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[摘要]目的：观察过氧化氢内漂白变色无髓牙的临床效果。方法：对56例无髓变色牙患者根管治疗术后，采用300mL/L过氧化氢的髓腔内漂白技术治疗。结果：分析56颗牙齿变色原因主要有牙髓的变性、髓腔的钙化、不完善的根管治疗、食物堆积四种。漂白后，良好及改善视为治疗有效，有效率达94.64%。结论：300mL/L过氧化氢对死髓变色牙具有明显的漂白作用，同时完善的牙髓治疗及美学修复也是成功内漂白的关键。
[关键词]无髓变色牙；内漂白；过氧化氢
[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0054-03
Abstract： Objective The purpose of this study was to evaluate the bleaching efficacy of non-vital discolored tooth. Methods A total of 56 discolored and pulpless teeth were inside bleached by 300mL/L hydrogen peroxidecombined. Results The effectiveness rate after bleaching treatment was 94.64%. Analysis of 56 tooth discoloration，there are four main reasons：the pulp degeneration， calcification canal，root canal treatment imperfect and caused by the accumulation of food. Conclusion 300mL/L hydrogen peroxide combined inside bleaching in the treatment of discolored and pulpless tooth proved to be a better method. while the clinical success of root canal therapy and aesthetic restoration is the key to success in the bleach.
Key words：non-vital discolored tooth；internal bleaching；hydrogen peroxide
牙齿无髓后，随着时间的推移，牙体颜色逐渐变暗，有别于邻近活髓牙，呈黑灰色或褐色，无光泽，影响美观。临床上多采用贴面、全冠、桩冠、全瓷冠等修复方法治疗。这些修复治疗多属于损伤性治疗，磨除牙体组织；再者修复材料近年来多采用全瓷材料，色泽更加美观，但透明度高，对于牙色深暗的无髓牙往往修复后牙色依旧不能达到满意的效果。漂白治疗属损伤较小的治疗方法。随着无创、微创牙科治疗理念的深化，无髓变色牙的内漂白治疗已受到口腔医生和众多患者的重视。也逐渐成为配合瓷修复体治疗前的前期治疗。现将笔者近两年收集到的前牙内漂白冶疗临床效果分析如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
选取2013年2月-2015年3月来我科就诊的无髓变色牙患者56例（男25例，女31例），年龄15～56岁。纳入标准：变色牙为上、下前牙及前磨牙；由龋病、牙齿外伤、牙齿畸形、根管治疗造成牙齿变色；牙齿外形修复选择光固化树脂；患者签订知情同意书。排除标准：变色牙有根折；变色牙牙根内、外吸收；晚期牙周疾病或有骨下袋；处于妊娠或哺乳期者；不能配合者；已行树脂贴面者。
1.2操作步骤
在封闭根管之后，除去残余的坏死组织、根管充填材料或者牙髓封闭剂，原有各种充填物，精细清楚髓腔入路，磨去髓角及窝洞壁深染的牙本质，保留足够厚度的窝洞壁。牙周测量釉牙骨质界的位置，玻璃离子垫底建立髓腔内屏障。用浸满300 mL/L过氧化氢溶液的棉球贴在唇侧壁放于窝洞。诊室漂白用适当的热漂白设备活化过氧化氢溶液的棉球，行热催化漂白。如果多次完成加热漂白，患牙漂白效果不明显，可冲洗窝洞，放置随行漂白剂300 mL/L过氧化氢溶液的棉球，玻璃离子水门汀暂封窝洞。3～7d内评价颜色，如果需要可重复漂白。当观察到漂白牙和邻牙一样白或者稍白就可以停止了。
1.3疗效评价标准
通过临床无髓牙与活髓牙的对比、比色记录、储存在电脑中的照片对比。①良好：牙冠着色消失，达到或基本接近正常活髓邻牙的自然光泽；②改善：牙冠着色变浅，有光泽，但与正常邻牙色泽有区别；③无效：牙冠着色改善不明显或无改变。良好与改善之和统计为有效，随访期1年。
2 结果
牙髓变性及食物堆积分别占69.64%和50%，为无髓牙变色的主要原因。不完善根管治疗占30.56%，牙髓腔钙化占19.64%。无髓牙变色原因分类见表1。漂白效果良好占82.14%，有效率占94.64%，且未出现药物灼伤性溃疡，也未发现牙颈部外吸收现象（1年内根尖片示牙颈部没有明显牙骨质和牙槽骨的吸收现象，牙周膜间隙正常）。变色牙内漂白治疗的效果见表2。
3 讨论
无髓牙齿变色的原因主要有以下几种。①外伤，炎症导致牙髓变性有关，牙齿着色的程度与血液渗入牙本质小管的多少、深度及血红蛋白分解的程度有关；②不完善的根管治疗导致的牙髓组织或牙科材料残留在口腔，所引起的牙齿变色或者透明度的改变；③食物在髓腔内堆积，在产色素细菌作用下，产生有色物质进入牙本质小管，使牙齿变色；④牙髓腔钙化，硬化牙本质占据髓腔导致的牙体变色变暗；⑤无髓牙失去来自牙髓的营养，牙本质脱水致使牙齿表面失去原有的半透明光泽而呈现晦暗灰色[1]。 针对无髓牙的的变色原因，成功的漂白依赖两个重要因素。首先，对于未经治疗的无髓牙，多由于外伤或慢性损伤及龋病的感染导致牙髓血管破裂或拔髓时出血过多，血液渗入牙本质小管内，血红细胞经过溶血释放出血红蛋白，血红蛋白中的铁结合细菌产生的硫化氢形成很深颜色的硫化铁。其黑色化合物渗透进入牙本质小管中，并在期中沉积下来，导致牙齿变色[2-3]。牙齿着色的程度与血液渗入牙本质小管的多少、深度及血红蛋白分解的程度有关。用封药方式置氧化剂30%的过氧化氢溶液于髓室内，释放出的新生态氧能快速渗透到牙釉质和牙本质小管中，使沉积在变色牙牙本质小管内的着色物质氧化[4]。过氧化氢溶液来源方便，用量少，成本低，治疗时间短，患者无任何痛苦而乐于接受。漂白后牙冠颜色自然，达到了快速治疗无髓变色牙的目的。其次，根管系统的三维充填，防止牙髓治疗失败。完善的根管治疗，髓腔的清理，建立根管的直线通路是首要的。清理髓腔内食物残渣，去净龋坏的牙体组织，揭净髓顶，髓角内残留坏死牙髓组织。这些都是防止后期无髓牙变色的重要原因。对于需要根管再治疗或根管治疗后牙体色泽不美观的患牙，再次治疗发现髓腔内的充填材料、附于髓腔壁的封闭剂、髓角残余的坏死牙髓组织等均是引起的牙齿变色或者透明度的改变原因。可见根管充填后充填材料的冠方的清理及严密的封闭也是极其重要的。同时完善的根管治疗，也是二期进行髓腔内漂白的安全保障，它阻止漂白剂通过未充填完善的小孔渗漏，导致牙周组织及根尖周组织的损伤[5]。
本次临床治疗中发现，不完善的根管治疗是无髓牙变色的重要原因之一，对于再次完善根管治疗后，部分病例牙色已接近正常。再配合过氧化氢内漂白及后期运用美学树脂修复缺损及窝洞，使牙齿的颜色发生很大变化，而且外形也更加美观。同时还需注意树脂分层充填窝洞，遵循光照唇面固化，然后舌面，这种顺序减少树脂轴向收缩及微渗漏。消除微渗漏的程度将决定漂白效果的持久性，色泽也会更加逼真[6]。
过氧化氢是一种强氧化剂，因其氧化力强，反应后无残留杂质，不产生污染物，临床上采用30% 过氧化氢漂白治疗变色无髓牙。同时可利用过氧化氢遇热，遇杂质时会发生分解放出原子氧，新生态的氧通过氧化还原反应或通过与着色物质重新结合这两条途径之一，来达到改变有色物颜色的目的[7]。诊室漂白可用适当的热漂白设备活化漂白剂，行热催化漂白。如果完成加热漂白，患牙漂白效果不明显，可放置随行漂白剂，3～7d内评价颜色。热催化漂白和随行漂白可以分开或者联合应用。目前报道有效率大约90%[5，8-9]。本次研究有效率同以往报道一致。
对于个别病例漂白后改善较小或无效的患牙，多为四环素牙及含银成分的充填物充填后患牙。由充填材料引起的牙齿变色，如银汞充填，根管塑化治疗等及反复充填过的牙齿，漂白效果均不理想，因为治疗充填过的牙齿，牙本质小管大多数阻塞不畅通，强氧化剂无法进入到牙本质小管内，即起不到漂白的作用[10]。另有一些患者未能按时复诊，延长了漂白时间，导致漂白后牙齿颜色太白。故在今后的治疗中，监控漂白过程，对于变色浅的病例可增加复诊次数，缩短漂白时间。
临床观察比较已漂白和未漂白的牙齿颜色变化目前尚无量化指标，对颜色的逐渐变化不能参照对比；无髓牙变色由于有各种原因引起，变色范围不均匀，颜色多变，个别颜色超出现有比色板范围；相片提供了一个更持久的记录，但易受相机、光照条件和操作误差的影响；目前的几种评价方法都有其不足之处。通过临床死髓牙与活髓牙的对比、储存在电脑中的照片对比方法评价漂白疗效比较客观。
结合牙髓学和美学修复的原则，无髓牙漂白的可预知性和安全性是可以掌控的。本研究患者还在随访期，对于漂白后的牙颈部吸收及再着色等并发症在进行进一步的随访中。
[参考文献]
[1]郑麟蕃.张藤康实用口腔科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1993：51-52，879-880.
[2]王成龙，刘洪臣，储冰峰，等.300 mVL过氧化氢内漂白变色死髓牙的临床效果[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2006，16（1）：46-47.
[3]王贻宁，陈风英，蒋滔.非感染性创伤性变色牙的变色机制及漂白疗效研究[J].中华口腔医学杂志，2004，39（6）：492-495.
[4]陈铁楼.过氧化氢在漂白中的作用及研究进展[J].国外医学：口腔医学分册，1997，24（3）：156.
[5]Ronald.全牙列漂白[M].倪龙兴主译.北京：人民军医出版社，2006：110-148.
[6]陈颖，周岚，杨锦波.复合树脂充填窝洞聚合收缩应力的控制[J].国际口腔医学，2008，35（4）：393-395.
[7]王馨，黄春黎，钱知平，等.无髓变色前牙内漂白失败原因分析[J].中国美容医学，2003，12（3）：307-308.
[8]宋子元，谢咏梅，钟晓丽，等.无髓变色牙内漂白113例疗效观察[J].北京口腔医学杂志，2013，21（4）：215-217.
[9]Matis BA，Mousa HN，Cochran MA，et al.不同浓度漂白剂的临床效果评价 [J].中国口腔医学继续教育杂志，2003，6（2）：15-21.
[10]孙少宣.美容牙科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：145-l52.
[收稿日期]2015-03-30 [修回日期]2015-04-17
编辑/何志斌
[关键词]无髓变色牙；内漂白；过氧化氢
[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0054-03
Abstract： Objective The purpose of this study was to evaluate the bleaching efficacy of non-vital discolored tooth. Methods A total of 56 discolored and pulpless teeth were inside bleached by 300mL/L hydrogen peroxidecombined. Results The effectiveness rate after bleaching treatment was 94.64%. Analysis of 56 tooth discoloration，there are four main reasons：the pulp degeneration， calcification canal，root canal treatment imperfect and caused by the accumulation of food. Conclusion 300mL/L hydrogen peroxide combined inside bleaching in the treatment of discolored and pulpless tooth proved to be a better method. while the clinical success of root canal therapy and aesthetic restoration is the key to success in the bleach.
Key words：non-vital discolored tooth；internal bleaching；hydrogen peroxide
牙齿无髓后，随着时间的推移，牙体颜色逐渐变暗，有别于邻近活髓牙，呈黑灰色或褐色，无光泽，影响美观。临床上多采用贴面、全冠、桩冠、全瓷冠等修复方法治疗。这些修复治疗多属于损伤性治疗，磨除牙体组织；再者修复材料近年来多采用全瓷材料，色泽更加美观，但透明度高，对于牙色深暗的无髓牙往往修复后牙色依旧不能达到满意的效果。漂白治疗属损伤较小的治疗方法。随着无创、微创牙科治疗理念的深化，无髓变色牙的内漂白治疗已受到口腔医生和众多患者的重视。也逐渐成为配合瓷修复体治疗前的前期治疗。现将笔者近两年收集到的前牙内漂白冶疗临床效果分析如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
选取2013年2月-2015年3月来我科就诊的无髓变色牙患者56例（男25例，女31例），年龄15～56岁。纳入标准：变色牙为上、下前牙及前磨牙；由龋病、牙齿外伤、牙齿畸形、根管治疗造成牙齿变色；牙齿外形修复选择光固化树脂；患者签订知情同意书。排除标准：变色牙有根折；变色牙牙根内、外吸收；晚期牙周疾病或有骨下袋；处于妊娠或哺乳期者；不能配合者；已行树脂贴面者。
1.2操作步骤
在封闭根管之后，除去残余的坏死组织、根管充填材料或者牙髓封闭剂，原有各种充填物，精细清楚髓腔入路，磨去髓角及窝洞壁深染的牙本质，保留足够厚度的窝洞壁。牙周测量釉牙骨质界的位置，玻璃离子垫底建立髓腔内屏障。用浸满300 mL/L过氧化氢溶液的棉球贴在唇侧壁放于窝洞。诊室漂白用适当的热漂白设备活化过氧化氢溶液的棉球，行热催化漂白。如果多次完成加热漂白，患牙漂白效果不明显，可冲洗窝洞，放置随行漂白剂300 mL/L过氧化氢溶液的棉球，玻璃离子水门汀暂封窝洞。3～7d内评价颜色，如果需要可重复漂白。当观察到漂白牙和邻牙一样白或者稍白就可以停止了。
1.3疗效评价标准
通过临床无髓牙与活髓牙的对比、比色记录、储存在电脑中的照片对比。①良好：牙冠着色消失，达到或基本接近正常活髓邻牙的自然光泽；②改善：牙冠着色变浅，有光泽，但与正常邻牙色泽有区别；③无效：牙冠着色改善不明显或无改变。良好与改善之和统计为有效，随访期1年。
2 结果
牙髓变性及食物堆积分别占69.64%和50%，为无髓牙变色的主要原因。不完善根管治疗占30.56%，牙髓腔钙化占19.64%。无髓牙变色原因分类见表1。漂白效果良好占82.14%，有效率占94.64%，且未出现药物灼伤性溃疡，也未发现牙颈部外吸收现象（1年内根尖片示牙颈部没有明显牙骨质和牙槽骨的吸收现象，牙周膜间隙正常）。变色牙内漂白治疗的效果见表2。
3 讨论
无髓牙齿变色的原因主要有以下几种。①外伤，炎症导致牙髓变性有关，牙齿着色的程度与血液渗入牙本质小管的多少、深度及血红蛋白分解的程度有关；②不完善的根管治疗导致的牙髓组织或牙科材料残留在口腔，所引起的牙齿变色或者透明度的改变；③食物在髓腔内堆积，在产色素细菌作用下，产生有色物质进入牙本质小管，使牙齿变色；④牙髓腔钙化，硬化牙本质占据髓腔导致的牙体变色变暗；⑤无髓牙失去来自牙髓的营养，牙本质脱水致使牙齿表面失去原有的半透明光泽而呈现晦暗灰色[1]。 针对无髓牙的的变色原因，成功的漂白依赖两个重要因素。首先，对于未经治疗的无髓牙，多由于外伤或慢性损伤及龋病的感染导致牙髓血管破裂或拔髓时出血过多，血液渗入牙本质小管内，血红细胞经过溶血释放出血红蛋白，血红蛋白中的铁结合细菌产生的硫化氢形成很深颜色的硫化铁。其黑色化合物渗透进入牙本质小管中，并在期中沉积下来，导致牙齿变色[2-3]。牙齿着色的程度与血液渗入牙本质小管的多少、深度及血红蛋白分解的程度有关。用封药方式置氧化剂30%的过氧化氢溶液于髓室内，释放出的新生态氧能快速渗透到牙釉质和牙本质小管中，使沉积在变色牙牙本质小管内的着色物质氧化[4]。过氧化氢溶液来源方便，用量少，成本低，治疗时间短，患者无任何痛苦而乐于接受。漂白后牙冠颜色自然，达到了快速治疗无髓变色牙的目的。其次，根管系统的三维充填，防止牙髓治疗失败。完善的根管治疗，髓腔的清理，建立根管的直线通路是首要的。清理髓腔内食物残渣，去净龋坏的牙体组织，揭净髓顶，髓角内残留坏死牙髓组织。这些都是防止后期无髓牙变色的重要原因。对于需要根管再治疗或根管治疗后牙体色泽不美观的患牙，再次治疗发现髓腔内的充填材料、附于髓腔壁的封闭剂、髓角残余的坏死牙髓组织等均是引起的牙齿变色或者透明度的改变原因。可见根管充填后充填材料的冠方的清理及严密的封闭也是极其重要的。同时完善的根管治疗，也是二期进行髓腔内漂白的安全保障，它阻止漂白剂通过未充填完善的小孔渗漏，导致牙周组织及根尖周组织的损伤[5]。
本次临床治疗中发现，不完善的根管治疗是无髓牙变色的重要原因之一，对于再次完善根管治疗后，部分病例牙色已接近正常。再配合过氧化氢内漂白及后期运用美学树脂修复缺损及窝洞，使牙齿的颜色发生很大变化，而且外形也更加美观。同时还需注意树脂分层充填窝洞，遵循光照唇面固化，然后舌面，这种顺序减少树脂轴向收缩及微渗漏。消除微渗漏的程度将决定漂白效果的持久性，色泽也会更加逼真[6]。
过氧化氢是一种强氧化剂，因其氧化力强，反应后无残留杂质，不产生污染物，临床上采用30% 过氧化氢漂白治疗变色无髓牙。同时可利用过氧化氢遇热，遇杂质时会发生分解放出原子氧，新生态的氧通过氧化还原反应或通过与着色物质重新结合这两条途径之一，来达到改变有色物颜色的目的[7]。诊室漂白可用适当的热漂白设备活化漂白剂，行热催化漂白。如果完成加热漂白，患牙漂白效果不明显，可放置随行漂白剂，3～7d内评价颜色。热催化漂白和随行漂白可以分开或者联合应用。目前报道有效率大约90%[5，8-9]。本次研究有效率同以往报道一致。
对于个别病例漂白后改善较小或无效的患牙，多为四环素牙及含银成分的充填物充填后患牙。由充填材料引起的牙齿变色，如银汞充填，根管塑化治疗等及反复充填过的牙齿，漂白效果均不理想，因为治疗充填过的牙齿，牙本质小管大多数阻塞不畅通，强氧化剂无法进入到牙本质小管内，即起不到漂白的作用[10]。另有一些患者未能按时复诊，延长了漂白时间，导致漂白后牙齿颜色太白。故在今后的治疗中，监控漂白过程，对于变色浅的病例可增加复诊次数，缩短漂白时间。
临床观察比较已漂白和未漂白的牙齿颜色变化目前尚无量化指标，对颜色的逐渐变化不能参照对比；无髓牙变色由于有各种原因引起，变色范围不均匀，颜色多变，个别颜色超出现有比色板范围；相片提供了一个更持久的记录，但易受相机、光照条件和操作误差的影响；目前的几种评价方法都有其不足之处。通过临床死髓牙与活髓牙的对比、储存在电脑中的照片对比方法评价漂白疗效比较客观。
结合牙髓学和美学修复的原则，无髓牙漂白的可预知性和安全性是可以掌控的。本研究患者还在随访期，对于漂白后的牙颈部吸收及再着色等并发症在进行进一步的随访中。
[参考文献]
[1]郑麟蕃.张藤康实用口腔科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1993：51-52，879-880.
[2]王成龙，刘洪臣，储冰峰，等.300 mVL过氧化氢内漂白变色死髓牙的临床效果[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2006，16（1）：46-47.
[3]王贻宁，陈风英，蒋滔.非感染性创伤性变色牙的变色机制及漂白疗效研究[J].中华口腔医学杂志，2004，39（6）：492-495.
[4]陈铁楼.过氧化氢在漂白中的作用及研究进展[J].国外医学：口腔医学分册，1997，24（3）：156.
[5]Ronald.全牙列漂白[M].倪龙兴主译.北京：人民军医出版社，2006：110-148.
[6]陈颖，周岚，杨锦波.复合树脂充填窝洞聚合收缩应力的控制[J].国际口腔医学，2008，35（4）：393-395.
[7]王馨，黄春黎，钱知平，等.无髓变色前牙内漂白失败原因分析[J].中国美容医学，2003，12（3）：307-308.
[8]宋子元，谢咏梅，钟晓丽，等.无髓变色牙内漂白113例疗效观察[J].北京口腔医学杂志，2013，21（4）：215-217.
[9]Matis BA，Mousa HN，Cochran MA，et al.不同浓度漂白剂的临床效果评价 [J].中国口腔医学继续教育杂志，2003，6（2）：15-21.
[10]孙少宣.美容牙科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：145-l52.
[收稿日期]2015-03-30 [修回日期]2015-04-17
编辑/何志斌