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【摘 要】目的：探讨膝关节镜术后配合中药外敷治疗髌骨外侧高压症（excessive lateral pressure syndrome，ELPS）临床疗效的观察。方法：对收治56例ELPS的患者关节镜下髌骨外侧支持带松解术后配合中药外敷治疗。结果：随访期内患者膝前痛缓解，有效率98%。结论：膝关节镜术后配合中药外敷治疗ELPS患者是临床理想的治疗手段。
良好的髌骨周围结构及其力学平衡，对维持髌骨的正常排列具有重要作用。髌骨的内外侧支持带是维持髌骨排列的静力性平衡机制。髌骨外侧支持带的紧张则会造成髌骨向外倾斜，髌骨外侧缘的下沉。过度紧张的髌骨外侧支持带可以造成外侧髌股压力增高[1]，导致髌骨外侧高压症（excessive lateral pressure syndrome，ELPS），ELPS是导致膝前痛的常见原因。按中医理论，ELPS属于“痹证”范畴，我科自2010-2012年与昆山市中医院骨科合作采用膝关节镜手术结合术后中药外敷治疗56例患者，疗效显著，现总结如下：
【关键词】膝关节镜；中药外敷；髌骨外侧高压症
1 临床资料
1.1一般资料本组56例，其中男21例，女35例；年龄31～62岁（平均54.3岁）。左侧28例，右侧24例，双侧4例，其中13例合并不同程度半月板损伤，所有病人均有股四头肌不同程度萎缩，膝前髌骨后方疼痛，部分患者伴有弹响及交锁.
1.2手术方法及术后处理：所有患者均采用腰麻，常规上止血带，取膝关节前内及前外入路，先常规顺序镜检，查明损伤的部位，刨除增生的滑膜， 關节镜下动态评估髌股对合关系，以射频刀松解髌骨外侧支持带，并于关节镜下评估髌股对合关系的重建，直视下见髌骨的轨迹恢复正常，如伴有半月板损伤，根据损伤的类型行半月板切除，部分切除或半月板缝合术。术后第一天进行中药外敷，药物组成：宽筋藤60g、独话20g、姜黄25g、大黄30g、生栀子25g、当归30g、赤芍20g、红花20g、桃仁25g、刘寄奴30g、桂枝20g、牛膝30g、威灵仙30g、五灵脂25g、防风25g，上药共研为细末，将水煮沸，将中药粉加入，改用文火不断搅拌，调至适当黏稠，根据部位选择消毒过后薄膜，将煮好的中药粉放置于薄膜摊平，置入纱布袋里并用针线将袋口缝好，待药粉糊温度达患者能耐受时，将中药袋置于膝关节周围，每日2次，1周为1个疗程。同时常规瞩患者进行股四头肌锻炼.
1.3疗效评定与结果：本组56例均获得随访，时间为6-14个月，平均10个月，根据Lysholm评分法对治疗前后膝关节功能进行评分，Lysholm评分从治疗前的56.7±9.7分提高到89.3±4.6分，根据t检验，手术前后 Lysholm评分差异有统计学意义，（p<0.01）。参照国家中医药管理局1994年发布实施的《中医病证诊断疗效标准》[2]中髌骨软化症的临床疗效评定标准。治愈：38例；显效：13例；好转：4例；无效：1例，有效率98%。
2 讨论
髌股关节疾病是膝关节常见病，也是运动创伤常见病，表现为膝前疼痛，主要是髌骨轨迹异常和髌股关节软骨损伤的一类疾病总称，有髌骨软化症，髌股关节疼痛，髌骨排列异常和髌股关节不稳等。正常情况下，由于存在约170°的向外侧的股胫角，髌骨有向外脱位的倾向，临床上常常利用Q角（quadriceps angle）的大小来衡量髌骨向外脱位的趋势。在膝前痛患者中，髌骨倾斜十分常见，是其中主要发病因素常系髌骨外侧支持带挛缩紧张，或内侧支持带松弛所致；髌骨多向外侧倾斜，导致ELPS，是造成髌骨软骨退变的主要原因[3]。ELPS好发于中老年人，女性稍多，部分患者急性起病。疼痛是ELPS患者的最主要症状，疼痛的部位多位于膝前髌骨后方，常发生于下楼梯、蹲坐位站起时，即所谓的影院征，有时可有打软腿现象。ELPS患者的疼痛机理历来是争论的焦点，Sanchis等[4]经组织经免疫组化研究发现，在ELPS患者的髌骨外侧支持带中，由于神经生长因子的大量分泌，导致痛觉感受神经增生和P物质释放。进而推测创伤导致的外侧支持带内末端神经纤维的病变也可能是产生疼痛的原因之一。
ELPS患者如未能得到及时有效的治疗，可以导致软组织与骨组织的继发性病变，也可以使得原发性病变进一步加重，出现外侧支持带挛缩，严重者会导致腘绳肌、髂胫束、股四头肌、髋外旋肌、跟腱的紧张[5]；股内侧肌由于缺乏有效的收缩效能而萎缩；髌股关节因为不正常的载荷传导出现软骨病变，导致骨性关节炎的发生。
ELPS主要治疗目的是缓解疼痛，各种治疗手段都是针对ELPS的发病机制，通过改变髌骨外侧支持带的张力，降低Q角的大小、改善髌股关节的对合、降低髌股关节的接触应力，来发挥作用。绝大多数ELPS患者可以通过非手术治疗缓解疼痛。主要是通过对症治疗，服用消炎镇痛类药物、针灸、推拿、理疗和功能锻炼等方式，进行股四头肌的牵引、肌力的平衡和本体感觉的训练。保守治疗无效的病人可以考虑手术。手术治疗方式包括：1.清理局部病变组织，如切除周围软组织中的痛行瘢痕、神经瘤或损伤的滑膜皱襞等；2.纠正髌股关节力线异常，即髌骨重排列术。关节镜下松解髌骨外侧支持带是治疗ELPS的有效手段[6][7][8]。关节镜下松解外侧支持带，具有直观精确和疗效确切的优势，是治疗ELPS创伤小、疗效好、恢复快的有效手段。但单纯关节镜松解术后疗效的保持是值得关注的问题；本组病例将关节镜手术和祖国医学结合起来，对于重度ELPS，关节镜术后采用中药外敷，走中西医结合的道路，发挥中医特色。中药外敷是祖国医学的重要组成部分，中药外敷加速了膝关节气血的流通，增加组织灌流，从而起到了“活血化瘀”、“祛瘀生新”的作用。使用中药姜黄、大黄、生栀子、当归、赤芍、红花、桃仁、牛膝、乳香、没药等中药外敷具有活血化淤、通经定痛的作用。诸药合用，外敷使药物通过皮肤渗透吸收，直接作用于膝关节内部，发挥其温经通络、活血行气、散瘀消肿、舒筋止痛及滑利关节的作用。药物通过温热刺激而引起膝关节局部血管扩张，促进局部和全身的血液循环，改善了膝关节局部的血液供应，达到了气行血畅、通则不痛的效果。 本组资料结果显示中，膝关节镜术后配合中药外敷治疗ELPS，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] Buff HU， Jones LC， Hungerford DS. Experimentall determination of forces transmitted through the patello-femoral joint. J Biomech. 1988，21：17-23.
[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：198.
[3]亓建洪，黄煌渊，陈世益等. 髌骨倾斜导致髌骨软骨软化实验研究. 中华运动医学杂志. 1999；18：14-16.
[4] Sanchis-Alfonso V， Rosello-Sastre E， Revert F. Neural growth factor expression in the lateral retinaculum in painful patellofemoral malalignment. Acta Orthop Scand. 2001；72：146-149. Sanchis-Alfonso V， Rosello-Sastre E. Immunohistochemical analysis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment. A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med. 2000；28：725-731.
[5] Kolowich PA， Paulos LE，Rosenberg TD， et al. Lateral release of the patella：indications and contraindications. Am J Sports Med. 1990，18：359-365.
[6] Panni AS， Tartarone M， Patricola A， et al. Long-term results of lateral retinacular release. Arthroscopy.2005；21（5）：526-31.
[7] 張磊、张洪美、陈卫衡等. 关节镜下外侧支持带松解治疗髌骨外侧高压综合征. 2004；17（8）：458-460.
[8] 陈海龙，王战朝，杨耀升. 关节镜治疗髌股外侧间隙压力过高综合征32例体会. 中国中医骨伤科杂志. 2004；6]
良好的髌骨周围结构及其力学平衡，对维持髌骨的正常排列具有重要作用。髌骨的内外侧支持带是维持髌骨排列的静力性平衡机制。髌骨外侧支持带的紧张则会造成髌骨向外倾斜，髌骨外侧缘的下沉。过度紧张的髌骨外侧支持带可以造成外侧髌股压力增高[1]，导致髌骨外侧高压症（excessive lateral pressure syndrome，ELPS），ELPS是导致膝前痛的常见原因。按中医理论，ELPS属于“痹证”范畴，我科自2010-2012年与昆山市中医院骨科合作采用膝关节镜手术结合术后中药外敷治疗56例患者，疗效显著，现总结如下：
【关键词】膝关节镜；中药外敷；髌骨外侧高压症
1 临床资料
1.1一般资料本组56例，其中男21例，女35例；年龄31～62岁（平均54.3岁）。左侧28例，右侧24例，双侧4例，其中13例合并不同程度半月板损伤，所有病人均有股四头肌不同程度萎缩，膝前髌骨后方疼痛，部分患者伴有弹响及交锁.
1.2手术方法及术后处理：所有患者均采用腰麻，常规上止血带，取膝关节前内及前外入路，先常规顺序镜检，查明损伤的部位，刨除增生的滑膜， 關节镜下动态评估髌股对合关系，以射频刀松解髌骨外侧支持带，并于关节镜下评估髌股对合关系的重建，直视下见髌骨的轨迹恢复正常，如伴有半月板损伤，根据损伤的类型行半月板切除，部分切除或半月板缝合术。术后第一天进行中药外敷，药物组成：宽筋藤60g、独话20g、姜黄25g、大黄30g、生栀子25g、当归30g、赤芍20g、红花20g、桃仁25g、刘寄奴30g、桂枝20g、牛膝30g、威灵仙30g、五灵脂25g、防风25g，上药共研为细末，将水煮沸，将中药粉加入，改用文火不断搅拌，调至适当黏稠，根据部位选择消毒过后薄膜，将煮好的中药粉放置于薄膜摊平，置入纱布袋里并用针线将袋口缝好，待药粉糊温度达患者能耐受时，将中药袋置于膝关节周围，每日2次，1周为1个疗程。同时常规瞩患者进行股四头肌锻炼.
1.3疗效评定与结果：本组56例均获得随访，时间为6-14个月，平均10个月，根据Lysholm评分法对治疗前后膝关节功能进行评分，Lysholm评分从治疗前的56.7±9.7分提高到89.3±4.6分，根据t检验，手术前后 Lysholm评分差异有统计学意义，（p<0.01）。参照国家中医药管理局1994年发布实施的《中医病证诊断疗效标准》[2]中髌骨软化症的临床疗效评定标准。治愈：38例；显效：13例；好转：4例；无效：1例，有效率98%。
2 讨论
髌股关节疾病是膝关节常见病，也是运动创伤常见病，表现为膝前疼痛，主要是髌骨轨迹异常和髌股关节软骨损伤的一类疾病总称，有髌骨软化症，髌股关节疼痛，髌骨排列异常和髌股关节不稳等。正常情况下，由于存在约170°的向外侧的股胫角，髌骨有向外脱位的倾向，临床上常常利用Q角（quadriceps angle）的大小来衡量髌骨向外脱位的趋势。在膝前痛患者中，髌骨倾斜十分常见，是其中主要发病因素常系髌骨外侧支持带挛缩紧张，或内侧支持带松弛所致；髌骨多向外侧倾斜，导致ELPS，是造成髌骨软骨退变的主要原因[3]。ELPS好发于中老年人，女性稍多，部分患者急性起病。疼痛是ELPS患者的最主要症状，疼痛的部位多位于膝前髌骨后方，常发生于下楼梯、蹲坐位站起时，即所谓的影院征，有时可有打软腿现象。ELPS患者的疼痛机理历来是争论的焦点，Sanchis等[4]经组织经免疫组化研究发现，在ELPS患者的髌骨外侧支持带中，由于神经生长因子的大量分泌，导致痛觉感受神经增生和P物质释放。进而推测创伤导致的外侧支持带内末端神经纤维的病变也可能是产生疼痛的原因之一。
ELPS患者如未能得到及时有效的治疗，可以导致软组织与骨组织的继发性病变，也可以使得原发性病变进一步加重，出现外侧支持带挛缩，严重者会导致腘绳肌、髂胫束、股四头肌、髋外旋肌、跟腱的紧张[5]；股内侧肌由于缺乏有效的收缩效能而萎缩；髌股关节因为不正常的载荷传导出现软骨病变，导致骨性关节炎的发生。
ELPS主要治疗目的是缓解疼痛，各种治疗手段都是针对ELPS的发病机制，通过改变髌骨外侧支持带的张力，降低Q角的大小、改善髌股关节的对合、降低髌股关节的接触应力，来发挥作用。绝大多数ELPS患者可以通过非手术治疗缓解疼痛。主要是通过对症治疗，服用消炎镇痛类药物、针灸、推拿、理疗和功能锻炼等方式，进行股四头肌的牵引、肌力的平衡和本体感觉的训练。保守治疗无效的病人可以考虑手术。手术治疗方式包括：1.清理局部病变组织，如切除周围软组织中的痛行瘢痕、神经瘤或损伤的滑膜皱襞等；2.纠正髌股关节力线异常，即髌骨重排列术。关节镜下松解髌骨外侧支持带是治疗ELPS的有效手段[6][7][8]。关节镜下松解外侧支持带，具有直观精确和疗效确切的优势，是治疗ELPS创伤小、疗效好、恢复快的有效手段。但单纯关节镜松解术后疗效的保持是值得关注的问题；本组病例将关节镜手术和祖国医学结合起来，对于重度ELPS，关节镜术后采用中药外敷，走中西医结合的道路，发挥中医特色。中药外敷是祖国医学的重要组成部分，中药外敷加速了膝关节气血的流通，增加组织灌流，从而起到了“活血化瘀”、“祛瘀生新”的作用。使用中药姜黄、大黄、生栀子、当归、赤芍、红花、桃仁、牛膝、乳香、没药等中药外敷具有活血化淤、通经定痛的作用。诸药合用，外敷使药物通过皮肤渗透吸收，直接作用于膝关节内部，发挥其温经通络、活血行气、散瘀消肿、舒筋止痛及滑利关节的作用。药物通过温热刺激而引起膝关节局部血管扩张，促进局部和全身的血液循环，改善了膝关节局部的血液供应，达到了气行血畅、通则不痛的效果。 本组资料结果显示中，膝关节镜术后配合中药外敷治疗ELPS，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] Buff HU， Jones LC， Hungerford DS. Experimentall determination of forces transmitted through the patello-femoral joint. J Biomech. 1988，21：17-23.
[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：198.
[3]亓建洪，黄煌渊，陈世益等. 髌骨倾斜导致髌骨软骨软化实验研究. 中华运动医学杂志. 1999；18：14-16.
[4] Sanchis-Alfonso V， Rosello-Sastre E， Revert F. Neural growth factor expression in the lateral retinaculum in painful patellofemoral malalignment. Acta Orthop Scand. 2001；72：146-149. Sanchis-Alfonso V， Rosello-Sastre E. Immunohistochemical analysis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment. A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med. 2000；28：725-731.
[5] Kolowich PA， Paulos LE，Rosenberg TD， et al. Lateral release of the patella：indications and contraindications. Am J Sports Med. 1990，18：359-365.
[6] Panni AS， Tartarone M， Patricola A， et al. Long-term results of lateral retinacular release. Arthroscopy.2005；21（5）：526-31.
[7] 張磊、张洪美、陈卫衡等. 关节镜下外侧支持带松解治疗髌骨外侧高压综合征. 2004；17（8）：458-460.
[8] 陈海龙，王战朝，杨耀升. 关节镜治疗髌股外侧间隙压力过高综合征32例体会. 中国中医骨伤科杂志. 2004；6]