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【摘要】 目的 总结分析经后腹腔、腹腔途径腹腔镜技术在泌尿外科的临床经验。方法 从2009年10月至2012年10月，78例患者施行了腹腔镜下泌尿外科手术，经腹腔12例，经后腹腔66例，其中肾上腺手术2例，单纯肾切除6例，肾囊肿去顶减压术56例，多囊肾去顶减压术2例，精索静脉高位结扎术12例。结果 77例患者手术顺利完成；中转开放手术1例（肾切除）；无严重并发症发生，疗效满意。术后住院时间4-14d，平均6.4d。结论 腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病，手术具有创伤小、安全、有效，术后恢复快等诸多特点。
【关键词】 泌尿系疾病；腹腔镜；经后腹腔；经腹腔
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.163 文章编号：1004-7484（2013）-11-6277-01
我科从2009年10月至2012年10月行腹腔镜手术78例。取得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例中，男53例，女25例，年龄17-65岁，平均42.3岁。肾囊肿去顶减压术56例（左肾囊肿36例，右肾囊肿20例。囊肿直径5.0-14.Ocm.平均8.66cm）。肾上腺手术2例（其中原发性醛固酮增多症1例，无功能皮质腺瘤1例，肿瘤直径为2.5-3.8cm，平均3.15cm），多囊肾去顶减压术2例，无功能重度肾积水行单纯性肾切除术4例，肾萎缩2例，左侧精索静脉曲张高位结扎术12例。所有肾囊肿、肾上腺肿瘤患者均行CT检查，明确肾囊肿、肾上腺肿瘤的位置、大小。
1.2 手术方法 采用美国史塞克腹腔镜器械，气管插管全身麻醉。手术分经腹腔和经后腹腔两种径路。
1.2.1 后腹腔途径[1] 取患侧向上的侧卧位，头低脚低。于腋中线髂脊上2cm取点作1.5cm小切口，切开皮肤和皮下筋膜，用10mm Trocar直接刺人后腹膜间隙，待出现落空感后可以先取出穿刺针芯，经套管放人观察镜，见到黄色脂肪组织，证实穿刺成功，注入二氧化碳气体使压力保持在10-15mmHg。另两孔分别取在肋缘下腋前线和腋后线。腋前线放人10mm Trocar，腋后线处放入5mm Trocar.后两穿刺点用于放人相应的腔内操作器械.观察镜摄像头方向应以术者的视角来定向，脚侧应保持在显示屏的下方.尽可能靠背侧腰大肌前方先切开肾周筋膜（这样可减少腹膜的损伤），游离肾脏腹侧及外侧。直视下寻找并游离肾、肾上腺、输尿管，进行相应手术。
1.2.2 腹腔途径行精索静脉曲张（12例）手术 患者全麻后取平卧位，于下腹中线脐下缘做13mm皮肤切口。置入第1个10mm Trocar，用腹腔镜观察腹腔内无粘连，则在麦氏点放置另一个Trocar（5mm），反麦氏点放置第3个Trocar（5mm）。距内环口2-3cm，精索外侧5mm左右切开后腹膜显露精索血管，游离精索静脉，4号丝线三重结扎。
1.2.3 手术技巧 肾囊肿去顶术：打开Gerota筋膜，游离囊肿周边，剪开囊肿，吸尽囊液.于距肾实质0.5cm处剪除囊壁。肾上腺手术：先辨认腰大肌，腰大肌是镜下最为重要的解剖标志，然后向上分离达膈肌角，在近膈肌脚处纵向剪开Gerota筋膜，充分暴露肾上极，肾上极内上方便为肾上腺部位，利用超声刀游离肾上腺及肿瘤，Hemo-lock处理肾上腺中央静脉。单纯肾切除术：巨大肾积水可初步游离肾脏后放水，扩大手术操作空间，肾周粘连严重者需谨慎小心游离，避免损伤后腹膜（后腹膜打开后，操作空间明显减小，手术难度明显增加）。
2 结 果
78例腹腔镜下手术成功完成了77例。1例脓肾行肾切除术因肾周严重粘连，游离困难及出血中转开放手术。手术时间：精索静脉曲张，30-50min，平均35min；肾囊肿30-90min，平均58min；肾上腺手术120-180min，平均150min；肾切除140-210min，平均170min。术中出血10-250mL。术后4-14d出院，平均6.4d。肾囊肿术后3个月复查B超，囊肿无复发，肾上腺手术后随访6-12个月，无复发或转移。手术并发症：有3例术后出现局限性皮下气肿，未作特殊处理，在术后2-3d自行吸收。
3 讨 论
我科从2009年开展腹腔镜肾囊肿去顶减压术、肾上腺肿瘤切除术、单纯肾切除术、精索静脉曲张高位结扎术以来，填补了我州腹腔镜技术应用于泌尿外科的空白。目前腹腔镜手术在泌尿外科手术中占有非常重要地位，已经可以用于几乎所有的泌尿系统疾病，过去泌尿外科许多传统开放性手术正逐步被腹腔镜手术替代，腹腔镜肾囊肿去顶术、直径小于5cm的肾上腺肿瘤切除术已成为该病治疗的金标准[2]。
泌尿外科腹腔镜手术有两种入路.经腹腔途径和经后腹膜腔途径。开展腹腔镜手术的初始阶段，宜从经腹腔途径起步.先经腹腔途径进行相对简单的手术，因经腹腔途径手术操作空间大，解剖标志清楚，便于操作。但经腹腔途径对腹腔干扰大，有污染腹腔、损伤腹内脏器可能，而泌尿系统的器官为腹膜后和腹膜外器官，作为泌尿外科医生，对腹膜后和腹膜外的解剖更为熟悉，经后腹膜腔途径更加符合泌尿外科医生日常手术习惯，经后腹膜腔途径能直接、迅速进入手术视野，已成为泌尿外科手术的主要途径[3-5]。但经后腹膜腔途径解剖标志相对较难辨认，且操作空间小，给手术带来了一定的困难，故经后腹膜腔途径手术过程中存在明显的学习曲线[6]。
遵循学习曲线，严格掌握手术适应证.腹腔镜操作技术熟练是关键。开展腹腔镜手术初期，要本着量力而行、由易到难、循序渐进的原则，应避免急于求成。开始应选择合适的病例，随着技术的熟练，最终掌握腹腔镜技术。本组腹腔镜手术的开展，也是遵循从简单到复杂的循序渐进过程进行的。最初就是开展经后腹膜腔途径的肾囊肿去顶减压术，不断积累经验，逐步掌握腹腔镜操作技术后拓展手术种类。选择合适的手术入路，建立合适的操作通道。根据术前检查，如螺旋CT、MRI等明确病变位置与周围组织及重要脏器的解剖关系，肿瘤或囊肿的位置，据经腹腔途径和经后腹膜腔途径各自的优势，选择合适的手术人路。通道的建立要尽量靠近病变部位.通道间的距离应足够宽，便于手术操作，两个主操作通道间的角度在60°左右为宜。通道的多少应根据具体手术而定，不要强求通道的数量，要保证手术能顺利进行。准确把握中转开放时机。中转开放手术会更加安全，不应把中转理解为手术失败，更不应该等到出现重要脏器损伤或大出血时才考虑中转。要把安全放在第一位，具体情况具体分析，避免或减少并发症的发生。泌尿外科腹腔镜手术并发症可以发生于气腹建立、术中和术后各个阶段。在泌尿外科腹腔镜手术难度的6类分级中[7]，Kellogy等统计手术难度为困难及非常困难的泌尿外科腹腔镜手术并发症发生率为13.2%，Fahlenkamp等总结泌尿外科腹腔镜手术总并发症发生率为4.4%，泌尿外科腹腔镜手术并发症发生率与手术难度呈正相关，并发症的预防取决于对解剖结构的熟悉程度、术中操作的熟练程度、以及正确的操作路径。
总之，腹腔镜治疗泌尿系疾病与传统的开放手术相比，具有刨伤小、恢复快、安全性高、并发症少、住院时间短、患者痛苦轻等诸多优点。随着泌尿外科医生操作经验的积累、操作技巧的熟练掌握和器械设备的改进，腹腔镜手术的并发症会越来越少，手术成功率会越来越高，腹腔镜在泌尿系统疾病的手术适应证将不断扩展。
参考文献
[1] 王剑松，左毅刚，陈戬，等.曲卡直接穿刺法建立后腹膜腔气腹行腹腔镜泌尿外科手术的体会[T].昆明医学院学报，2003，（3）：89-91.
[2] Guazzoni G，CestariA，Montorsi F，et a1.Laparoscopictreatment of adrenal diseases[J].BJU Int，2004，93：221.
[3] 张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较（附93例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2002，23：332.
[4] 夏国伟，丁强，徐可，等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿（15例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（5）：363.
[5] 祖雄兵，张晓波，齐琳，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（2）：104.
[6] Janetschek G，Marberger M.Laparoscopie surgery in urology[J].Curr Opin Urol，2000，10：351.
[7] Guillonneau B，Abbou CC.Proposal for a”European scoring system for laparoscopic operations in urology”[J].Eur Ur01.2001，40：2.
【关键词】 泌尿系疾病；腹腔镜；经后腹腔；经腹腔
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.163 文章编号：1004-7484（2013）-11-6277-01
我科从2009年10月至2012年10月行腹腔镜手术78例。取得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例中，男53例，女25例，年龄17-65岁，平均42.3岁。肾囊肿去顶减压术56例（左肾囊肿36例，右肾囊肿20例。囊肿直径5.0-14.Ocm.平均8.66cm）。肾上腺手术2例（其中原发性醛固酮增多症1例，无功能皮质腺瘤1例，肿瘤直径为2.5-3.8cm，平均3.15cm），多囊肾去顶减压术2例，无功能重度肾积水行单纯性肾切除术4例，肾萎缩2例，左侧精索静脉曲张高位结扎术12例。所有肾囊肿、肾上腺肿瘤患者均行CT检查，明确肾囊肿、肾上腺肿瘤的位置、大小。
1.2 手术方法 采用美国史塞克腹腔镜器械，气管插管全身麻醉。手术分经腹腔和经后腹腔两种径路。
1.2.1 后腹腔途径[1] 取患侧向上的侧卧位，头低脚低。于腋中线髂脊上2cm取点作1.5cm小切口，切开皮肤和皮下筋膜，用10mm Trocar直接刺人后腹膜间隙，待出现落空感后可以先取出穿刺针芯，经套管放人观察镜，见到黄色脂肪组织，证实穿刺成功，注入二氧化碳气体使压力保持在10-15mmHg。另两孔分别取在肋缘下腋前线和腋后线。腋前线放人10mm Trocar，腋后线处放入5mm Trocar.后两穿刺点用于放人相应的腔内操作器械.观察镜摄像头方向应以术者的视角来定向，脚侧应保持在显示屏的下方.尽可能靠背侧腰大肌前方先切开肾周筋膜（这样可减少腹膜的损伤），游离肾脏腹侧及外侧。直视下寻找并游离肾、肾上腺、输尿管，进行相应手术。
1.2.2 腹腔途径行精索静脉曲张（12例）手术 患者全麻后取平卧位，于下腹中线脐下缘做13mm皮肤切口。置入第1个10mm Trocar，用腹腔镜观察腹腔内无粘连，则在麦氏点放置另一个Trocar（5mm），反麦氏点放置第3个Trocar（5mm）。距内环口2-3cm，精索外侧5mm左右切开后腹膜显露精索血管，游离精索静脉，4号丝线三重结扎。
1.2.3 手术技巧 肾囊肿去顶术：打开Gerota筋膜，游离囊肿周边，剪开囊肿，吸尽囊液.于距肾实质0.5cm处剪除囊壁。肾上腺手术：先辨认腰大肌，腰大肌是镜下最为重要的解剖标志，然后向上分离达膈肌角，在近膈肌脚处纵向剪开Gerota筋膜，充分暴露肾上极，肾上极内上方便为肾上腺部位，利用超声刀游离肾上腺及肿瘤，Hemo-lock处理肾上腺中央静脉。单纯肾切除术：巨大肾积水可初步游离肾脏后放水，扩大手术操作空间，肾周粘连严重者需谨慎小心游离，避免损伤后腹膜（后腹膜打开后，操作空间明显减小，手术难度明显增加）。
2 结 果
78例腹腔镜下手术成功完成了77例。1例脓肾行肾切除术因肾周严重粘连，游离困难及出血中转开放手术。手术时间：精索静脉曲张，30-50min，平均35min；肾囊肿30-90min，平均58min；肾上腺手术120-180min，平均150min；肾切除140-210min，平均170min。术中出血10-250mL。术后4-14d出院，平均6.4d。肾囊肿术后3个月复查B超，囊肿无复发，肾上腺手术后随访6-12个月，无复发或转移。手术并发症：有3例术后出现局限性皮下气肿，未作特殊处理，在术后2-3d自行吸收。
3 讨 论
我科从2009年开展腹腔镜肾囊肿去顶减压术、肾上腺肿瘤切除术、单纯肾切除术、精索静脉曲张高位结扎术以来，填补了我州腹腔镜技术应用于泌尿外科的空白。目前腹腔镜手术在泌尿外科手术中占有非常重要地位，已经可以用于几乎所有的泌尿系统疾病，过去泌尿外科许多传统开放性手术正逐步被腹腔镜手术替代，腹腔镜肾囊肿去顶术、直径小于5cm的肾上腺肿瘤切除术已成为该病治疗的金标准[2]。
泌尿外科腹腔镜手术有两种入路.经腹腔途径和经后腹膜腔途径。开展腹腔镜手术的初始阶段，宜从经腹腔途径起步.先经腹腔途径进行相对简单的手术，因经腹腔途径手术操作空间大，解剖标志清楚，便于操作。但经腹腔途径对腹腔干扰大，有污染腹腔、损伤腹内脏器可能，而泌尿系统的器官为腹膜后和腹膜外器官，作为泌尿外科医生，对腹膜后和腹膜外的解剖更为熟悉，经后腹膜腔途径更加符合泌尿外科医生日常手术习惯，经后腹膜腔途径能直接、迅速进入手术视野，已成为泌尿外科手术的主要途径[3-5]。但经后腹膜腔途径解剖标志相对较难辨认，且操作空间小，给手术带来了一定的困难，故经后腹膜腔途径手术过程中存在明显的学习曲线[6]。
遵循学习曲线，严格掌握手术适应证.腹腔镜操作技术熟练是关键。开展腹腔镜手术初期，要本着量力而行、由易到难、循序渐进的原则，应避免急于求成。开始应选择合适的病例，随着技术的熟练，最终掌握腹腔镜技术。本组腹腔镜手术的开展，也是遵循从简单到复杂的循序渐进过程进行的。最初就是开展经后腹膜腔途径的肾囊肿去顶减压术，不断积累经验，逐步掌握腹腔镜操作技术后拓展手术种类。选择合适的手术入路，建立合适的操作通道。根据术前检查，如螺旋CT、MRI等明确病变位置与周围组织及重要脏器的解剖关系，肿瘤或囊肿的位置，据经腹腔途径和经后腹膜腔途径各自的优势，选择合适的手术人路。通道的建立要尽量靠近病变部位.通道间的距离应足够宽，便于手术操作，两个主操作通道间的角度在60°左右为宜。通道的多少应根据具体手术而定，不要强求通道的数量，要保证手术能顺利进行。准确把握中转开放时机。中转开放手术会更加安全，不应把中转理解为手术失败，更不应该等到出现重要脏器损伤或大出血时才考虑中转。要把安全放在第一位，具体情况具体分析，避免或减少并发症的发生。泌尿外科腹腔镜手术并发症可以发生于气腹建立、术中和术后各个阶段。在泌尿外科腹腔镜手术难度的6类分级中[7]，Kellogy等统计手术难度为困难及非常困难的泌尿外科腹腔镜手术并发症发生率为13.2%，Fahlenkamp等总结泌尿外科腹腔镜手术总并发症发生率为4.4%，泌尿外科腹腔镜手术并发症发生率与手术难度呈正相关，并发症的预防取决于对解剖结构的熟悉程度、术中操作的熟练程度、以及正确的操作路径。
总之，腹腔镜治疗泌尿系疾病与传统的开放手术相比，具有刨伤小、恢复快、安全性高、并发症少、住院时间短、患者痛苦轻等诸多优点。随着泌尿外科医生操作经验的积累、操作技巧的熟练掌握和器械设备的改进，腹腔镜手术的并发症会越来越少，手术成功率会越来越高，腹腔镜在泌尿系统疾病的手术适应证将不断扩展。
参考文献
[1] 王剑松，左毅刚，陈戬，等.曲卡直接穿刺法建立后腹膜腔气腹行腹腔镜泌尿外科手术的体会[T].昆明医学院学报，2003，（3）：89-91.
[2] Guazzoni G，CestariA，Montorsi F，et a1.Laparoscopictreatment of adrenal diseases[J].BJU Int，2004，93：221.
[3] 张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较（附93例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2002，23：332.
[4] 夏国伟，丁强，徐可，等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿（15例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（5）：363.
[5] 祖雄兵，张晓波，齐琳，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（2）：104.
[6] Janetschek G，Marberger M.Laparoscopie surgery in urology[J].Curr Opin Urol，2000，10：351.
[7] Guillonneau B，Abbou CC.Proposal for a”European scoring system for laparoscopic operations in urology”[J].Eur Ur01.2001，40：2.