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【摘 要】目的：探讨宫腔镜指引下经阴道子宫疤痕憩室切除缝合术在子宫疤痕憩室治疗中的作用。方法：2011年5月-2012年12月收治的剖宫产术后经期延长的病人共18例，均经B超联合宫腔镜检查确诊为子宫疤痕憩室，采用宫腔镜指引下经阴道子宫疤痕憩室切除缝合术治疗。结果：术后随访12个月，患者月经周期及经期均恢复正常，子宫切口愈合良好，子宫憩室消失。结论：宫腔镜指引下经阴道子宫疤痕憩室切除缝合术治疗子宫疤痕憩室安全有效。
【关键词】子宫疤痕憩室；宫腔镜；阴式手术
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0426-02
子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。剖宫产术后子宫切口憩室属于后天憩室，近年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多。子宫憩室患者常表现为经期延长、阴道流血淋漓不尽及憩室妊娠等，因此需要接受临床诊治。其治疗可采用药物及手术治疗，目前对各种治疗方法的效果尚无统一的认识，未形成统一的治疗规范。本研究拟探讨宫腔镜指引下经阴道子宫疤痕憩室切除缝合术在子宫疤痕憩室治疗中的作用
1.临床资料与方法
1.1 临床资料
患者年龄26-40岁，平均32.5岁，均曾行剖宫产手术，其中1次剖宫产15例，两次剖宫产3例，末次剖宫产距本次手术时间为4-10年，平均7.0年。剖宫产前月经周期规律，经期4-7天，剖宫产术后出现经期延长12-17天，表现为阴道流血淋漓不尽，月经周期规律。内分泌检查各项指标正常，均行诊刮术和药物治疗，症状无明显改善。阴道B超检查除子宫下段疤痕处异常回声外无异常发现。
1.2 方法
1.2.1 诊断
先行阴道B超检查，提示子宫前壁下段剖宫产切口处宫腔内凸向肌层或浆膜层的近乎三角形液性暗区、边界清，或疤痕处肌层厚度小于2mm，彩色多普勒显示暗区内及周边未见血流信号。再行宫腔镜检查，宫腔镜下依次观察宫颈管、子宫下段剖宫产切口处及宫腔情况。镜下见宫颈管形态正常，颈管粘膜无异常，子宫内膜未见异常，宫腔无占位性病变，宫颈内口上方子宫下段剖宫产疤痕部位异常扩大呈憩室状改变，凸向子宫浆膜层，腔内可见少许陈旧性积血，局部呈苍白色，内膜生长不良，可见血管增生或出血点，诊断为子宫切口憩室。术毕行子宫内膜活检术，病理均为分泌期子宫内膜。
1.2.2 手术治疗：
宫腔镜指引下经阴道子宫疤痕憩室切除缝合术
采用腰硬联合麻醉，宫颈钳下拉宫颈暴露出阴道前穹窿，金属导尿管排空膀胱，并确定膀胱位置，于宫颈阴道间隙局部浸润注射稀释肾上腺素，水压分离膀胱宫颈间隙，在宫颈钳夹持处上方约2cm处横形切开进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及双侧推开膀胱至子宫切口疤痕上方。自宫颈置入宫腔镜达子宫憩室处，并顶起憩室，于顶起处切开疤痕组织至宫腔内，取出宫腔镜，清除憩室内陈旧性积血，完全切除周围疤痕组织，在探针指引下以1号可吸收线间断全层缝合切口。如术中腹膜破裂，则采用0/2可吸收线连续缝合腹膜。检查创面无出血，以0/2可吸收线连续扣锁缝合阴道壁。术毕再次置入宫腔镜检查，确认子宫憩室消失后结束手术。阴道放置碘油纱2条压迫止血（24小时取出）。切除组织送病理检查。
1.2.3 术后随访
术后随访时间：术后1月，3月，6月，12月。术后3月及12月行宮腔镜检查了解子宫疤痕情况及宫腔情况。每次随访均详细记录每次月经时间及经期情况。
2.结果
除2例病人因术后宫腔镜检查发现子宫憩室未完全切除遂再次行切除缝合外，其余16例患者手术均顺利完成，无手术并发症，手术时间为40-60分钟，平均53分钟，术中出血10-20ml，术后均恢复好，切除组织病理结果均为子宫疤痕组织。术后共随访12月，术后1月起月经周期均正常，经期恢复至5-7天。所有患者术后1年月经周期及经期均正常。术后3月及12月复查宫腔镜，术中见宫腔恢复正常形态，子宫下段切口愈合良好，原憩室部位凹陷消失。
3.讨论
憩室是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出[1]。在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见于膀胱，也可发生在输卯管为输卵管憩室，但少见于子宫。子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。剖宫产术后子宫切口憩室属于后天憩室，近年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多。Surapaneni等[2]对148例剖宫产术后病人进行子宫输卵管碘油造影检查，结果提示，89例（60%）存在子宫憩室，其中65%为局部外翻，35%为线性缺陷。在子宫憩室中，54%位于子宫下段，36%位于子宫峡部，10%位于颈管上段。子宫憩室可导致异常阴道出血如阴道出血淋漓不尽、经期延长或经血过多，可能的原因：1.子宫憩室因为疤痕血运较差，内膜生长欠佳，且缺乏基底部的螺旋动脉，对激素的反应较差，其内膜剥脱与宫腔内膜不同步，且恢复时间长，造成经期延长，2.子宫憩室和子宫腔虽通，但局部缺乏子宫肌层的收缩，使憩室内的经血流出缓慢，易造成经血淋漓不尽；3.子宫憩室存在血管增生及出血点，处于长期出血及积血状态，易造成感染引起经期延长。子宫切口憩室还可合并憩室妊娠，其预后和转归与憩室壁的厚度及憩室的大小有关，可以发生憩室的破裂、流产或继续妊娠等。
子宫切口憩室产生原因可能有：（1）剖宫产时子宫切口上缘厚并且短，下缘薄并且长，缝合时容易对合不严，或缝合针如果过密易造成切口缺血坏死等原因形成薄弱处，导致子宫内膜呈疝状凸向子宫浆膜层形成憩室[3]；（2）手术过程中子宫内膜清理不到位，出现子宫内膜异位到切口，长期的子宫内膜增生脱落出血，向宫腔的压力增加破裂形成子宫切口憩室；（3）感染，由于胎膜早破，妊娠期糖尿病等多种因素造成宫腔感染，或者患者术后恢复欠佳，机体抵抗力下降造成感染，一系列因素造成切口愈合不良引起憩室。（4）缝合材料及缝合技术的异同也与子宫憩室的形成有关[4][5]。 子宫憩室的诊断可采用阴道B超，宫腔镜，MRI，子宫碘油造影等辅助检查诊断，本研究采用阴道B超及宫腔镜联合诊断，诊断明确。
子宫憩室的治疗方法很多，可采用药物保守治疗，宫腔镜电切，经阴道或经腹手术治疗。Tshara等[6]报道使用口服避孕药可以在用药期间缓解月经淋漓不净的症状。但一些人因为药物的不良反应而停药，且药物治疗并非对所有患者均有效。所以口服避孕药治疗仅适用于需要避孕又不想手术治疗的患者。近年一些研究报道[7][8]宫腔镜电切治疗子宫憩室，其在宫腔镜下电切憩室顶部直达宫颈外口，并以球形电极电灼扩张的血管及内膜样组织。该治疗方法具有手术时间短，创伤小，操作简单，容易推广，恢复快的特点，但部分患者术后症状无改善。手术治疗可采用经阴道子宫憩室切除修补术或腹腔镜下子宫憩室切除修补术[9][10]，其有效率高，症状改善明显。本研究采用宫腔镜指引下的经阴道瘢痕切除缝合术，所有患者术后症状均明显改善，经期恢复正常，术后随访1年无复发，术后两次复查宫腔镜见疤痕愈合良好，原憩室消失。本研究采用宫腔镜指引下手术可准确的了解憩室的位置，对宫颈切开的位置具有明确的指示作用，对手术的成功具有重要的意义。本研究中两例患者术后行宫腔镜检查时发现子宫憩室切除不完全，遂再次行切除缝合术后手术成功，提示术后宮腔镜检查对手术的效果具有明显的指导意义。
总之，宫腔镜指引下的经阴道子宫疤痕憩室切除缝合术治疗子宫疤痕憩室安全有效。术中及术后的宫腔镜检查对保障手术的成功具有重要的作用。
参考文献：
[1] 陈忠年，沈铭昌，郭慕依，主编.实用外科病理学.上海：上海医科大学出版社，1997.351.
[2] Surapaneni K， Silberzweig JE. Cesarean Section Scar Diverticulum： Appearance on Hysterosalpingography. AJR Am J Roentgenol 2008 Apr；190 （4）： 870-4.
[3] Thurmond AS， Harvey WJ， Smith SA. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding： diagnosis by sonohysterography. J Ultrasound Med 1999 Jan；18 （1）： 13-6； quiz 17-8.
[4] Fabres C， Aviles G， De La Jara C， et al. The cesarean delivery scar pouch： clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy. J Ultrasound Med 2003 Jul；22 （7）： 695-700； quiz 701-2
[5] Yazicioglu HF， Sevket O， Ekin M， et al. Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section： is it preventable by intraoperative digital dilatation of the internal cervical ostium？. Gynecol Obstet Invest 2012 ；74 （2）： 131-5.
[6] Tahara M， Shimizu T， Shimoura H. Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar. Fertil Steril 2006 Aug；86 （2）： 477-9.
[7] Gubbini G， Casadio P， Marra E. Resectoscopic correction of the "isthmocele" in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol 2008 Mar-Apr （2）： 172-5.
[8] Chang Y， Tsai EM， Long CY， et al. Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects. Am J Obstet Gynecol 2009 Apr；200 （4）： 370.e1-4.
[9] Klemm P， Koehler C， Mangler M， et al. Laparoscopic and vaginal repair of uterine scar dehiscence following cesarean section as detected by ultrasound. J Perinat Med 2005 ；33 （4）： 324-31.
[10] Donnez O， Jadoul P， Squifflet J， et al. Laparoscopic repairof wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section. Fertil Steril 2008 Apr；89 （4）： 974-80.
【关键词】子宫疤痕憩室；宫腔镜；阴式手术
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0426-02
子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。剖宫产术后子宫切口憩室属于后天憩室，近年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多。子宫憩室患者常表现为经期延长、阴道流血淋漓不尽及憩室妊娠等，因此需要接受临床诊治。其治疗可采用药物及手术治疗，目前对各种治疗方法的效果尚无统一的认识，未形成统一的治疗规范。本研究拟探讨宫腔镜指引下经阴道子宫疤痕憩室切除缝合术在子宫疤痕憩室治疗中的作用
1.临床资料与方法
1.1 临床资料
患者年龄26-40岁，平均32.5岁，均曾行剖宫产手术，其中1次剖宫产15例，两次剖宫产3例，末次剖宫产距本次手术时间为4-10年，平均7.0年。剖宫产前月经周期规律，经期4-7天，剖宫产术后出现经期延长12-17天，表现为阴道流血淋漓不尽，月经周期规律。内分泌检查各项指标正常，均行诊刮术和药物治疗，症状无明显改善。阴道B超检查除子宫下段疤痕处异常回声外无异常发现。
1.2 方法
1.2.1 诊断
先行阴道B超检查，提示子宫前壁下段剖宫产切口处宫腔内凸向肌层或浆膜层的近乎三角形液性暗区、边界清，或疤痕处肌层厚度小于2mm，彩色多普勒显示暗区内及周边未见血流信号。再行宫腔镜检查，宫腔镜下依次观察宫颈管、子宫下段剖宫产切口处及宫腔情况。镜下见宫颈管形态正常，颈管粘膜无异常，子宫内膜未见异常，宫腔无占位性病变，宫颈内口上方子宫下段剖宫产疤痕部位异常扩大呈憩室状改变，凸向子宫浆膜层，腔内可见少许陈旧性积血，局部呈苍白色，内膜生长不良，可见血管增生或出血点，诊断为子宫切口憩室。术毕行子宫内膜活检术，病理均为分泌期子宫内膜。
1.2.2 手术治疗：
宫腔镜指引下经阴道子宫疤痕憩室切除缝合术
采用腰硬联合麻醉，宫颈钳下拉宫颈暴露出阴道前穹窿，金属导尿管排空膀胱，并确定膀胱位置，于宫颈阴道间隙局部浸润注射稀释肾上腺素，水压分离膀胱宫颈间隙，在宫颈钳夹持处上方约2cm处横形切开进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及双侧推开膀胱至子宫切口疤痕上方。自宫颈置入宫腔镜达子宫憩室处，并顶起憩室，于顶起处切开疤痕组织至宫腔内，取出宫腔镜，清除憩室内陈旧性积血，完全切除周围疤痕组织，在探针指引下以1号可吸收线间断全层缝合切口。如术中腹膜破裂，则采用0/2可吸收线连续缝合腹膜。检查创面无出血，以0/2可吸收线连续扣锁缝合阴道壁。术毕再次置入宫腔镜检查，确认子宫憩室消失后结束手术。阴道放置碘油纱2条压迫止血（24小时取出）。切除组织送病理检查。
1.2.3 术后随访
术后随访时间：术后1月，3月，6月，12月。术后3月及12月行宮腔镜检查了解子宫疤痕情况及宫腔情况。每次随访均详细记录每次月经时间及经期情况。
2.结果
除2例病人因术后宫腔镜检查发现子宫憩室未完全切除遂再次行切除缝合外，其余16例患者手术均顺利完成，无手术并发症，手术时间为40-60分钟，平均53分钟，术中出血10-20ml，术后均恢复好，切除组织病理结果均为子宫疤痕组织。术后共随访12月，术后1月起月经周期均正常，经期恢复至5-7天。所有患者术后1年月经周期及经期均正常。术后3月及12月复查宫腔镜，术中见宫腔恢复正常形态，子宫下段切口愈合良好，原憩室部位凹陷消失。
3.讨论
憩室是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出[1]。在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见于膀胱，也可发生在输卯管为输卵管憩室，但少见于子宫。子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。剖宫产术后子宫切口憩室属于后天憩室，近年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多。Surapaneni等[2]对148例剖宫产术后病人进行子宫输卵管碘油造影检查，结果提示，89例（60%）存在子宫憩室，其中65%为局部外翻，35%为线性缺陷。在子宫憩室中，54%位于子宫下段，36%位于子宫峡部，10%位于颈管上段。子宫憩室可导致异常阴道出血如阴道出血淋漓不尽、经期延长或经血过多，可能的原因：1.子宫憩室因为疤痕血运较差，内膜生长欠佳，且缺乏基底部的螺旋动脉，对激素的反应较差，其内膜剥脱与宫腔内膜不同步，且恢复时间长，造成经期延长，2.子宫憩室和子宫腔虽通，但局部缺乏子宫肌层的收缩，使憩室内的经血流出缓慢，易造成经血淋漓不尽；3.子宫憩室存在血管增生及出血点，处于长期出血及积血状态，易造成感染引起经期延长。子宫切口憩室还可合并憩室妊娠，其预后和转归与憩室壁的厚度及憩室的大小有关，可以发生憩室的破裂、流产或继续妊娠等。
子宫切口憩室产生原因可能有：（1）剖宫产时子宫切口上缘厚并且短，下缘薄并且长，缝合时容易对合不严，或缝合针如果过密易造成切口缺血坏死等原因形成薄弱处，导致子宫内膜呈疝状凸向子宫浆膜层形成憩室[3]；（2）手术过程中子宫内膜清理不到位，出现子宫内膜异位到切口，长期的子宫内膜增生脱落出血，向宫腔的压力增加破裂形成子宫切口憩室；（3）感染，由于胎膜早破，妊娠期糖尿病等多种因素造成宫腔感染，或者患者术后恢复欠佳，机体抵抗力下降造成感染，一系列因素造成切口愈合不良引起憩室。（4）缝合材料及缝合技术的异同也与子宫憩室的形成有关[4][5]。 子宫憩室的诊断可采用阴道B超，宫腔镜，MRI，子宫碘油造影等辅助检查诊断，本研究采用阴道B超及宫腔镜联合诊断，诊断明确。
子宫憩室的治疗方法很多，可采用药物保守治疗，宫腔镜电切，经阴道或经腹手术治疗。Tshara等[6]报道使用口服避孕药可以在用药期间缓解月经淋漓不净的症状。但一些人因为药物的不良反应而停药，且药物治疗并非对所有患者均有效。所以口服避孕药治疗仅适用于需要避孕又不想手术治疗的患者。近年一些研究报道[7][8]宫腔镜电切治疗子宫憩室，其在宫腔镜下电切憩室顶部直达宫颈外口，并以球形电极电灼扩张的血管及内膜样组织。该治疗方法具有手术时间短，创伤小，操作简单，容易推广，恢复快的特点，但部分患者术后症状无改善。手术治疗可采用经阴道子宫憩室切除修补术或腹腔镜下子宫憩室切除修补术[9][10]，其有效率高，症状改善明显。本研究采用宫腔镜指引下的经阴道瘢痕切除缝合术，所有患者术后症状均明显改善，经期恢复正常，术后随访1年无复发，术后两次复查宫腔镜见疤痕愈合良好，原憩室消失。本研究采用宫腔镜指引下手术可准确的了解憩室的位置，对宫颈切开的位置具有明确的指示作用，对手术的成功具有重要的意义。本研究中两例患者术后行宫腔镜检查时发现子宫憩室切除不完全，遂再次行切除缝合术后手术成功，提示术后宮腔镜检查对手术的效果具有明显的指导意义。
总之，宫腔镜指引下的经阴道子宫疤痕憩室切除缝合术治疗子宫疤痕憩室安全有效。术中及术后的宫腔镜检查对保障手术的成功具有重要的作用。
参考文献：
[1] 陈忠年，沈铭昌，郭慕依，主编.实用外科病理学.上海：上海医科大学出版社，1997.351.
[2] Surapaneni K， Silberzweig JE. Cesarean Section Scar Diverticulum： Appearance on Hysterosalpingography. AJR Am J Roentgenol 2008 Apr；190 （4）： 870-4.
[3] Thurmond AS， Harvey WJ， Smith SA. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding： diagnosis by sonohysterography. J Ultrasound Med 1999 Jan；18 （1）： 13-6； quiz 17-8.
[4] Fabres C， Aviles G， De La Jara C， et al. The cesarean delivery scar pouch： clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy. J Ultrasound Med 2003 Jul；22 （7）： 695-700； quiz 701-2
[5] Yazicioglu HF， Sevket O， Ekin M， et al. Incomplete healing of the uterine incision after cesarean section： is it preventable by intraoperative digital dilatation of the internal cervical ostium？. Gynecol Obstet Invest 2012 ；74 （2）： 131-5.
[6] Tahara M， Shimizu T， Shimoura H. Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar. Fertil Steril 2006 Aug；86 （2）： 477-9.
[7] Gubbini G， Casadio P， Marra E. Resectoscopic correction of the "isthmocele" in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol 2008 Mar-Apr （2）： 172-5.
[8] Chang Y， Tsai EM， Long CY， et al. Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects. Am J Obstet Gynecol 2009 Apr；200 （4）： 370.e1-4.
[9] Klemm P， Koehler C， Mangler M， et al. Laparoscopic and vaginal repair of uterine scar dehiscence following cesarean section as detected by ultrasound. J Perinat Med 2005 ；33 （4）： 324-31.
[10] Donnez O， Jadoul P， Squifflet J， et al. Laparoscopic repairof wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section. Fertil Steril 2008 Apr；89 （4）： 974-80.