doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.066
　　
　　资料与方法
　　收治老年肺心病合并急性心肌梗死13例,男12例,女1例,平均年龄74(65～84)岁。有高血压病史4例,冠心病史9例。
　　梗死时表现:2例以急性心肌梗死入院,1例继发于不稳定心绞痛,2例以右上腹痛入院;9例入院后确诊。心肌梗死前5例有典型心绞痛,心梗后反复心绞痛发作3例,余表现为阵发性心前区紧闷,压迫感,或气促加重;急性左心衰4例,2例心梗扩展最后发生心源性休克;心脏扩大9例。均有不同程度的左、右心功能不全。
　　心肌梗死部位:下壁5例,前间壁6例,前壁2例。有4例下壁心梗扩展至后壁、广泛前壁。
　　心律失常情况:病例均有心律失常。其中心房纤颤2例,完全性右束支阻滞7例,左前分支阻滞4例,Ⅰ度房室传导阻滞4例,并发室性心律失常3例。
　　结果
　　实验室检查:心肌酶学:肌酸磷酸激酶345±68.7U,乳酸脱氢酶614±97.2U。本组均有不同程度的缺氧,血气分析中PaO2为58.91±6.52mmHg,其中5例为Ⅱ型呼衰,PaCO267.5±10.62mmHg。
　　治疗与预后:根据病情选用抗生素、呼吸兴奋剂、扩张冠状动脉及肺动、静脉药物以及低分子右旋糖酐,阿司匹林抗凝,氧疗等综合治疗。胸痛剧烈者选用强痛定、杜冷丁止痛。室性心律失常者,采用静脉注射利多卡因,待控制后改用慢心律或心律平维持。对于无禁忌证且经济条件许可者,发病12小时内行冠脉造影,并给予介入溶栓治疗,本组共3例。13例中痊愈4例,加重自动出院4例,死亡3例。
　　讨论
　　发病情况与病因:据报道肺心病合并急性心肌梗死发病率为1.25%～1.56%[1]。本组为同期肺心病的2.57%(113/578),说明老年人肺心病者并发急性心肌梗死明显增多。老年肺心病合并急性心肌梗死常以呼吸道感染为诱因[2],呼吸困难,情绪激动,剧烈咳嗽,心率增快等,使患者心肌供氧失衡或缺氧加重,在原冠状动脉硬化、狭窄的基础上,心肌缺血缺氧急剧恶化从而合并急性心肌梗死。
　　笔者认为,对原有肺心病、冠心病史的老年患者,若病情加重(如气促等)不能用原有疾病解释,或心前区、上腹部疼痛经一般治疗无缓解,尤并发左心衰,血压下降者,应及时检查心肌酶学、心电图,并动态观察病情变化;有条件者,及时行冠脉造影,以求早期诊断。
　　治疗:由于肺心病与急性心肌梗死在治疗上有很大差别,故老年肺心病患者合并急性心肌梗死时处理较棘手。本组5例用杜冷丁镇痛,1例出现气促加重、烦躁不安,胡言乱语,测血气示PaCO298mmHg,PaO243mmHg,考虑为Ⅱ型呼衰,给予输氧,应用氨茶碱,地塞米松及呼吸兴奋剂,并给予纳洛酮1.6mg加入5%葡萄糖溶液中静滴,1次/日,3天后症状改善,复查血气PaCO2为53mmHg,PaO2为68.9mmHg。10例室性心律失常应用常规剂量利多卡因后1例出现尿潴留、烦躁不安,最后心梗扩大,血压下降,呼吸衰竭加重。故作者认为对肺心病合并急性心肌梗死时应二者兼治,尽可能避免使用抑制呼吸功能药物并密切观察呼吸变化,同时兼顾老年人的生理特点,对用药并发症积极处理。对呼吸衰竭患者,有室性心律失常者,其药物的选择及剂量掌握上,应充分考虑个体特点。
　　老年肺心病合并急性心肌梗死易并发心衰、呼衰,甚至多器官功能衰竭。文献报道,肺心病并发急性心肌梗死住院病死率为29.4%[3]。本组13例中,6例加重未愈,3例死亡,预后较单纯急性心肌梗死差。心肌酶原显著升高或下降后再度上升,梗死后及反复发作心绞痛,并发呼衰、心源性休克、左心衰者预后极差。
　　参考文献
　　1崔祥宾.实用肺脏病学.上海:上海科学技术出版社,1991:457.
　　2汪丽惠.今日内科心血管疾病分册.北京:北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社,1992:112.
　　3王凤芝.肺心病合并急性心肌梗死17例分析.中华内科杂志,1995,25(5):336.