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【摘 要】 目的:分析护理文件书写时存在的问题及解决方法。方法:选取2014年5月至12月期间,随机抽取268份病例进行研究。分析存在的原因,并制定相应的解决方案。结果:在2015年1月至10月期间,随机抽出的护理文件,全部合格。发现问题为5项,比2014年度减少了5项。结论:只要坚持采取相应的解决方案,就能达到提高护理治疗、保障医疗安全、减少医患纠纷的作用。
【关键词】 护理文件 问题原因 解决方法
护理文件是病人病例的重要组成部分,也是医学护理教学及法律事务的重要资料之一。尤其是发生医患关系纠纷时,护理文件有着非常重要的作用。所以如何保证护理文件的质量,就显得非常重要[1]。所以为了提高护理文件的书写质量,我院在2014年5月至12月期间,特设立专门的负责人员进行护理文件检查,对出现的问题进行分析,并针对出现的问题采取相应的方案。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月至12月期间,随机抽取268份病例进行研究。
1.2 方法
根据国家卫生部医政司编制的 2010 版《病历书写基本规范》以及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》规定,对住院患者的护理文书进行质量控制。每月进行检查汇总。对检查中对发现的问题,利用护理部例会、早交班、护士例会、业务学习等机会,进行分析查找原因并提出整改措施[2]。
1.3 常见问题
在随机抽取的268份病例中,出现问题的病例为196份,其中字迹潦草,书写不符合格式的为39份,核对者或执行者签名有代签现象的为18份,页码错误的为28份,出现回顾性记录的为19份,护理记录与医疗记录不符的为11份,护理记录不完整的为17份,患者外出无记录的为7份,医嘱执行时间与护理记录不符的为16份,护理记录中对患者生命体征无记录的为24份,护理记录不按时、不规范的为17例。
2 问题原因
2.1 护理人员的法律意识不强,自我保护意识不够,马虎大意。在患者接受治疗时不能准确的记录治疗过程及病情情况。甚至在记录时存在涂改、代写和代签等现象。有的为了保证页面的整洁,使用刀片把原有的字迹进行刮除,或者重抄。
2.2 护理人员未掌握书写规范,护理文件书写出现错误时应在错字上画上双横线,但是有些护理人员在错字上面进行涂、刮等方式进行掩盖,继续在原有的位置进行修改。
2.3 护理人员的责任心不够,在对患者进行治疗的过程中,护理不仔细,观察不认真。出现记录马虎,不按时,对待患者出现外出时无记录,记录不规范等。
2.4 相关管理人员对护理文件的管理不到位,相关人员没有重视护理文件的质量问题,对护理文件的各个环节检查不仔细[3]。
2.5 护理人员与主治医师交流较少,护理文件的书写是取决于护理人员主观意识的,由于护理人员与主治医师的想法不一致,并且医护之间交流较少,导致护理人员与医师在记录时出现不符的现象。
2.6 护理人员的人数较少,加上护理工作较为繁忙,尤其是在患者较多时,护理人员的工作量比较多,书写时间较少。
3 解决方法
3.1 加强护理人员的法律学习,定期组织护理人员学习相关的法律知识,让其了解护理文件的重要性,了解每一位护理人员要做到认真、准确、及时书写的必要性。提高护理人员对护理文件的重视度[4]。
3.2 对护理人员进行书写培训,定期举行护理文件书写讲座,让护理人员提出在书写时遇到的问题,并让专业人事进行解答,让护士尽快的掌握书写规范,提高护理记录的规范性。
3.3 严格控制护理文件的各个环节,采取不定期的对护理文件进行质量检查,对检查时出现的问题要及时更正。
3.4 制定护理文件书写标准,制定书写评分标准,对写作格式、内容进行测评,对待有涂抹、未及时书写的护士,进行扣分制,并将检查结果纳入考核中。以此来提高护理人员的书写质量。
3.5 增加护理人员的责任心,培养其临床观察能力,对护理人员进行教育,记录时要实事求是,严格要求自己要按时记录,有计划的对护理人员进行教育学习,从而指导护理人员正确的对病情进行评估,提高护理人员的记录水平。
3.6 加强医护之间的交流,如果护理人员在记录时出现不符或者不明白情况时,应立即与主治医师进行沟通,询问记录出现差异的原因,进行及时更改[5]。
3.7 对护理人员进行合理搭配,如护理人员不够时,应及时的增加护理人员,进行合理搭配,减少护理人员由于工作繁忙而书写不规范的发生。
4结果
采取以上方案后,我院护理文件的书写质量得到非常大的提升,在2015年1月至10月期间,随机抽出697份病例进行检查,结果全部护理文件评分均高于90分,全部合格。护理文件书写中存在的问题也有所改进,发现问题为5项,比2014年度减少了5项。虽然还是存在着少数问题,但是根据研究说明,只要坚持采取相应的解决方案,就能达到提高护理治疗、保障医疗安全、减少医患纠纷的作用
参考文献
[1] 范景芳,张静,武美岩. 护理文件书写质量现状及干预对策研究[J]. 护理实践与研究,2010,7(4):10 -12
[2] 吴晓霞,董敏,吴玲燕. 品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计拔管中的效果分析[J]. 护士进修杂志,2012,27(18):1649 -1651
[3] 陈 锦. 护理文件书写常见的问题与对策[J]. 全科护理,2012,10(1C):250 -251
[4] 汪 玲,段 婷,高莹荧,等. 巧妙运用综合测评分提高中职护理实训课堂教学效果的研究[J]. 护理实践与研究,2013,10(5):104 -105
[5] 陈长英、田丽、曹小琴、等河南省所医院优质护理服务存在的问题分析及对策[J].护理研究,2012.26.(3):646-647
【关键词】 护理文件 问题原因 解决方法
护理文件是病人病例的重要组成部分,也是医学护理教学及法律事务的重要资料之一。尤其是发生医患关系纠纷时,护理文件有着非常重要的作用。所以如何保证护理文件的质量,就显得非常重要[1]。所以为了提高护理文件的书写质量,我院在2014年5月至12月期间,特设立专门的负责人员进行护理文件检查,对出现的问题进行分析,并针对出现的问题采取相应的方案。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月至12月期间,随机抽取268份病例进行研究。
1.2 方法
根据国家卫生部医政司编制的 2010 版《病历书写基本规范》以及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》规定,对住院患者的护理文书进行质量控制。每月进行检查汇总。对检查中对发现的问题,利用护理部例会、早交班、护士例会、业务学习等机会,进行分析查找原因并提出整改措施[2]。
1.3 常见问题
在随机抽取的268份病例中,出现问题的病例为196份,其中字迹潦草,书写不符合格式的为39份,核对者或执行者签名有代签现象的为18份,页码错误的为28份,出现回顾性记录的为19份,护理记录与医疗记录不符的为11份,护理记录不完整的为17份,患者外出无记录的为7份,医嘱执行时间与护理记录不符的为16份,护理记录中对患者生命体征无记录的为24份,护理记录不按时、不规范的为17例。
2 问题原因
2.1 护理人员的法律意识不强,自我保护意识不够,马虎大意。在患者接受治疗时不能准确的记录治疗过程及病情情况。甚至在记录时存在涂改、代写和代签等现象。有的为了保证页面的整洁,使用刀片把原有的字迹进行刮除,或者重抄。
2.2 护理人员未掌握书写规范,护理文件书写出现错误时应在错字上画上双横线,但是有些护理人员在错字上面进行涂、刮等方式进行掩盖,继续在原有的位置进行修改。
2.3 护理人员的责任心不够,在对患者进行治疗的过程中,护理不仔细,观察不认真。出现记录马虎,不按时,对待患者出现外出时无记录,记录不规范等。
2.4 相关管理人员对护理文件的管理不到位,相关人员没有重视护理文件的质量问题,对护理文件的各个环节检查不仔细[3]。
2.5 护理人员与主治医师交流较少,护理文件的书写是取决于护理人员主观意识的,由于护理人员与主治医师的想法不一致,并且医护之间交流较少,导致护理人员与医师在记录时出现不符的现象。
2.6 护理人员的人数较少,加上护理工作较为繁忙,尤其是在患者较多时,护理人员的工作量比较多,书写时间较少。
3 解决方法
3.1 加强护理人员的法律学习,定期组织护理人员学习相关的法律知识,让其了解护理文件的重要性,了解每一位护理人员要做到认真、准确、及时书写的必要性。提高护理人员对护理文件的重视度[4]。
3.2 对护理人员进行书写培训,定期举行护理文件书写讲座,让护理人员提出在书写时遇到的问题,并让专业人事进行解答,让护士尽快的掌握书写规范,提高护理记录的规范性。
3.3 严格控制护理文件的各个环节,采取不定期的对护理文件进行质量检查,对检查时出现的问题要及时更正。
3.4 制定护理文件书写标准,制定书写评分标准,对写作格式、内容进行测评,对待有涂抹、未及时书写的护士,进行扣分制,并将检查结果纳入考核中。以此来提高护理人员的书写质量。
3.5 增加护理人员的责任心,培养其临床观察能力,对护理人员进行教育,记录时要实事求是,严格要求自己要按时记录,有计划的对护理人员进行教育学习,从而指导护理人员正确的对病情进行评估,提高护理人员的记录水平。
3.6 加强医护之间的交流,如果护理人员在记录时出现不符或者不明白情况时,应立即与主治医师进行沟通,询问记录出现差异的原因,进行及时更改[5]。
3.7 对护理人员进行合理搭配,如护理人员不够时,应及时的增加护理人员,进行合理搭配,减少护理人员由于工作繁忙而书写不规范的发生。
4结果
采取以上方案后,我院护理文件的书写质量得到非常大的提升,在2015年1月至10月期间,随机抽出697份病例进行检查,结果全部护理文件评分均高于90分,全部合格。护理文件书写中存在的问题也有所改进,发现问题为5项,比2014年度减少了5项。虽然还是存在着少数问题,但是根据研究说明,只要坚持采取相应的解决方案,就能达到提高护理治疗、保障医疗安全、减少医患纠纷的作用
参考文献
[1] 范景芳,张静,武美岩. 护理文件书写质量现状及干预对策研究[J]. 护理实践与研究,2010,7(4):10 -12
[2] 吴晓霞,董敏,吴玲燕. 品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计拔管中的效果分析[J]. 护士进修杂志,2012,27(18):1649 -1651
[3] 陈 锦. 护理文件书写常见的问题与对策[J]. 全科护理,2012,10(1C):250 -251
[4] 汪 玲,段 婷,高莹荧,等. 巧妙运用综合测评分提高中职护理实训课堂教学效果的研究[J]. 护理实践与研究,2013,10(5):104 -105
[5] 陈长英、田丽、曹小琴、等河南省所医院优质护理服务存在的问题分析及对策[J].护理研究,2012.26.(3):646-647