溃疡形成甚至出血。氯吡咯雷为噻吩吡啶类制剂，抑制二磷酸腺苷介导的血小板激活。其不可逆地抑制 ADP 与 P2Y12 受体结合，从而阻止纤维蛋白原与 GpⅡb/Ⅲa 受体结合，减少血小板聚集。氯吡格雷为二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，可抑制血小板释放具有促进内皮增生和加速修复溃疡的血管前生长因子，如血管内皮生长因子，而延迟胃溃疡的修复。
4.2 抗凝药物 在 ACS 的抗栓综合治疗中，肝素也是重要的药物之一，该患者用依诺肝素钠抗凝，依诺肝素钠是抗血栓形成药，是一种低分子肝素，它将标准肝素的抗血栓和抗凝活性分开。主要特点是相对于抗凝血因子Ⅱa即抗凝血酶活性，其抗Xa活性更高。低分子肝素为普通肝素的一个片段，具有比普通肝素高2-4倍的抗Ⅹa活性和较低的抗Ⅱa或抗凝血酶活性；在不同适应症所需的剂量下，并不延长出血时间；在预防剂量时，对激活的部分凝血酶时间没有明显改变，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合[3]。该药的不良反应有出血。 4.3 应激反应 多因素综合作用导致患者可能存在胃肠道微循环障碍，由于应激反应造成神经内分泌失调，胃酸、胃蛋白酶、黏液及氧自由基分泌紊乱等形成应激性胃肠黏膜糜烂和溃疡，最终导致消化道出血的发生。
总之，使用阿司匹林等抗栓药物是ACS 并发GIB 的主要危险因素之一，有研究提示女性、高龄、低体重、介入治疗、出血病史、合并糖尿病以及肾功能不全是出血的高危因素[4] 。ACS 并发GIB 以急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡等上消化道出血为主，出血量大，死亡率高。临床在用抗凝药时，要注意监测血色素、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、一旦发现消化道出血征象，应立即停用抗栓药物，在纠正引起出血原因的同时，采取相应的止血措施，抗酸，止血，胃黏膜保护剂，补充血容量，输血等是必要的。
5小结：
患者高龄女性，BMI 15.1 kg/m2，有高血压病史30余年，13年前左肾切除，入院时CREA413μmol/L，肾小球率过滤16.3ml/min.1.73m2，由于患者的肾功能下降，对药物的清除率降低，容易造成药物在体内的蓄积，使不良反应的发生的几率加大。患者入院时诊断为急性冠脉综合征，在住院过程中由于使用抗栓药物出现消化道出血。通过此病例，我们在临床治疗中应充分考虑到患者的个体情况，尽量避免不良反应的出现。
参考文献：
[1] 倪晓燕.1例急性冠脉综合征并发消化道大出血患者的急救护理 [J]. 中外医学研究.2011， 9 （19 ）：93-94.
[2] Moscucci M， Fox KA， Cannon CP， Klein W， Lopez-Sendon J，Montalescot G， et al. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes： the Global Registry of Acute Coronary Events （GRACE）. Eur Heart J 2003； 24：1815–23.
[3] 蔡衛民，吕迁洲.临床药学理论与实践.北京：人民卫生出版社，2012.3：430.
[4] 赵育洁，袁义强，于力.经皮冠脉介入治疗后合并消化道出血危险因素分析及随访观察[J].中国现代药物应用.2010，4（16）：58-59.
急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的临床综合征。随着溶栓、抗栓药物的广泛使用， 上消化道出血病例大大增多， 严重影响了ACS患者的治疗效果及预后。本文对1例急性冠脈综合征并消化道出血患者的临床资料进行分析， 分析其出血原因及在临床如何预防等。
1 病史摘要
患者李**，女，78岁，身高149cm，体重33.5kg，BMI 15.1 kg/m2，住院日期：2012-09-28～2012-10-15。
主诉：反复胸痛4年余，加重10余天。
现病史：患者4年余前出现胸痛，位于胸骨中下段，有压迫感，向右肩部放射，活动及情绪激动可诱发，含服硝酸甘油数分钟后可缓解，前来我院就诊，心电图示缺血性ST-T段压低，心脏彩超示左室流出道血流加速，因经济原因拒绝行冠脉造影，诊断为“不稳定型心绞痛”，予硝酸甘油、抗血小板药物阿司匹林、调脂药阿托伐他汀钙等治疗后患者胸痛好转。此后患者胸痛反复发作，多次入院，予抗心绞痛、抗血小板、调脂、降压等治疗后好转出院。10余天前患者觉胸痛加重，程度加剧，发作频繁，日常活动后即出现胸痛，含服硝酸甘油后好转，但稍活动后胸痛再发，伴双下肢浮肿，活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无黑曚、晕厥。当地医院予“扩血管、疏通循环”等治疗后患者胸痛无明显好转。今为进一步诊治前来我院就诊，门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入心内科。
既往史：既往高血压病史30余年，最高180/110mmHg，现规律服用“降压药”拉西地平片4mg qd，血压控制于160/90mmHg左右；13年前因“左肾动脉狭窄，左肾萎缩”行“左肾切除术”；7年前行“左乳腺癌保乳术”，术后予放疗，去年发现肝内可疑转移病灶；5年前因肌酐升高于我院诊断为“高血压性肾病 慢性肾功能不全（失代偿期）”；痛风病史多年，间断服用别嘌醇片。
药物不良反应史：否认食物及药物过敏史。
2 治疗经过
入院查体：体温：37.1℃，脉搏：64次/分，呼吸：20次/分，血压：160/80mmHg。
临床诊断为1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级 2.原发性高血压（3级，极高危）高血压性肾病 慢性肾功能不全（失代偿期）肾性贫血 。
入院心电图示窦性心律，II、III、avF水平压低0.05mv，V3-V6导联ST下斜型压低0.1-0.2mv。入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数4.74*10^9/L；红细胞计数2.44*10^12/L；血红蛋白53g/L；血小板计数248*10^9/L。凝血常规：纤维蛋白原4.02g/L；D-二聚体3.32mg/L FEU。急诊生化A示肌钙蛋白I阴性；肌酐457μmol/L；尿素17.5mmol/L。患者胸痛考虑不稳定型心绞痛，原因为冠脉狭窄及严重贫血，予依诺肝素钠注射液 0.4ml q12h抗凝，氯吡咯雷片75mg qd、阿司匹林肠溶片100mg联合抗血小板治疗，并予监护，输血纠正贫血、护肾、降压、调脂、改善心肌血供等对症支持治疗。2012-9-30患者进食午餐后出现呕吐，呕吐胃内容物约100ml，并见有大凝血块，停用抗凝、抗血小板药物，予禁食、奥美拉唑、生长抑素、输血、营养补液等治疗，后患者无再呕血，间中排黑色粪便，定期复查血常规、生化及粪便OB，血色素稳定，潜血渐转阴。
3 药师建议
患者入院后第二天出现消化道出血症状，建议临床医生停用抗凝、抗血小板药物，考虑该患者出血与药物有关，并建议予禁食、奥美拉唑、生长抑素、输血、营养补液等治疗。
4 讨论
近年来随着阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素等药物以及包括经皮冠状动脉
介入治疗（ PCI） 、冠状动脉旁路移植术（ CABG） 在内的血管再灌注治疗广泛应用于临床，ACS 病死率已明显下降。消化道出血（GIB） 是ACS 患者最常见的非心源性并发症，而上述改善ACS 患者预后的治疗手段都可能增加GIB 的风险[1]。
根据全球急性冠脉综合征注册研究（GRACE）[2]显示：急性冠脉综合征患者合并大出血的发生率为2.3-4.8%，最常见的出血部位为消化道特别是胃部，占所有出血部位的31.5%；ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率高达36.3%。
该患者消化道出血的原因与应用抗血小板药物、抗凝药物及应激等因素有关。
4.1 抗血小板药物 阿司匹林是环氧化酶抑制剂，主要通过不可逆抑制血小板环氧酶 1，阻碍花生四烯酸生成 TXA2，从而抑制血小板聚集。阿司匹林抑制 COX-1 途径可阻断前列腺素的生成，导致胃对内源性因素，如酸、胃蛋白酶和胆盐等更敏感而受到侵害，可促进胃肠道溃疡形成甚至出血。氯吡咯雷为噻吩吡啶类制剂，抑制二磷酸腺苷介导的血小板激活。其不可逆地抑制 ADP 与 P2Y12 受体结合，从而阻止纤维蛋白原与 GpⅡb/Ⅲa 受体结合，减少血小板聚集。氯吡格雷为二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，可抑制血小板释放具有促进内皮增生和加速修复溃疡的血管前生长因子，如血管内皮生长因子，而延迟胃溃疡的修复。
4.2 抗凝药物 在 ACS 的抗栓综合治疗中，肝素也是重要的药物之一，该患者用依诺肝素钠抗凝，依诺肝素钠是抗血栓形成药，是一种低分子肝素，它将标准肝素的抗血栓和抗凝活性分开。主要特点是相对于抗凝血因子Ⅱa即抗凝血酶活性，其抗Xa活性更高。低分子肝素为普通肝素的一个片段，具有比普通肝素高2-4倍的抗Ⅹa活性和较低的抗Ⅱa或抗凝血酶活性；在不同适应症所需的剂量下，并不延长出血时间；在预防剂量时，对激活的部分凝血酶时间没有明显改变，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合[3]。该药的不良反应有出血。 4.3 应激反应 多因素综合作用导致患者可能存在胃肠道微循环障碍，由于应激反应造成神经内分泌失调，胃酸、胃蛋白酶、黏液及氧自由基分泌紊乱等形成应激性胃肠黏膜糜烂和溃疡，最终导致消化道出血的发生。
总之，使用阿司匹林等抗栓药物是ACS 并发GIB 的主要危险因素之一，有研究提示女性、高龄、低体重、介入治疗、出血病史、合并糖尿病以及肾功能不全是出血的高危因素[4] 。ACS 并发GIB 以急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡等上消化道出血为主，出血量大，死亡率高。临床在用抗凝药时，要注意监测血色素、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、一旦发现消化道出血征象，应立即停用抗栓药物，在纠正引起出血原因的同时，采取相应的止血措施，抗酸，止血，胃黏膜保护剂，补充血容量，输血等是必要的。
5小结：
患者高龄女性，BMI 15.1 kg/m2，有高血压病史30余年，13年前左肾切除，入院时CREA413μmol/L，肾小球率过滤16.3ml/min.1.73m2，由于患者的肾功能下降，对药物的清除率降低，容易造成药物在体内的蓄积，使不良反应的发生的几率加大。患者入院时诊断为急性冠脉综合征，在住院过程中由于使用抗栓药物出现消化道出血。通过此病例，我们在临床治疗中应充分考虑到患者的个体情况，尽量避免不良反应的出现。
参考文献：
[1] 倪晓燕.1例急性冠脉综合征并发消化道大出血患者的急救护理 [J]. 中外医学研究.2011， 9 （19 ）：93-94.
[2] Moscucci M， Fox KA， Cannon CP， Klein W， Lopez-Sendon J，Montalescot G， et al. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes： the Global Registry of Acute Coronary Events （GRACE）. Eur Heart J 2003； 24：1815–23.
[3] 蔡衛民，吕迁洲.临床药学理论与实践.北京：人民卫生出版社，2012.3：430.
[4] 赵育洁，袁义强，于力.经皮冠脉介入治疗后合并消化道出血危险因素分析及随访观察[J].中国现代药物应用.2010，4（16）：58-59.