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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.61
摘 要 目的：探讨经阴道超声检查对异位妊娠的诊断价值。方法：回顾性分析经临床手术和病理证实32例异位妊娠患者的术前超声表现。结果：32例患者中经腹部超声检查发现18例，诊断符合率56.3%，經阴道超声检查发现27例，诊断符合率84.3%，术前超声误诊为炎性包块2例、黄体破裂出血1例、畸胎瘤1例，漏诊1例。与经腹部超声检查比较，经阴道超声检查更易发现附件区较小的包块回声。结论：经阴道超声检查对异位妊娠的诊断具有较高的应用价值。
关键词 经阴道超声检查 异位妊娠
Abstract Objective：To explore the diagnostic value of transvaginal ultrasound in ectopic pregnancy.Methods：A retrospective analysis of our hospital in 2011 December to confirm the clinical operation and pathology of 6 period in 2013 32 cases of ectopic pregnancy preoperative ultrasonography.Results：In the 32 patients with abdominal ultrasonography was found in 18 cases，diagnosis rate：56.3%，transvaginal sonography was found in 27 cases，the diagnostic accordance rate：84.3%，the preoperative misdiagnosis of inflammatory mass in 2 cases，1 cases of corpus luteum rupture，1 cases of teratoma，1 cases were missed diagnosis.And abdominal ultrasound，transvaginal ultrasound is more sensitive to the masses echo annex area smaller.Conclusion：Diagnosis has a high application value of transvaginal ultrasound in ectopic pregnancy.
Key words Transvaginal ultrasound；Ectopic pregnancy
异位妊娠是指受精卵种植于子宫体腔以外部位的妊娠，是妇科常见的急腹症之一，其发病率占妊娠的0.5%～1%[1]，一旦异位妊娠破裂，其病情凶险，因此早期准确地做出诊断是降低病死率的关键所在[2]。而超声检查目前仍然是临床诊断异位妊娠的主要检查手段之一。近年来，异位妊娠呈增多及低龄化发展趋势，随着人们对异位妊娠认知度的提高，有较多患者无明显临床不适症状即来就诊，而对于早期未破裂型的异位妊娠，超声明确诊断仍较为困难，这也对超声检查诊断技术提出了更高的要求。近几年来，利用经阴道超声检查异位妊娠，诊断准确率有了较大的提高。
资料与方法
2011年12月-2013年6月收治异位妊娠患者32例，年龄19～46岁，平均32.5岁；明确停经28例，停经时间32～60天，平均46天。主诉未停经或月经周期不明确4例；仅有阴道不规则流血12例，有阴道不规则流血并伴有不同程度腹痛15例，无明显症状5例。尿或血HCG阳性24例，弱阳性6例，阴性2例。宫内节育器放置8例，未放置24例。
仪器和方法：使用Philips HD15彩色多普勒诊断仪、GE LOGIQ5彩色多普勒诊断仪，腹部凸阵探头频率3.5～4.0MHz；经阴道探头频率5.0～7.0MHz。经阴道超声检查时，患者需排空膀胱后，取截石位，阴道探头涂上耦合剂，套好避孕套，缓缓放入患者阴道穹隆部。多方位、多切面、多角度仔细扫查。首先了解子宫的大小、内膜厚度，子宫腔内有无明确妊娠囊，是否存在假孕囊。然后观察双侧卵巢的大小、形态，双侧附件区有无包块回声。如果发现包块应仔细观察包块的位置，其与子宫及同侧卵巢的关系，包块的边界，内部回声的强弱、囊实性，包块内有无囊样无回声，囊内有无卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。如果在附件区包块的囊样无回声内发现有胚芽及原始心管搏动即可确诊为异位妊娠。同时应仔细观察包块内部及周边的血流情况，多数异位妊娠包块内并无囊样无回声区，囊内也无胚芽及原始心管搏动，此时，采用彩色多普勒显示，观察包块内部及周边有无血流信号，如有血流信号显示，将取样容积放置于血流信号明亮处，使声束与血流方向的夹角<60°，获取多普勒血流频谱，测量血流峰值速度与阻力指数并记录下来。最后还应观察盆腔及腹腔内有无积液。需特别注意的是，如果经腹部超声检查未发现子宫腔内存在妊娠囊、双侧附件区也未发现包块回声，而临床疑似异位妊娠、尿或血HCG测试呈阳性或弱阳性者，应加做高分辨率的经阴道超声检查，以提高附件区小包块的显示率，防止漏诊。
结 果
32例异位妊娠患者中，经手术证实左侧15例，右侧17例。经超声检查诊断准确27例，误诊4例（误诊为炎性包块2例、黄体血肿1例、畸胎瘤1例），漏诊1例。
声像图表现：①子宫大小正常或轻度增大；②8例子宫内膜回声正常，22例子宫内膜回声稍增厚、增厚，2例子宫腔内可见假妊娠囊回声；③一侧附件区仅发现包块回声17例，附件区可见妊娠囊样结构、囊内可见或未见到胚芽或原始心管搏动6例，发现附件区包块回声并伴有盆腔积液9例；④包块回声呈稍高回声型5例，呈偏低回声型16例，呈囊实性混杂回声9例，呈不纯性囊性表现2例；⑤CDFI：包块内部及周边可探及较丰富或丰富环状、半环状血流信号27例，其中6例可见胚芽原始心管搏动的血流信号，包块内部及周边见少许血流信号5例。 讨 论
当孕卵在子宫腔以外的部位着床发育，称异位妊娠，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等[3]，其中输卵管妊娠95%[4]，输卵管妊娠中以壶腹部居多，其次为峡部。近年来，异位妊娠的发病率有逐年增多的趋势，一旦發生破裂，病情凶险，可危及患者生命。因此，早期诊断该病可有效预防腹腔内大出血，降低死亡率及并发症，临床意义重大。但是早期异位妊娠因患者临床症状及体征不明显、附件区包块小、盆腔内肠腔气体的干扰等因素，经腹部超声检查较难发现。而经阴道超声检查结合病史、临床表现及相关实验室检查等综合分析，可大大提高早期异位妊娠的诊断率。
异位妊娠声像图特点：⑴子宫大小正常或轻度增大，但小于闭经月份。子宫内膜因受性激素的影响，发生蜕膜样改变，可表现为回声增厚。少数患者子宫腔内可见假妊娠囊回声。真假妊娠囊的鉴别：真妊娠囊多呈偏心，位于子宫内膜内，壁厚，回声强度一致，轮廓完整，张力好，可见双环征，有时环边可见少许液性暗区，随诊中真妊娠囊内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。临床诊刮可见绒毛等胚胎组织；假妊娠囊多位于子宫腔的中央，为单环状液性暗区，壁薄，其大小多小于停经天数，张力差，随诊中假妊娠囊内始终不见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。临床诊刮不见绒毛等胚胎组织，病理检查为蜕膜组织。⑵附件区可见包块回声：①包块内可见圆形或类圆形妊娠囊样结构，囊壁较厚，边界清晰，有时可见双环征，部分囊内可见到胚芽或原始心管搏动，此型诊断容易，但较少见。值得注意的是，当发现附件区囊样结构内未见胚芽或原始心管搏动时，要注意与卵巢黄体囊肿相鉴别。两者在早期，大小、形态相似，但是黄体囊肿位于卵巢内，而异位妊娠绝大多数位于卵巢外；另外CDFI检查：异位妊娠包块周围常有较丰富的血流信号，而囊肿的周边较少见到半环状血流信号。②一侧附件区可见一类圆形稍高回声小光团或光环，边界较清，内部回声均匀，其体积小且紧贴子宫或一侧卵巢，经腹部超声检查时易受腹壁脂肪、肠腔气体、膀胱充盈程度等因素的影响，难以早期发现小包块，常常漏诊，此时应加做经阴道超声检查。因为阴道探头频率高、分辨率好、与盆腔器官及病灶距离近，而且不受腹壁脂肪、肠腔气体及膀胱充盈程度等因素的影响，常能清晰显示附件区小包块回声，并能仔细观察包块与子宫及卵巢之间的关系、包块内部及周围的血流情况。少数患者加做阴超检查后，仍未能检查出小包块，应建议几天后复查，以免漏诊或误诊。有些小包块内部回声不均匀，与卵巢回声相似，易将小包块误认为卵巢，因此查找卵巢显得尤为重要。③异位妊娠流产或破裂时，附件区包块可呈大小不等、形态不规则、边界不清，无包膜，内部回声多样化，有高回声、低回声或强弱混杂不均匀回声表现，此时盆腔内多有液性暗区，结合临床病史及血HCG测定，诊断也不算困难。此类型包块需要与盆腔炎性包块、妊娠黄体、畸胎瘤等相鉴别。盆腔炎性包块：附件区可见形态不规则、边界不清楚包块，内部回声不均质，有时可见单侧或双侧输卵管积水声像图表现，子宫及内膜回声多正常，盆腔可见液性暗区，常有下腹部疼痛、腰骶部酸疼胀痛、下腹部坠胀等临床表现，无停经史，HCG为阴性，后穹隆穿刺出的为炎性渗出性液体。妊娠黄体：妊娠黄体位于卵巢内，壁薄，直径1～3cm，内透声较好或呈网格状改变[5]。而输卵管妊娠多位于卵巢与子宫间或卵巢一侧，为厚的强回声环，局部放大时，有时可探及卵黄囊或小胎芽[6]。卵巢畸胎瘤：肿瘤呈圆形或椭圆形，壁较厚，可有完整的包膜，内部回声可因瘤体性质不同而表现各异：脂液分层征、面团征、瀑布征、杂乱结构征等等，其生长缓慢，子宫及内膜回声正常，无停经史，HCG为阴性。⑶本组误诊4例：盆腔炎性包块2例，卵巢黄体破裂1例，畸胎瘤1例，均在附件区发现有包块回声，血或尿HCG均为阴性，盆腔内均可见液性暗区，后经手术及病理证实为异位妊娠。因此鉴别诊断应结合临床病史、症状体征、血HCG测定、后穹隆穿刺等综合因素分析判断，必要时仍需多次复查。本组漏诊1例，该患者临床疑似异位妊娠，HCG阳性，但是经腹部及经阴道超声联合扫查，子宫腔内及双侧附件区均未见明显异常回声，嘱患者3天后复查，患者未按时复查，1周后因急腹症手术及病理证实为异位妊娠破裂。
综上所述，经阴道超声检查对于异位妊娠，尤其是早期未破裂型的异位妊娠的诊断有重要价值，但仍有其局限性，盆腔包块较大、位置较高时，检查效果不理想；患者阴道有发育畸形、阴道出血量过大时，检查有所限制。因此，在超声检查过程中，应结合患者的实际情况，必要时二者联合应用，以便为临床医师提供更多、更全面的超声诊断信息。
参考文献
1 周永昌，郭万学.超声医学[M].北京：科学技术文献出版社，2002：1394-1395.
2 王悦，林僖，裴小青，等.经阴道彩色多普勒超声在诊断妇科肿瘤术后复发中的应用[J].中国超声医学杂志，2004，20（11）：849-851.
3 吴钟瑜.新编实用妇产科超声学[M].天津：天津科技翻译出版公司，2007：89.
4 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：68-73.
5 董晓燕，李燕娜，姜海英.经阴道超声在异位妊娠诊断及治疗中的应用价值[J].中华医学超声杂志：电子版，2006，3（2）：272.
6 李云阁，李东风，王利民.经腹及经阴道超声联合应用在异位妊娠诊断中的临床价值[J].中国临床研究，2010，23（10）：913-914.
摘 要 目的：探讨经阴道超声检查对异位妊娠的诊断价值。方法：回顾性分析经临床手术和病理证实32例异位妊娠患者的术前超声表现。结果：32例患者中经腹部超声检查发现18例，诊断符合率56.3%，經阴道超声检查发现27例，诊断符合率84.3%，术前超声误诊为炎性包块2例、黄体破裂出血1例、畸胎瘤1例，漏诊1例。与经腹部超声检查比较，经阴道超声检查更易发现附件区较小的包块回声。结论：经阴道超声检查对异位妊娠的诊断具有较高的应用价值。
关键词 经阴道超声检查 异位妊娠
Abstract Objective：To explore the diagnostic value of transvaginal ultrasound in ectopic pregnancy.Methods：A retrospective analysis of our hospital in 2011 December to confirm the clinical operation and pathology of 6 period in 2013 32 cases of ectopic pregnancy preoperative ultrasonography.Results：In the 32 patients with abdominal ultrasonography was found in 18 cases，diagnosis rate：56.3%，transvaginal sonography was found in 27 cases，the diagnostic accordance rate：84.3%，the preoperative misdiagnosis of inflammatory mass in 2 cases，1 cases of corpus luteum rupture，1 cases of teratoma，1 cases were missed diagnosis.And abdominal ultrasound，transvaginal ultrasound is more sensitive to the masses echo annex area smaller.Conclusion：Diagnosis has a high application value of transvaginal ultrasound in ectopic pregnancy.
Key words Transvaginal ultrasound；Ectopic pregnancy
异位妊娠是指受精卵种植于子宫体腔以外部位的妊娠，是妇科常见的急腹症之一，其发病率占妊娠的0.5%～1%[1]，一旦异位妊娠破裂，其病情凶险，因此早期准确地做出诊断是降低病死率的关键所在[2]。而超声检查目前仍然是临床诊断异位妊娠的主要检查手段之一。近年来，异位妊娠呈增多及低龄化发展趋势，随着人们对异位妊娠认知度的提高，有较多患者无明显临床不适症状即来就诊，而对于早期未破裂型的异位妊娠，超声明确诊断仍较为困难，这也对超声检查诊断技术提出了更高的要求。近几年来，利用经阴道超声检查异位妊娠，诊断准确率有了较大的提高。
资料与方法
2011年12月-2013年6月收治异位妊娠患者32例，年龄19～46岁，平均32.5岁；明确停经28例，停经时间32～60天，平均46天。主诉未停经或月经周期不明确4例；仅有阴道不规则流血12例，有阴道不规则流血并伴有不同程度腹痛15例，无明显症状5例。尿或血HCG阳性24例，弱阳性6例，阴性2例。宫内节育器放置8例，未放置24例。
仪器和方法：使用Philips HD15彩色多普勒诊断仪、GE LOGIQ5彩色多普勒诊断仪，腹部凸阵探头频率3.5～4.0MHz；经阴道探头频率5.0～7.0MHz。经阴道超声检查时，患者需排空膀胱后，取截石位，阴道探头涂上耦合剂，套好避孕套，缓缓放入患者阴道穹隆部。多方位、多切面、多角度仔细扫查。首先了解子宫的大小、内膜厚度，子宫腔内有无明确妊娠囊，是否存在假孕囊。然后观察双侧卵巢的大小、形态，双侧附件区有无包块回声。如果发现包块应仔细观察包块的位置，其与子宫及同侧卵巢的关系，包块的边界，内部回声的强弱、囊实性，包块内有无囊样无回声，囊内有无卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。如果在附件区包块的囊样无回声内发现有胚芽及原始心管搏动即可确诊为异位妊娠。同时应仔细观察包块内部及周边的血流情况，多数异位妊娠包块内并无囊样无回声区，囊内也无胚芽及原始心管搏动，此时，采用彩色多普勒显示，观察包块内部及周边有无血流信号，如有血流信号显示，将取样容积放置于血流信号明亮处，使声束与血流方向的夹角<60°，获取多普勒血流频谱，测量血流峰值速度与阻力指数并记录下来。最后还应观察盆腔及腹腔内有无积液。需特别注意的是，如果经腹部超声检查未发现子宫腔内存在妊娠囊、双侧附件区也未发现包块回声，而临床疑似异位妊娠、尿或血HCG测试呈阳性或弱阳性者，应加做高分辨率的经阴道超声检查，以提高附件区小包块的显示率，防止漏诊。
结 果
32例异位妊娠患者中，经手术证实左侧15例，右侧17例。经超声检查诊断准确27例，误诊4例（误诊为炎性包块2例、黄体血肿1例、畸胎瘤1例），漏诊1例。
声像图表现：①子宫大小正常或轻度增大；②8例子宫内膜回声正常，22例子宫内膜回声稍增厚、增厚，2例子宫腔内可见假妊娠囊回声；③一侧附件区仅发现包块回声17例，附件区可见妊娠囊样结构、囊内可见或未见到胚芽或原始心管搏动6例，发现附件区包块回声并伴有盆腔积液9例；④包块回声呈稍高回声型5例，呈偏低回声型16例，呈囊实性混杂回声9例，呈不纯性囊性表现2例；⑤CDFI：包块内部及周边可探及较丰富或丰富环状、半环状血流信号27例，其中6例可见胚芽原始心管搏动的血流信号，包块内部及周边见少许血流信号5例。 讨 论
当孕卵在子宫腔以外的部位着床发育，称异位妊娠，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等[3]，其中输卵管妊娠95%[4]，输卵管妊娠中以壶腹部居多，其次为峡部。近年来，异位妊娠的发病率有逐年增多的趋势，一旦發生破裂，病情凶险，可危及患者生命。因此，早期诊断该病可有效预防腹腔内大出血，降低死亡率及并发症，临床意义重大。但是早期异位妊娠因患者临床症状及体征不明显、附件区包块小、盆腔内肠腔气体的干扰等因素，经腹部超声检查较难发现。而经阴道超声检查结合病史、临床表现及相关实验室检查等综合分析，可大大提高早期异位妊娠的诊断率。
异位妊娠声像图特点：⑴子宫大小正常或轻度增大，但小于闭经月份。子宫内膜因受性激素的影响，发生蜕膜样改变，可表现为回声增厚。少数患者子宫腔内可见假妊娠囊回声。真假妊娠囊的鉴别：真妊娠囊多呈偏心，位于子宫内膜内，壁厚，回声强度一致，轮廓完整，张力好，可见双环征，有时环边可见少许液性暗区，随诊中真妊娠囊内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。临床诊刮可见绒毛等胚胎组织；假妊娠囊多位于子宫腔的中央，为单环状液性暗区，壁薄，其大小多小于停经天数，张力差，随诊中假妊娠囊内始终不见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。临床诊刮不见绒毛等胚胎组织，病理检查为蜕膜组织。⑵附件区可见包块回声：①包块内可见圆形或类圆形妊娠囊样结构，囊壁较厚，边界清晰，有时可见双环征，部分囊内可见到胚芽或原始心管搏动，此型诊断容易，但较少见。值得注意的是，当发现附件区囊样结构内未见胚芽或原始心管搏动时，要注意与卵巢黄体囊肿相鉴别。两者在早期，大小、形态相似，但是黄体囊肿位于卵巢内，而异位妊娠绝大多数位于卵巢外；另外CDFI检查：异位妊娠包块周围常有较丰富的血流信号，而囊肿的周边较少见到半环状血流信号。②一侧附件区可见一类圆形稍高回声小光团或光环，边界较清，内部回声均匀，其体积小且紧贴子宫或一侧卵巢，经腹部超声检查时易受腹壁脂肪、肠腔气体、膀胱充盈程度等因素的影响，难以早期发现小包块，常常漏诊，此时应加做经阴道超声检查。因为阴道探头频率高、分辨率好、与盆腔器官及病灶距离近，而且不受腹壁脂肪、肠腔气体及膀胱充盈程度等因素的影响，常能清晰显示附件区小包块回声，并能仔细观察包块与子宫及卵巢之间的关系、包块内部及周围的血流情况。少数患者加做阴超检查后，仍未能检查出小包块，应建议几天后复查，以免漏诊或误诊。有些小包块内部回声不均匀，与卵巢回声相似，易将小包块误认为卵巢，因此查找卵巢显得尤为重要。③异位妊娠流产或破裂时，附件区包块可呈大小不等、形态不规则、边界不清，无包膜，内部回声多样化，有高回声、低回声或强弱混杂不均匀回声表现，此时盆腔内多有液性暗区，结合临床病史及血HCG测定，诊断也不算困难。此类型包块需要与盆腔炎性包块、妊娠黄体、畸胎瘤等相鉴别。盆腔炎性包块：附件区可见形态不规则、边界不清楚包块，内部回声不均质，有时可见单侧或双侧输卵管积水声像图表现，子宫及内膜回声多正常，盆腔可见液性暗区，常有下腹部疼痛、腰骶部酸疼胀痛、下腹部坠胀等临床表现，无停经史，HCG为阴性，后穹隆穿刺出的为炎性渗出性液体。妊娠黄体：妊娠黄体位于卵巢内，壁薄，直径1～3cm，内透声较好或呈网格状改变[5]。而输卵管妊娠多位于卵巢与子宫间或卵巢一侧，为厚的强回声环，局部放大时，有时可探及卵黄囊或小胎芽[6]。卵巢畸胎瘤：肿瘤呈圆形或椭圆形，壁较厚，可有完整的包膜，内部回声可因瘤体性质不同而表现各异：脂液分层征、面团征、瀑布征、杂乱结构征等等，其生长缓慢，子宫及内膜回声正常，无停经史，HCG为阴性。⑶本组误诊4例：盆腔炎性包块2例，卵巢黄体破裂1例，畸胎瘤1例，均在附件区发现有包块回声，血或尿HCG均为阴性，盆腔内均可见液性暗区，后经手术及病理证实为异位妊娠。因此鉴别诊断应结合临床病史、症状体征、血HCG测定、后穹隆穿刺等综合因素分析判断，必要时仍需多次复查。本组漏诊1例，该患者临床疑似异位妊娠，HCG阳性，但是经腹部及经阴道超声联合扫查，子宫腔内及双侧附件区均未见明显异常回声，嘱患者3天后复查，患者未按时复查，1周后因急腹症手术及病理证实为异位妊娠破裂。
综上所述，经阴道超声检查对于异位妊娠，尤其是早期未破裂型的异位妊娠的诊断有重要价值，但仍有其局限性，盆腔包块较大、位置较高时，检查效果不理想；患者阴道有发育畸形、阴道出血量过大时，检查有所限制。因此，在超声检查过程中，应结合患者的实际情况，必要时二者联合应用，以便为临床医师提供更多、更全面的超声诊断信息。
参考文献
1 周永昌，郭万学.超声医学[M].北京：科学技术文献出版社，2002：1394-1395.
2 王悦，林僖，裴小青，等.经阴道彩色多普勒超声在诊断妇科肿瘤术后复发中的应用[J].中国超声医学杂志，2004，20（11）：849-851.
3 吴钟瑜.新编实用妇产科超声学[M].天津：天津科技翻译出版公司，2007：89.
4 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：68-73.
5 董晓燕，李燕娜，姜海英.经阴道超声在异位妊娠诊断及治疗中的应用价值[J].中华医学超声杂志：电子版，2006，3（2）：272.
6 李云阁，李东风，王利民.经腹及经阴道超声联合应用在异位妊娠诊断中的临床价值[J].中国临床研究，2010，23（10）：913-914.