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摘 要：公平的基本医疗保险制度具有收入再分配功能。本文使用中国家庭金融调查数据，采用MT指数及其AJL分解方法，基于医疗保险受益视角研究中国基本医疗保险制度的收入再分配效应及其影响因素。研究结果表明：中国基本医疗保险制度的收入再分配最终效应为负，原因在于制度间的垂直不公平和水平不公平，且垂直不公平为主要影响因素，垂直不公平从城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险到新型农村合作医疗保险依次增加，水平不公平在新型农村合作医疗保险中更为明显。另外，医疗保险报销能部分缩小由于医疗支出扩大的收入差距，且这种调节效果在城镇职工基本医疗保险中最大，其次是城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗保险最小。
关键词：基本医疗保险制度;收入再分配效应;医疗支出;医疗保险报销;中国家庭金融调查（CHFS）数据
中图分类号：F840.613 文献标识码：A
文章编号：1000-176X（2021）07-0057-09
一、引 言
作为政府提供的一项公共服务，基本医疗保险制度的建制目标在于通过政府主导的互助共济方式来分散疾病风险，以此降低参保人的看病负担，确保人人都能公平地享有基本医疗服务，进而提高全民健康水平。公平的基本医疗保险制度可以起到调节收入再分配的作用，包括健康群体与患病群体、高收入群体与低收入群体之间的再分配[1]。中国的收入差距自2008年以来呈现下降趋势，但基尼系数仍然高于0.4的“警戒线”标准。党的十九大报告指出，要“履行好政府再分配调节职能，加快推进基本公共服务均等化，缩小收入分配差距”。虽然中国基本医疗保险制度早在2011年就实现了人群全覆盖[2]，但是由于制度设计的缺陷，其收入再分配效应并不明显[3]，甚至存在穷人补贴富人的“逆向再分配”现象[4]。
在中国现行医疗保险制度设计中，三项基本医疗保险制度（城镇职工基本医疗保险，以下简称“城职保”;城镇居民基本医疗保险，以下简称“城居保”;新型农村合作医疗保险，以下简称“新农合”）大多以个体为单位参保，一个家庭可能存在成员参加多项基本医疗保险制度的现象，比如，一个城镇家庭的成员既有参加城职保的，也有参加城居保的。如果参保以家庭为单位，就不能准确区分和估计每项基本医疗保险制度的政策实施效果。另外，三项基本医疗保险制度的保费筹集和待遇享受也以个体为单位进行制度设计，再加上疾病发生风险和就医情况具有个体差异性，以个体为分析单位更能反映不同基本医疗保险制度对个体效用的影响。因此，本文使用具有全国和省级代表性的大样本微观调查数据——西南财经大学中国家庭金融调查与研究中心的中国家庭金融调查（China Household Finance Survey，CHFS）数据，以参加基本医疗保险制度的个体为研究对象，聚焦于医疗保险受益对收入再分配的影响，直接考察医疗支出和医疗保险报销两个环节对初始收入分配的影响，并据此计算收入再分配的最终效应，同时本文将收入再分配的最终效应分解为垂直效应、水平不公平效应和再排序效应，以更加全面地测度收入再分配效应的影响因素及其影响程度。
二、文献综述
医疗保险的公平性是指按照支付能力进行筹资并且按照需要分配医疗服务[5]，相应地，基本医疗保险制度的收入再分配效应主要体现在医疗保险基金的筹集和受益上，由于医疗保险受益的前提是使用医疗服务并发生符合医疗保险报销规定的医疗支出，因此，本文所研究的收入再分配效应与医疗支出和医疗保险报销两个环节有关。下文将从医疗支出的收入再分配效应和医疗保险报销的收入再分配效应两个方面来综述现有研究进展。
在医疗支出方面，李亚青[6]基于广东省两个城市城职保数据研究表明，无论是相对于初始收入还是医疗保险缴费后收入，医疗支出之后的基尼系数都明显增加，医疗支出扩大了收入差距。王翌秋和徐登涛[7]使用中国健康与养老追踪调查数据对农村居民的研究发现，与医疗支出之前相比，2011年、2013年和2015年医疗支出后的基尼系数分别增加0.1490、0.1165和0.1149，收入差距扩大。
在医疗保险报销方面，刘娜和吴翼[8]使用2000—2011年五期中国健康与营养调查混合截面数据的研究发现，家庭成员参加政府主导的基本医疗保险制度对其家庭总收入具有显著的正向影响，其中公费医疗、城职保和城居保的影响程度依次降低，但新农合对家庭总收入没有显著影响，该研究还发现，基本医疗保险制度的收入转移效应主要集中在低收入家庭，并且对农村家庭的影响高于城镇家庭。姚奕等[9]使用中国家庭追踪调查2010年数据的研究表明，三项基本医疗保险制度的住院报销金额都存在与收入相关的不公平现象，并且新农合的保障水平显著低于另外两项制度。具体到某一项基本医疗保险制度，李亚青[6]基于广东省两个城市数据的研究显示，城职保的医疗保险报销扩大了初始收入差距，但是医疗保险报销部分缩小了医疗支出扩大的收入差距。周钦等[10]使用国务院城居保试点评估调查2007—2011年五期混合截面数据的研究表明，虽然低收入群体的健康状况更差，但是其住院服务利用更少、住院费用补偿水平更低;基于同样数据，黄薇[11]的研究发现，参加城居保显著提高了家庭人均收入，并且这种影响在不同收入阶层间具有异质性，高收入阶层的扶贫增收效果更好。贺晓娟等[12]的研究认为，新农合没有实现缓解“因病致贫”的理论预期结果。徐强和叶浣儿[13]的研究发现，新农合缩小收入差距的效果并不明显。
综上所述，现有文献对基本医疗保险制度的收入再分配效应进行了一定研究，从城乡、区域或某一地区等视角比较整个基本医疗保险制度或者单独分析某项基本医疗保险制度，具有一定的代表性和现实意义。但是，已有研究使用的数据大部分都是2011年及之前的全国微观调查数据或者部分地区的调研数据，而中国在2012年宣布进入全民医疗保险时代，现有文献缺少使用最新的具有全国代表性的微观调查数据来研究中国基本医疗保险制度（全样本）及其构成（城职保、城居保和新农合）的收入再分配效应，另外缺少对整个基本医疗保险制度的收入再分配效应进行分解来探讨收入再分配效应的影响因素。因此，本文利用中国家庭金融调查数据，采用MT指数及其AJL分解方法，全面测度中国基本医疗保险制度的收入再分配效應及其影响因素。 三、研究设计
（一）数据来源
本文使用来自西南财经大学中国家庭金融调查与研究中心的CHFS数据。CHFS采用了分层、三阶段和与人口规模成比例（PPS）的抽样设计方法，于2011年实施第一轮访问，随后每两年进行一次，其中2013年数据涵盖了全国29个省/自治区/直辖市，262个县/市/区，1 048个村/居委会，共28 141户家庭，97 906个个体的微观信息，包含个体拥有的最主要的一种社会医疗保险类型（单选题，可以区分三项基本医疗保险制度）、年度治疗性医疗费用和最主要的一种社会医疗保险报销金额。该数据是目前国内唯一一个除了具有全国代表性外，还具有省级代表性的微观数据。
由于CHFS保险与保障部分只询问受访者及其配偶（在校学生除外），因此，本文删除了不符合询问条件的样本47 098个，同时删除社会医疗保险类型非城职保、非城居保和非新农合的样本8 354个，并删除医疗支出和医疗保险报销等关键信息缺失的样本1 899个。另外，收入和收入差距是本文分析的核心变量，参照李实等[14]的做法，本文删除了初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入都不是正值的样本5 130个，最后得到可测度样本为35 425个，包括城职保11 761个，城居保4 119个，新农合19 545个。
本文所涉及的三个收入变量的定义分别如下：初始收入=家庭总收入，其中，家庭总收入包括工资薪金收入、农业生产收入、工商业收入、投资性收入和转移性收入五部分，但不包括医疗保险报销收入;医疗支出后收入=初始收入-医疗支出;医疗保险报销后收入=医疗支出后收入+医疗保险报销收入=初始收入-自付支出，下文也被称为“自付支出后收入”。
（二）研究思路
本文基于医疗保险受益视角，以参保个体为研究对象，根据中国基本医疗保险制度及其构成，依次对全样本、城职保、城居保和新农合的医疗支出和医疗保险报销两个环节的收入再分配的最终效应进行测度，研究思路如下：
首先，测算五等份组在醫疗支出和医疗保险报销两个环节前后的收入情况和收入分布以及两个环节的初始收入占比（以下简称“预算份额”）和医疗支出的自付比例，测度医疗服务利用和医疗保险受益情况及其对收入的影响。
其次，使用MT指数测算医疗支出环节收入再分配的最终效应，并利用AJL方法将其分解为垂直效应、水平不公平效应和再排序效应，测度医疗支出环节对初始收入的影响及其影响因素。
最后，使用MT指数测算医疗保险报销环节收入再分配的最终效应，并利用AJL方法将其分解为垂直效应、水平不公平效应和再排序效应，测度医疗保险报销环节对初始收入的影响及其影响因素。
（三）研究方法
为了研究基本医疗保险制度的收入再分配效应，本文首先考察医疗支出对初始收入的影响，然后考察医疗支出和医疗保险报销结合起来对初始收入的净影响，即自付支出对初始收入的影响。使用MT指数[15]计算收入再分配效应的公式如下：
MT=GX-GX-P（1）
其中，GX是初始收入的基尼系数，GX-P是医疗支出后收入或自付支出后收入（以下简称为“支出后收入”）的基尼系数。当MT>0时，表示收入再分配效应为正;当MT=0时，表示没有收入再分配效应;当MT<0时，表示收入再分配效应为负。
与收入再分配效应相关的公平分为垂直公平和水平公平，前者是指不同收入个体得到同等对待，后者是指同等收入个体得到同等对待。目前常用的收入再分配效应分解方法有三种： 一是Atkinson[16]、 Plotnick[17]与Kakwani[18]提出的APK方法;二是Aronson和Lambert[19]提出的AJL方法;三是Urban和Lambert [20]提出的UL方法。其中，APK方法将收入再分配效应分解为垂直效应和再排序效应，但是该方法没有考虑水平不公平效应的影响。AJL方法和UL方法都将收入再分配效应分解为垂直效应、水平不公平效应和再排序效应，区别在于，AJL方法人为选择收入区间来定义近似相同收入组;UL方法根据能最大化收入再分配效应中的垂直效应的带宽来定义近似收入组，进一步细化了再排序效应，考虑了组间再排序和组内再排序的影响，并且重新定义了垂直效应和水平不公平效应，该方法通常用于研究包括税收和转移支付在内的多种财政工具的收入再分配效应，既考察整个财政系统的净影响，也考察每种财政工具对再分配的影响，比如Kim 和Lambert[21]、刘柏惠和寇恩惠[22]、郭庆旺等[23]与邓大松和贺薇[24]的研究。
本文选择AJL方法来分解基本医疗保险制度的收入再分配效应，理由如下：AJL方法在收入再分配领域的实证研究中最为流行[25]，最初用于税收的收入再分配效应研究，随后也被拓展到卫生筹资的收入再分配效应研究，并且世界银行发布的两本“健康公平”方面的技术手册在卫生筹资的再分配效应研究中都推荐使用AJL方法[26-27]。Wagstaff和Van Doorslaer[28]首次使用该方法研究了荷兰整个卫生筹资体系及其不同筹资来源的收入再分配效应;Van Doorslaer等[29]研究了12个OECD国家卫生筹资的收入再分配效应;解垩[30]、柴培培和赵郁馨[31]与曹阳等[32]分别使用中国健康与营养调查;2006年数据、天津市2008年数据和中国健康与营养调查2011年数据研究了中国卫生筹资的收入再分配效应。
AJL方法的计算公式如下：
MT=VAJL-HAJL-RAJL（2）
其中，VAJL、HAJL和RAJL分别是垂直效应、水平不公平效应和再排序效应。垂直效应VAJL可以分解为平均税率t和Kakwani指数P的函数：
VAJL=t1-tP=t1-t（P-GX）（3） 其中，t是医疗支出或自付支出占初始收入的比例，P是“反事实”支出系统下的Kakwani指数，等于支出的组间集中指数P与初始收入的基尼系数GX的差值。当P>0<0时，集中曲线位于洛伦兹曲线下（上）方，高（低）收入群体支出变量的占比高（低）于其收入占比，说明支出变量是累进（退）的;当P=0时，集中曲线与洛伦兹曲线重合，说明支出变量是等比例的。
水平不公平效应HAJL的计算公式如下：
HAJL=∑Jj=1αjGjX-P（4）
其中，J是人为建立初始收入的近似相同收入组的个数，αj是第j个收入组的人口占比和支出后收入占比的乘积，GjX-P是第j个收入组支出后收入的基尼系数。由于每个收入组支出后收入的基尼系数都是非负的，水平不公平效应也是非负的，因此，在收入再分配效应分解公式中需要减去该项，意味着任何水平不公平效应都会导致支出后收入分布更加不公平。
再排序效应RAJL的计算公式如下：
RAJL=GX-P-CX-P（5）
在计算支出后收入的集中指数CX-P时，首先按照个体的初始收入进行排序，然后在每个收入组内，按照个体的支出后收入进行排序。同样再排序效应不会出现负值，因为支出后收入的集中曲线不会位于支出后收入的洛伦兹曲线下方;如果不存在再排序效应，则支出后收入的洛伦兹曲线和集中曲线重合。
在经验分析中，通常使用VAJL来表示垂直不公平，使用HAJL和RAJL来表示水平不公平[30]。
四、结果与分析
（一）描述性分析
表1给出了中国基本医疗保险制度不同医疗保险类型下五等份组的收入情况，结果显示：
首先，对基本医疗保险制度内所有收入等份组来说，都是医疗支出之后收入下降，医疗保险报销之后收入增加但仍然低于初始收入，这符合医疗保险报销不会超过医疗支出的现实。其次，对不同医疗保险类型下所有收入等份组的初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入来说，都是城职保最高，城居保次之，新农合最低。最后，从不同医疗保险类型下第5个等份组和第1个等份组的差值来看，也是城职保最高，城居保次之，新农合最低。上述数据表明，中国三项基本医疗保险制度在初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入方面存在显著差别，其中城职保的收入水平最高，其次是城居保，新农合最低。
表2给出了中国基本医疗保险制度不同医疗保险类型下五等份组的收入分布，数据显示：
首先，在每项基本医疗保险制度内部，都是医疗支出之后前四个等份组的收入分布下降，第5个等份组的收入分布增加，医疗保险报销之后前四个等份组的收入分布略微增加，第5个等份组的收入分布略微降低，但与初始收入分布相比，前四个等份组的收入分布依然降低，第5个等份组的收入分布依然增加。因此，可以得出结论：医疗保险报销在一定程度上缩小了医疗支出之后扩大的收入差距，但是医疗支出和医疗保险报销的差值，即自付支出则显著扩大了不同收入群体之间的收入差距。其次，从不同医疗保险类型下第1个等份组的初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入的分布上看，这三种收入分布都在5%以下，远低于对应的人口分布20%。具体而言，城职保的收入分布在4.37%—4.75%之间，城居保的收入分布在2.59%—2.93%之间，新农合的收入分布在2.25%—2.61%之间，并且这三种收入分布从城职保、城居保到新农合依次递减。因此，可以得出结论：不同医疗保险类型下最低收入群体的收入分布最低，并且新农合最低，城居保次之，城职保最高。最后，从不同医疗保险类型下第5个等份组的初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入的分布上看，这三种收入分布都在53.05%以上，高于前四个等份组的收入分布之和。具体而言，城居保的收入分布最高，其次是新农合，城职保最低。因此，可以得出结论：不同医疗保险类型下最高收入群体的收入分布都是显著最高，并且考虑醫疗支出和医疗保险报销之后的医疗保险受益并没有改变其收入地位。
表3给出了中国基本医疗保险制度不同医疗保险类型下五等份组的医疗支出和医疗保险报销的预算份额和医疗支出的自付比例，研究结果发现：
首先，在每项基本医疗保险制度内部，医疗支出的预算份额都随着收入等份组的提高而降低。对城职保和新农合来说，医疗保险报销的预算份额随着收入等份组的提高而降低，但城居保前四个等份组医疗保险报销的预算份额随着收入等份组的提高而增加，第5个等份组医疗保险报销的预算份额明显下降并低于前四个等份组;对城职保和城居保来说，自付比例随着收入等份组的提高而降低，新农合前四个等份组的自付比例也随着收入等份组的提高而降低，第5个等份组的自付比例略微提高，但仍显著低于第1个等份组;在每项基本医疗保险制度内部，净收入的预算份额都随着收入等份组的提高而增加，即衡量医疗负担自付支出的预算份额随着收入等份组的提高而降低，说明低收入群体的医疗相对负担更重。其次，从三项基本医疗保险制度的比较来看，新农合医疗支出的预算份额最高，城居保次之，城职保最低（第5个等份组除外，比城居保第5个等份组高出0.04个百分点），但是城职保医疗保险报销的预算份额显著高于城居保和新农合。对新农合来说，虽然医疗支出降低初始收入的比例最高，但是医疗保险报销提高初始收入的比例却明显偏低，说明新农合的医疗保险报销待遇较低。自付比例从城职保、城居保到新农合依次提高，而净收入的预算份额从城职保、城居保到新农合依次下降，说明城职保的保障程度最好，其次是城居保，新农合最差。
（二）经验分析
表4给出了中国基本医疗保险制度医疗支出环节收入再分配的最终效应及其分解，经验分析结果显示如下：
首先，在每项基本医疗保险制度内部， 医疗支出后收入的基尼系数都大于初始收入的基尼系数，对应的MT指数均为负值，说明发生医疗支出都扩大了居民之间的收入差距，医疗支出的收入再分配效应为负。制度间的比较分析发现，城职保参保者之间的初始收入（或医疗支出后收入）差距最小，新农合参保者居中，城居保参保者之间的收入差距最大，但是医疗支出扩大初始收入差距的百分比在新农合中最大（6.55%），城职保居中（6.04%），城居保最小（5.31%）。其次，从医疗支出的收入再分配效应的分解来看，中国基本医疗保险制度同时存在垂直不公平和水平不公平，并且垂直不公平占据主导地位。具体而言，三项基本医疗保险制度的垂直效应均为负值，并且其绝对值的相对分布都远高于水平不公平效应和再排序效应。另外，医疗支出的平均税率位于0.0615—0.0782之间，说明医疗支出的初始收入占比的取值范围是6%—8%。Kakwani指数均为负值，说明低收入群体的医疗支出占比高于其初始收入占比，医疗支出是累退的。制度间的比较分析发现，医疗支出的垂直效应从城职保（-0.0201）、城居保（-0.0213）到新农合（-0.0232）其绝对值依次增加;在水平不公平效应中，三项基本医疗保险制度都以水平不公平效应为主，并且新农合的水平不公平效应最大（0.0112）;从构成比例来看，医疗支出的垂直效应的收入再分配效应占比在城居保中最高（72.10%），水平不公平效应的收入再分配效应占比在新农合中最高（31.90%）。 表5给出了中国基本医疗保险制度医疗保险报销环节收入再分配的最终效应及其分解，由表5可知：
首先，在每项基本医疗保险制度内部，医疗保险报销后收入的基尼系数都大于初始收入的基尼系数，但是小于医疗支出后收入的基尼系数，医疗保险报销的MT指数均为负值，但是其绝对值小于医疗支出的MT指数。这说明从总体上看，中国基本医疗保险制度收入再分配的最终效应为负，即存在明显的低收入群体补贴高收入群体的“逆向再分配”现象，但是医疗保险报销能在一定程度上缩小由于医疗支出扩大的收入差距。制度间的比较分析发现，城职保参保者之间考虑医疗支出和医疗保险报销之后的收入差距最小，新农合参保者居中，城居保参保者之间的收入差距最大，但是医疗保险报销扩大初始收入差距的百分比从新农合（5.08%）、城居保（3.63%）到城职保（2.99%）依次下降;从医疗保险报销对收入分配的调节效果来看，城职保的医疗保险报销缩小由于医疗支出扩大的收入差距的百分比最大，为50.57%，城居保居中，为31.7%，新农合最小，为22.54%。其次，从医疗保险报销收入再分配的最终效应的分解来看，中国基本医疗保险制度同时存在垂直不公平和水平不公平，并且垂直不公平占据主导地位。具体而言，三项基本医疗保险制度的垂直效应均为负值，并且其绝对值的相对分布都远高于水平不公平效应和再排序效应;与医疗保险报销收入再分配的最终效应好于医疗支出的收入再分配效应的对应值，自付支出的垂直效应的绝对值、水平不公平效应和再排序效应均小于医疗支出的对应值，另外从构成比例来看，垂直不公平的主导地位在自付支出中明显高于医疗支出。考虑了医疗保险报销之后自付支出的平均税率位于0.0313—0.0620之间，说明自付支出的初始收入占比的取值范围是3%—6%。Kakwani指数均为负值，并且其绝对值均高于医疗支出的对应值，说明自付支出也是累退的，并且其累退程度高于医疗支出。制度间的比较分析发现，与医疗支出类似，自付支出的垂直效应也从城职保（-0.0112）、城居保（-0.0165）到新农合（-0.0185）的绝对值依次增加，在水平不公平中，三项基本医疗保险制度也都以水平不公平效应为主，并且新农合的水平不公平效应最大（0.0084）;从构成比例来看，自付支出的垂直效应的收入再分配效应占比也在城居保中最高（81.95%），水平不公平效应的收入再分配效应占比在新农合中最高（30.78%）。
五、结论和政策建议
本文基于医疗保险受益视角，以参保个体为研究对象，使用中国家庭金融调查数据，聚焦于医疗支出和医疗保险报销两个环节，研究中国基本医疗保险制度的收入再分配效应，得到以下主要研究结论：
首先，中国基本医疗保险制度的收入再分配效应为负，但是医疗保险报销收入能部分缩小由于医疗支出扩大的收入差距，并且医疗保险报销对收入分配的调节效果在三项基本医疗保险制度之间存在差异，其中，城职保最大（50.57%），城居保居中（31.70%），新农合最小（22.54%）。其次，从最终效应的分解来看，中国基本医疗保险制度同时存在垂直不公平和水平不公平，并且垂直不公平占据主导地位。从制度间的比较分析发现，医疗支出和自付支出的垂直不公平从城职保、城居保到新农合依次增加，水平不公平效应在新农合中更为明显。
基于上述研究结论，笔者提出如下政策建议：
首先，在制度保障方面，促进多层次医疗保障制度体系发展，强化基本医疗保险、医疗救助和商业健康保险的互补衔接。在基本医疗保险层面，推进城职保、城居保和新农合三项制度整合，通过“三保合一”来解决各群体之间的制度不公平问题，增强基本医疗保险的制度公平性。在医疗救助层面，强化“兜底”保障功能，建立健全低收入等重点人群的及时精准识别机制、参保缴费与医疗费用救助机制，防范和化解“看病贵”及因病致贫返贫问题。在商业健康保险层面，鼓励商业健康保险公司参与医疗保险服务供给，丰富政府主导的“惠民型”商业健康险和企业主导的“市场型”商业健康险的产品设计，提高民众的医疗需求保障水平。其次，在医疗保险筹资方面，建立与经济发展水平、民众收入承受能力和基本医疗需求相适应的基本医疗保险筹资机制。具体包括：夯实城职保的基本医疗保险缴费基数，建立费率与统筹地区经济发展水平相协调的动态升降机制，同时适应新业态发展，完善灵活就业人员的参保缴费方式。针对居民医疗保险筹资能力不足和缴费责任失衡问题，建议将定额缴费制改为基准费率制，推进居民个人缴费责任与其可支配收入、政府定额补助和居民缴费可承受能力相关联的筹资机制改革。做实基本医疗保险市级统筹，有条件的地区可推进省级统筹，提升区域医疗保险基金的风险承担能力。最后，在医疗保险支出方面，优化现行医疗保险制度结构，发挥基金的第三方战略购买能力，提升基金的使用效率和参保人的就医可获得感。具体包括：加快推进普通门诊医疗费用统筹制度改革，补齐制度保障短板，建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入统筹基金支付范围，降低参保人的门诊看病负担。依托二级及以下基层医疗机构，建立高血压和糖尿病等慢性病用药保障机制，在保证慢性病患者用药可及性的同时，提升其待遇保障水平。深化医疗保险支付方式改革，强化医疗保险基金总额预算管理，大力推进门诊按人头付费、住院按DRG和DIP付费、长期住院按床日付费等多元复合式医疗保险支付方式改革，倒逼医疗机构规范诊疗行为，控制医疗成本，提高医疗服务水平，促进分级诊疗。
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（责任编辑：刘 艳）
收稿日期：2021-04-15
基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目“价值医疗保险视域下DRG付费改革的效果评价及政策优化研究”（72004235）;教育部人文社会科学青年基金项目“DRGs付费对三甲医院医疗服务行为的影响机制及效果研究”（19YJC630095）
作者简介：廖藏宜（1987-），男，湖北咸宁人，讲师，博士，主要从事医疗保障、就业保障和公共政策等方面研究。E-mail：liaozangyi@163.com
于 洁（通讯作者）（1990-），女，辽宁大连人，讲师，博士，主要从事医疗保险和政策效果评估研究。E-mail：yujiebxjg@163.com
关键词：基本医疗保险制度;收入再分配效应;医疗支出;医疗保险报销;中国家庭金融调查（CHFS）数据
中图分类号：F840.613 文献标识码：A
文章编号：1000-176X（2021）07-0057-09
一、引 言
作为政府提供的一项公共服务，基本医疗保险制度的建制目标在于通过政府主导的互助共济方式来分散疾病风险，以此降低参保人的看病负担，确保人人都能公平地享有基本医疗服务，进而提高全民健康水平。公平的基本医疗保险制度可以起到调节收入再分配的作用，包括健康群体与患病群体、高收入群体与低收入群体之间的再分配[1]。中国的收入差距自2008年以来呈现下降趋势，但基尼系数仍然高于0.4的“警戒线”标准。党的十九大报告指出，要“履行好政府再分配调节职能，加快推进基本公共服务均等化，缩小收入分配差距”。虽然中国基本医疗保险制度早在2011年就实现了人群全覆盖[2]，但是由于制度设计的缺陷，其收入再分配效应并不明显[3]，甚至存在穷人补贴富人的“逆向再分配”现象[4]。
在中国现行医疗保险制度设计中，三项基本医疗保险制度（城镇职工基本医疗保险，以下简称“城职保”;城镇居民基本医疗保险，以下简称“城居保”;新型农村合作医疗保险，以下简称“新农合”）大多以个体为单位参保，一个家庭可能存在成员参加多项基本医疗保险制度的现象，比如，一个城镇家庭的成员既有参加城职保的，也有参加城居保的。如果参保以家庭为单位，就不能准确区分和估计每项基本医疗保险制度的政策实施效果。另外，三项基本医疗保险制度的保费筹集和待遇享受也以个体为单位进行制度设计，再加上疾病发生风险和就医情况具有个体差异性，以个体为分析单位更能反映不同基本医疗保险制度对个体效用的影响。因此，本文使用具有全国和省级代表性的大样本微观调查数据——西南财经大学中国家庭金融调查与研究中心的中国家庭金融调查（China Household Finance Survey，CHFS）数据，以参加基本医疗保险制度的个体为研究对象，聚焦于医疗保险受益对收入再分配的影响，直接考察医疗支出和医疗保险报销两个环节对初始收入分配的影响，并据此计算收入再分配的最终效应，同时本文将收入再分配的最终效应分解为垂直效应、水平不公平效应和再排序效应，以更加全面地测度收入再分配效应的影响因素及其影响程度。
二、文献综述
医疗保险的公平性是指按照支付能力进行筹资并且按照需要分配医疗服务[5]，相应地，基本医疗保险制度的收入再分配效应主要体现在医疗保险基金的筹集和受益上，由于医疗保险受益的前提是使用医疗服务并发生符合医疗保险报销规定的医疗支出，因此，本文所研究的收入再分配效应与医疗支出和医疗保险报销两个环节有关。下文将从医疗支出的收入再分配效应和医疗保险报销的收入再分配效应两个方面来综述现有研究进展。
在医疗支出方面，李亚青[6]基于广东省两个城市城职保数据研究表明，无论是相对于初始收入还是医疗保险缴费后收入，医疗支出之后的基尼系数都明显增加，医疗支出扩大了收入差距。王翌秋和徐登涛[7]使用中国健康与养老追踪调查数据对农村居民的研究发现，与医疗支出之前相比，2011年、2013年和2015年医疗支出后的基尼系数分别增加0.1490、0.1165和0.1149，收入差距扩大。
在医疗保险报销方面，刘娜和吴翼[8]使用2000—2011年五期中国健康与营养调查混合截面数据的研究发现，家庭成员参加政府主导的基本医疗保险制度对其家庭总收入具有显著的正向影响，其中公费医疗、城职保和城居保的影响程度依次降低，但新农合对家庭总收入没有显著影响，该研究还发现，基本医疗保险制度的收入转移效应主要集中在低收入家庭，并且对农村家庭的影响高于城镇家庭。姚奕等[9]使用中国家庭追踪调查2010年数据的研究表明，三项基本医疗保险制度的住院报销金额都存在与收入相关的不公平现象，并且新农合的保障水平显著低于另外两项制度。具体到某一项基本医疗保险制度，李亚青[6]基于广东省两个城市数据的研究显示，城职保的医疗保险报销扩大了初始收入差距，但是医疗保险报销部分缩小了医疗支出扩大的收入差距。周钦等[10]使用国务院城居保试点评估调查2007—2011年五期混合截面数据的研究表明，虽然低收入群体的健康状况更差，但是其住院服务利用更少、住院费用补偿水平更低;基于同样数据，黄薇[11]的研究发现，参加城居保显著提高了家庭人均收入，并且这种影响在不同收入阶层间具有异质性，高收入阶层的扶贫增收效果更好。贺晓娟等[12]的研究认为，新农合没有实现缓解“因病致贫”的理论预期结果。徐强和叶浣儿[13]的研究发现，新农合缩小收入差距的效果并不明显。
综上所述，现有文献对基本医疗保险制度的收入再分配效应进行了一定研究，从城乡、区域或某一地区等视角比较整个基本医疗保险制度或者单独分析某项基本医疗保险制度，具有一定的代表性和现实意义。但是，已有研究使用的数据大部分都是2011年及之前的全国微观调查数据或者部分地区的调研数据，而中国在2012年宣布进入全民医疗保险时代，现有文献缺少使用最新的具有全国代表性的微观调查数据来研究中国基本医疗保险制度（全样本）及其构成（城职保、城居保和新农合）的收入再分配效应，另外缺少对整个基本医疗保险制度的收入再分配效应进行分解来探讨收入再分配效应的影响因素。因此，本文利用中国家庭金融调查数据，采用MT指数及其AJL分解方法，全面测度中国基本医疗保险制度的收入再分配效應及其影响因素。 三、研究设计
（一）数据来源
本文使用来自西南财经大学中国家庭金融调查与研究中心的CHFS数据。CHFS采用了分层、三阶段和与人口规模成比例（PPS）的抽样设计方法，于2011年实施第一轮访问，随后每两年进行一次，其中2013年数据涵盖了全国29个省/自治区/直辖市，262个县/市/区，1 048个村/居委会，共28 141户家庭，97 906个个体的微观信息，包含个体拥有的最主要的一种社会医疗保险类型（单选题，可以区分三项基本医疗保险制度）、年度治疗性医疗费用和最主要的一种社会医疗保险报销金额。该数据是目前国内唯一一个除了具有全国代表性外，还具有省级代表性的微观数据。
由于CHFS保险与保障部分只询问受访者及其配偶（在校学生除外），因此，本文删除了不符合询问条件的样本47 098个，同时删除社会医疗保险类型非城职保、非城居保和非新农合的样本8 354个，并删除医疗支出和医疗保险报销等关键信息缺失的样本1 899个。另外，收入和收入差距是本文分析的核心变量，参照李实等[14]的做法，本文删除了初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入都不是正值的样本5 130个，最后得到可测度样本为35 425个，包括城职保11 761个，城居保4 119个，新农合19 545个。
本文所涉及的三个收入变量的定义分别如下：初始收入=家庭总收入，其中，家庭总收入包括工资薪金收入、农业生产收入、工商业收入、投资性收入和转移性收入五部分，但不包括医疗保险报销收入;医疗支出后收入=初始收入-医疗支出;医疗保险报销后收入=医疗支出后收入+医疗保险报销收入=初始收入-自付支出，下文也被称为“自付支出后收入”。
（二）研究思路
本文基于医疗保险受益视角，以参保个体为研究对象，根据中国基本医疗保险制度及其构成，依次对全样本、城职保、城居保和新农合的医疗支出和医疗保险报销两个环节的收入再分配的最终效应进行测度，研究思路如下：
首先，测算五等份组在醫疗支出和医疗保险报销两个环节前后的收入情况和收入分布以及两个环节的初始收入占比（以下简称“预算份额”）和医疗支出的自付比例，测度医疗服务利用和医疗保险受益情况及其对收入的影响。
其次，使用MT指数测算医疗支出环节收入再分配的最终效应，并利用AJL方法将其分解为垂直效应、水平不公平效应和再排序效应，测度医疗支出环节对初始收入的影响及其影响因素。
最后，使用MT指数测算医疗保险报销环节收入再分配的最终效应，并利用AJL方法将其分解为垂直效应、水平不公平效应和再排序效应，测度医疗保险报销环节对初始收入的影响及其影响因素。
（三）研究方法
为了研究基本医疗保险制度的收入再分配效应，本文首先考察医疗支出对初始收入的影响，然后考察医疗支出和医疗保险报销结合起来对初始收入的净影响，即自付支出对初始收入的影响。使用MT指数[15]计算收入再分配效应的公式如下：
MT=GX-GX-P（1）
其中，GX是初始收入的基尼系数，GX-P是医疗支出后收入或自付支出后收入（以下简称为“支出后收入”）的基尼系数。当MT>0时，表示收入再分配效应为正;当MT=0时，表示没有收入再分配效应;当MT<0时，表示收入再分配效应为负。
与收入再分配效应相关的公平分为垂直公平和水平公平，前者是指不同收入个体得到同等对待，后者是指同等收入个体得到同等对待。目前常用的收入再分配效应分解方法有三种： 一是Atkinson[16]、 Plotnick[17]与Kakwani[18]提出的APK方法;二是Aronson和Lambert[19]提出的AJL方法;三是Urban和Lambert [20]提出的UL方法。其中，APK方法将收入再分配效应分解为垂直效应和再排序效应，但是该方法没有考虑水平不公平效应的影响。AJL方法和UL方法都将收入再分配效应分解为垂直效应、水平不公平效应和再排序效应，区别在于，AJL方法人为选择收入区间来定义近似相同收入组;UL方法根据能最大化收入再分配效应中的垂直效应的带宽来定义近似收入组，进一步细化了再排序效应，考虑了组间再排序和组内再排序的影响，并且重新定义了垂直效应和水平不公平效应，该方法通常用于研究包括税收和转移支付在内的多种财政工具的收入再分配效应，既考察整个财政系统的净影响，也考察每种财政工具对再分配的影响，比如Kim 和Lambert[21]、刘柏惠和寇恩惠[22]、郭庆旺等[23]与邓大松和贺薇[24]的研究。
本文选择AJL方法来分解基本医疗保险制度的收入再分配效应，理由如下：AJL方法在收入再分配领域的实证研究中最为流行[25]，最初用于税收的收入再分配效应研究，随后也被拓展到卫生筹资的收入再分配效应研究，并且世界银行发布的两本“健康公平”方面的技术手册在卫生筹资的再分配效应研究中都推荐使用AJL方法[26-27]。Wagstaff和Van Doorslaer[28]首次使用该方法研究了荷兰整个卫生筹资体系及其不同筹资来源的收入再分配效应;Van Doorslaer等[29]研究了12个OECD国家卫生筹资的收入再分配效应;解垩[30]、柴培培和赵郁馨[31]与曹阳等[32]分别使用中国健康与营养调查;2006年数据、天津市2008年数据和中国健康与营养调查2011年数据研究了中国卫生筹资的收入再分配效应。
AJL方法的计算公式如下：
MT=VAJL-HAJL-RAJL（2）
其中，VAJL、HAJL和RAJL分别是垂直效应、水平不公平效应和再排序效应。垂直效应VAJL可以分解为平均税率t和Kakwani指数P的函数：
VAJL=t1-tP=t1-t（P-GX）（3） 其中，t是医疗支出或自付支出占初始收入的比例，P是“反事实”支出系统下的Kakwani指数，等于支出的组间集中指数P与初始收入的基尼系数GX的差值。当P>0<0时，集中曲线位于洛伦兹曲线下（上）方，高（低）收入群体支出变量的占比高（低）于其收入占比，说明支出变量是累进（退）的;当P=0时，集中曲线与洛伦兹曲线重合，说明支出变量是等比例的。
水平不公平效应HAJL的计算公式如下：
HAJL=∑Jj=1αjGjX-P（4）
其中，J是人为建立初始收入的近似相同收入组的个数，αj是第j个收入组的人口占比和支出后收入占比的乘积，GjX-P是第j个收入组支出后收入的基尼系数。由于每个收入组支出后收入的基尼系数都是非负的，水平不公平效应也是非负的，因此，在收入再分配效应分解公式中需要减去该项，意味着任何水平不公平效应都会导致支出后收入分布更加不公平。
再排序效应RAJL的计算公式如下：
RAJL=GX-P-CX-P（5）
在计算支出后收入的集中指数CX-P时，首先按照个体的初始收入进行排序，然后在每个收入组内，按照个体的支出后收入进行排序。同样再排序效应不会出现负值，因为支出后收入的集中曲线不会位于支出后收入的洛伦兹曲线下方;如果不存在再排序效应，则支出后收入的洛伦兹曲线和集中曲线重合。
在经验分析中，通常使用VAJL来表示垂直不公平，使用HAJL和RAJL来表示水平不公平[30]。
四、结果与分析
（一）描述性分析
表1给出了中国基本医疗保险制度不同医疗保险类型下五等份组的收入情况，结果显示：
首先，对基本医疗保险制度内所有收入等份组来说，都是医疗支出之后收入下降，医疗保险报销之后收入增加但仍然低于初始收入，这符合医疗保险报销不会超过医疗支出的现实。其次，对不同医疗保险类型下所有收入等份组的初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入来说，都是城职保最高，城居保次之，新农合最低。最后，从不同医疗保险类型下第5个等份组和第1个等份组的差值来看，也是城职保最高，城居保次之，新农合最低。上述数据表明，中国三项基本医疗保险制度在初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入方面存在显著差别，其中城职保的收入水平最高，其次是城居保，新农合最低。
表2给出了中国基本医疗保险制度不同医疗保险类型下五等份组的收入分布，数据显示：
首先，在每项基本医疗保险制度内部，都是医疗支出之后前四个等份组的收入分布下降，第5个等份组的收入分布增加，医疗保险报销之后前四个等份组的收入分布略微增加，第5个等份组的收入分布略微降低，但与初始收入分布相比，前四个等份组的收入分布依然降低，第5个等份组的收入分布依然增加。因此，可以得出结论：医疗保险报销在一定程度上缩小了医疗支出之后扩大的收入差距，但是医疗支出和医疗保险报销的差值，即自付支出则显著扩大了不同收入群体之间的收入差距。其次，从不同医疗保险类型下第1个等份组的初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入的分布上看，这三种收入分布都在5%以下，远低于对应的人口分布20%。具体而言，城职保的收入分布在4.37%—4.75%之间，城居保的收入分布在2.59%—2.93%之间，新农合的收入分布在2.25%—2.61%之间，并且这三种收入分布从城职保、城居保到新农合依次递减。因此，可以得出结论：不同医疗保险类型下最低收入群体的收入分布最低，并且新农合最低，城居保次之，城职保最高。最后，从不同医疗保险类型下第5个等份组的初始收入、医疗支出后收入和医疗保险报销后收入的分布上看，这三种收入分布都在53.05%以上，高于前四个等份组的收入分布之和。具体而言，城居保的收入分布最高，其次是新农合，城职保最低。因此，可以得出结论：不同医疗保险类型下最高收入群体的收入分布都是显著最高，并且考虑醫疗支出和医疗保险报销之后的医疗保险受益并没有改变其收入地位。
表3给出了中国基本医疗保险制度不同医疗保险类型下五等份组的医疗支出和医疗保险报销的预算份额和医疗支出的自付比例，研究结果发现：
首先，在每项基本医疗保险制度内部，医疗支出的预算份额都随着收入等份组的提高而降低。对城职保和新农合来说，医疗保险报销的预算份额随着收入等份组的提高而降低，但城居保前四个等份组医疗保险报销的预算份额随着收入等份组的提高而增加，第5个等份组医疗保险报销的预算份额明显下降并低于前四个等份组;对城职保和城居保来说，自付比例随着收入等份组的提高而降低，新农合前四个等份组的自付比例也随着收入等份组的提高而降低，第5个等份组的自付比例略微提高，但仍显著低于第1个等份组;在每项基本医疗保险制度内部，净收入的预算份额都随着收入等份组的提高而增加，即衡量医疗负担自付支出的预算份额随着收入等份组的提高而降低，说明低收入群体的医疗相对负担更重。其次，从三项基本医疗保险制度的比较来看，新农合医疗支出的预算份额最高，城居保次之，城职保最低（第5个等份组除外，比城居保第5个等份组高出0.04个百分点），但是城职保医疗保险报销的预算份额显著高于城居保和新农合。对新农合来说，虽然医疗支出降低初始收入的比例最高，但是医疗保险报销提高初始收入的比例却明显偏低，说明新农合的医疗保险报销待遇较低。自付比例从城职保、城居保到新农合依次提高，而净收入的预算份额从城职保、城居保到新农合依次下降，说明城职保的保障程度最好，其次是城居保，新农合最差。
（二）经验分析
表4给出了中国基本医疗保险制度医疗支出环节收入再分配的最终效应及其分解，经验分析结果显示如下：
首先，在每项基本医疗保险制度内部， 医疗支出后收入的基尼系数都大于初始收入的基尼系数，对应的MT指数均为负值，说明发生医疗支出都扩大了居民之间的收入差距，医疗支出的收入再分配效应为负。制度间的比较分析发现，城职保参保者之间的初始收入（或医疗支出后收入）差距最小，新农合参保者居中，城居保参保者之间的收入差距最大，但是医疗支出扩大初始收入差距的百分比在新农合中最大（6.55%），城职保居中（6.04%），城居保最小（5.31%）。其次，从医疗支出的收入再分配效应的分解来看，中国基本医疗保险制度同时存在垂直不公平和水平不公平，并且垂直不公平占据主导地位。具体而言，三项基本医疗保险制度的垂直效应均为负值，并且其绝对值的相对分布都远高于水平不公平效应和再排序效应。另外，医疗支出的平均税率位于0.0615—0.0782之间，说明医疗支出的初始收入占比的取值范围是6%—8%。Kakwani指数均为负值，说明低收入群体的医疗支出占比高于其初始收入占比，医疗支出是累退的。制度间的比较分析发现，医疗支出的垂直效应从城职保（-0.0201）、城居保（-0.0213）到新农合（-0.0232）其绝对值依次增加;在水平不公平效应中，三项基本医疗保险制度都以水平不公平效应为主，并且新农合的水平不公平效应最大（0.0112）;从构成比例来看，医疗支出的垂直效应的收入再分配效应占比在城居保中最高（72.10%），水平不公平效应的收入再分配效应占比在新农合中最高（31.90%）。 表5给出了中国基本医疗保险制度医疗保险报销环节收入再分配的最终效应及其分解，由表5可知：
首先，在每项基本医疗保险制度内部，医疗保险报销后收入的基尼系数都大于初始收入的基尼系数，但是小于医疗支出后收入的基尼系数，医疗保险报销的MT指数均为负值，但是其绝对值小于医疗支出的MT指数。这说明从总体上看，中国基本医疗保险制度收入再分配的最终效应为负，即存在明显的低收入群体补贴高收入群体的“逆向再分配”现象，但是医疗保险报销能在一定程度上缩小由于医疗支出扩大的收入差距。制度间的比较分析发现，城职保参保者之间考虑医疗支出和医疗保险报销之后的收入差距最小，新农合参保者居中，城居保参保者之间的收入差距最大，但是医疗保险报销扩大初始收入差距的百分比从新农合（5.08%）、城居保（3.63%）到城职保（2.99%）依次下降;从医疗保险报销对收入分配的调节效果来看，城职保的医疗保险报销缩小由于医疗支出扩大的收入差距的百分比最大，为50.57%，城居保居中，为31.7%，新农合最小，为22.54%。其次，从医疗保险报销收入再分配的最终效应的分解来看，中国基本医疗保险制度同时存在垂直不公平和水平不公平，并且垂直不公平占据主导地位。具体而言，三项基本医疗保险制度的垂直效应均为负值，并且其绝对值的相对分布都远高于水平不公平效应和再排序效应;与医疗保险报销收入再分配的最终效应好于医疗支出的收入再分配效应的对应值，自付支出的垂直效应的绝对值、水平不公平效应和再排序效应均小于医疗支出的对应值，另外从构成比例来看，垂直不公平的主导地位在自付支出中明显高于医疗支出。考虑了医疗保险报销之后自付支出的平均税率位于0.0313—0.0620之间，说明自付支出的初始收入占比的取值范围是3%—6%。Kakwani指数均为负值，并且其绝对值均高于医疗支出的对应值，说明自付支出也是累退的，并且其累退程度高于医疗支出。制度间的比较分析发现，与医疗支出类似，自付支出的垂直效应也从城职保（-0.0112）、城居保（-0.0165）到新农合（-0.0185）的绝对值依次增加，在水平不公平中，三项基本医疗保险制度也都以水平不公平效应为主，并且新农合的水平不公平效应最大（0.0084）;从构成比例来看，自付支出的垂直效应的收入再分配效应占比也在城居保中最高（81.95%），水平不公平效应的收入再分配效应占比在新农合中最高（30.78%）。
五、结论和政策建议
本文基于医疗保险受益视角，以参保个体为研究对象，使用中国家庭金融调查数据，聚焦于医疗支出和医疗保险报销两个环节，研究中国基本医疗保险制度的收入再分配效应，得到以下主要研究结论：
首先，中国基本医疗保险制度的收入再分配效应为负，但是医疗保险报销收入能部分缩小由于医疗支出扩大的收入差距，并且医疗保险报销对收入分配的调节效果在三项基本医疗保险制度之间存在差异，其中，城职保最大（50.57%），城居保居中（31.70%），新农合最小（22.54%）。其次，从最终效应的分解来看，中国基本医疗保险制度同时存在垂直不公平和水平不公平，并且垂直不公平占据主导地位。从制度间的比较分析发现，医疗支出和自付支出的垂直不公平从城职保、城居保到新农合依次增加，水平不公平效应在新农合中更为明显。
基于上述研究结论，笔者提出如下政策建议：
首先，在制度保障方面，促进多层次医疗保障制度体系发展，强化基本医疗保险、医疗救助和商业健康保险的互补衔接。在基本医疗保险层面，推进城职保、城居保和新农合三项制度整合，通过“三保合一”来解决各群体之间的制度不公平问题，增强基本医疗保险的制度公平性。在医疗救助层面，强化“兜底”保障功能，建立健全低收入等重点人群的及时精准识别机制、参保缴费与医疗费用救助机制，防范和化解“看病贵”及因病致贫返贫问题。在商业健康保险层面，鼓励商业健康保险公司参与医疗保险服务供给，丰富政府主导的“惠民型”商业健康险和企业主导的“市场型”商业健康险的产品设计，提高民众的医疗需求保障水平。其次，在医疗保险筹资方面，建立与经济发展水平、民众收入承受能力和基本医疗需求相适应的基本医疗保险筹资机制。具体包括：夯实城职保的基本医疗保险缴费基数，建立费率与统筹地区经济发展水平相协调的动态升降机制，同时适应新业态发展，完善灵活就业人员的参保缴费方式。针对居民医疗保险筹资能力不足和缴费责任失衡问题，建议将定额缴费制改为基准费率制，推进居民个人缴费责任与其可支配收入、政府定额补助和居民缴费可承受能力相关联的筹资机制改革。做实基本医疗保险市级统筹，有条件的地区可推进省级统筹，提升区域医疗保险基金的风险承担能力。最后，在医疗保险支出方面，优化现行医疗保险制度结构，发挥基金的第三方战略购买能力，提升基金的使用效率和参保人的就医可获得感。具体包括：加快推进普通门诊医疗费用统筹制度改革，补齐制度保障短板，建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入统筹基金支付范围，降低参保人的门诊看病负担。依托二级及以下基层医疗机构，建立高血压和糖尿病等慢性病用药保障机制，在保证慢性病患者用药可及性的同时，提升其待遇保障水平。深化医疗保险支付方式改革，强化医疗保险基金总额预算管理，大力推进门诊按人头付费、住院按DRG和DIP付费、长期住院按床日付费等多元复合式医疗保险支付方式改革，倒逼医疗机构规范诊疗行为，控制医疗成本，提高医疗服务水平，促进分级诊疗。
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（责任编辑：刘 艳）
收稿日期：2021-04-15
基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目“价值医疗保险视域下DRG付费改革的效果评价及政策优化研究”（72004235）;教育部人文社会科学青年基金项目“DRGs付费对三甲医院医疗服务行为的影响机制及效果研究”（19YJC630095）
作者简介：廖藏宜（1987-），男，湖北咸宁人，讲师，博士，主要从事医疗保障、就业保障和公共政策等方面研究。E-mail：liaozangyi@163.com
于 洁（通讯作者）（1990-），女，辽宁大连人，讲师，博士，主要从事医疗保险和政策效果评估研究。E-mail：yujiebxjg@163.com