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【关键词】 微创经皮肾镜；钬激光碎石术；肾结石
文章编号：1003-1383(2011)06-0813-02 中图分类号：R 692.405.047 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.062
微创经皮肾镜钬激光碎石术是目前治疗肾结石最可靠的一种新技术，它具有微创痛苦小、操作简单、手术可重复进行、出血量少、住院时间短、康复快、并发症少等优点。我科从2007年12月至2011年3月，在B超引导下采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石308例，效果满意，现将护理报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组308例，男208例，女100例，年龄在6~78岁，平均年龄46岁，左肾结石153例，右肾结石155例，单发226例，多发82例。经腹部平片和静脉造影或者B超提示，结石大小(1.5×2.2)cm~(3.1×3.4)cm。本组病例均有不同程度的肾积水。
2.方法 在硬膜外麻醉或者全麻醉下协助患者取截石位，将输尿管镜向患侧置入输尿管及支架管，然后改俯卧位，在B超定位下根据结石位置及形态选择目标盏，多向肾后组中盏穿刺。使用17.5G穿刺针穿刺后，置入安全导丝，一次扩张至16F之后，置入输尿管镜证实进入肾盂内，定位结石，连接钬激光发射低压灌注冲激将结石打碎，冲出肾盂，反复碎石并吸净结石，置入斑马导丝及双J管。
结 果
本组308例术后3~7天复查X线腹部平片。其中19例有残留结石，需行二期手术。2例术后并发出血。其余拔出双J管后未见腹痛、发热、泌尿系感染等症状。手术时间1~2小时，平均1.5个小时，平均住院7~9天。
护理措施
1.术前护理
①心理护理：由于对该技术了解较少，护理人员应该及时与患者交流，耐心向其解释手术方法的优越性，预期效果，介绍工作，手术方式的优点，介绍同种疾病的治愈过程，并请成功病例现身说法，让患者知道该手术是一种比较成熟的手术方法，以消除患者对该手术的恐惧，增加患者对手术成功的信心，以良好的心态接受手术，积极配合治疗。
②术前准备：检查肝肾及凝血功能，B超检查,CT,静脉肾盂造影，做好备皮，皮试，配血常规准备。
2.术后护理
①出血的观察：严密监测生命体征，密切观察病情，持续监测体温、脉搏、呼吸、血压血氧饱和度并记录，1次/小时，平稳后酌情测量，观察肾造瘘及尿管引流液的颜色、量及性质并做好记录，发现异常及时报告处理，并嘱病人卧床休息，减少活动。如术后肾造瘘未有液体引出，应及时查出原因，在医生指导下经低压少量生理盐水冲洗，或协助医生检查引流管的位置。
②活动与休息：术后嘱患者休息3~5天，无明显出血者可下床活动，如有出血应延长卧床时间，可做适量的床上运动，多饮水，保持大便的通畅。嘱患者术后1~2周避免体力劳动，避免剧烈运动。
③管道护理：肾造瘘管对于需二期取石的患者尤为重要，它是二期手术的主要通道，因此必须有效妥善固定好肾造瘘管，严防脱落。术后首先交代病人及家属翻身活动注意防肾造瘘管脱落，保持管道通畅，防止受压扭曲。如肾造瘘管脱落时应及时报告医生，必要时重新置管。术后3~5天复查腹部平片，如有残余结石需要二次手術则保留肾造瘘管，如无残留结石，一般术后7天左右拔肾造瘘管。拔管前先夹闭肾造瘘管1~2天，病人无发热、畏寒、腹痛等症状，才考虑拔肾造瘘管。
3.并发症观察 ①发热与感染：术后导致发热的原因很多，可能与多发性结石往往有严重梗阻感染，加上术中逆行插管，冲洗，肾盂内压力增高，手术时间长易并发感染，术后肾造瘘管及尿管引流不畅也是感染的原因之一，常表现为寒颤、高热、心率加快、引流液颜色混浊，严重时出现感染性休克。因此在护理上要严密观察体温变化，注意观察有无感染征象，注意保持肾造瘘管及尿管引流通畅，遵医嘱使用有效抗生素，注意保暖防受凉，高热者给予物理降温，多饮水，本组患者术后6例合并感染，经对症处理后感染得到有效控制。
②尿漏：主要表现为肾造瘘管周围漏尿及敷料潮湿，注意观察有无血块，碎石堵塞肾造瘘管。护理措施：可用手指向远端挤压导尿管，并用生理盐水低压冲洗肾造瘘管，以便通畅，观察有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发生［1］。
4.健康指导
①多饮水：鼓励病人多饮水，保持每天2升以上。多饮水可使尿量增加稀释尿液，减少尿中晶体沉淀，促进结石的排出，是最有效防结石复发的方法［2］。
②饮食指导：根据结石的成分进行饮食指导。尿酸结石应采用低嘌呤饮食，适当控制鱼肉，动物内脏，多吃低嘌呤的饮食，如麦片、玉米、蛋、水果。草酸钙结石者少吃高草酸钙高糖的食物，如菠菜、西红柿、马铃薯、苹果。磷酸结石的应采用低钙，低磷饮食，不宜饮用大量牛奶，多酸性食物，如梅子。
护理体会
微创经皮肾镜碎石术具有创伤小,术中、术后出血少等的优点，但由于肾皮质厚血管丰富，某些患者结石复杂取石过程中易出血，加上冷的灌注液会引起患者寒战加重出血，所以术后要严密观察生命体征的变化，观察尿管及肾盂造瘘管引出的颜色及量，尤其是血压的波动，警惕出血倾向的发生。如引流液突然加深或引出大量鲜红色液体时，病人自觉难受面色苍白，伴脉快血压下降时，说明有出血的可能，应及时关闭肾造瘘管，使血液至肾输尿管内压力上升，形成压迫性止血状态，达到止血的作用；个别肾结石病人的手术时间较长，长时间的俯卧位压着胸部，术后回房应注意观察呼吸的变化，用多功能心电监护仪监测血氧的变化，如鼻导管给氧不足应给予面罩给氧纠正缺氧状况，使病人顺利渡过危险期；术中使用大量的灌注液，加上手术时间过长，可使水吸收过多，要注意稀释性低钠血症的发生，特别对老年人和心肾功能不全的病人更加注意，当病人出现烦躁不安、意识不清、呼吸因难、紫绀时，及时报告医生，作出相关的处理措施，使病人转危为安。
参考文献
［1］邱 玲.多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理［J］.中华护理杂志，2003，38（7）：539-540.
［2］许翠萍，仝春兰.输尿管镜气压弹道碎石术的护理进展［J］.护理学杂志(外科版)，2006，21（14）：79-81.
(收稿日期：2011-08-18 修回日期：2011-11-21)
(编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2011)06-0813-02 中图分类号：R 692.405.047 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.062
微创经皮肾镜钬激光碎石术是目前治疗肾结石最可靠的一种新技术，它具有微创痛苦小、操作简单、手术可重复进行、出血量少、住院时间短、康复快、并发症少等优点。我科从2007年12月至2011年3月，在B超引导下采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石308例，效果满意，现将护理报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组308例，男208例，女100例，年龄在6~78岁，平均年龄46岁，左肾结石153例，右肾结石155例，单发226例，多发82例。经腹部平片和静脉造影或者B超提示，结石大小(1.5×2.2)cm~(3.1×3.4)cm。本组病例均有不同程度的肾积水。
2.方法 在硬膜外麻醉或者全麻醉下协助患者取截石位，将输尿管镜向患侧置入输尿管及支架管，然后改俯卧位，在B超定位下根据结石位置及形态选择目标盏，多向肾后组中盏穿刺。使用17.5G穿刺针穿刺后，置入安全导丝，一次扩张至16F之后，置入输尿管镜证实进入肾盂内，定位结石，连接钬激光发射低压灌注冲激将结石打碎，冲出肾盂，反复碎石并吸净结石，置入斑马导丝及双J管。
结 果
本组308例术后3~7天复查X线腹部平片。其中19例有残留结石，需行二期手术。2例术后并发出血。其余拔出双J管后未见腹痛、发热、泌尿系感染等症状。手术时间1~2小时，平均1.5个小时，平均住院7~9天。
护理措施
1.术前护理
①心理护理：由于对该技术了解较少，护理人员应该及时与患者交流，耐心向其解释手术方法的优越性，预期效果，介绍工作，手术方式的优点，介绍同种疾病的治愈过程，并请成功病例现身说法，让患者知道该手术是一种比较成熟的手术方法，以消除患者对该手术的恐惧，增加患者对手术成功的信心，以良好的心态接受手术，积极配合治疗。
②术前准备：检查肝肾及凝血功能，B超检查,CT,静脉肾盂造影，做好备皮，皮试，配血常规准备。
2.术后护理
①出血的观察：严密监测生命体征，密切观察病情，持续监测体温、脉搏、呼吸、血压血氧饱和度并记录，1次/小时，平稳后酌情测量，观察肾造瘘及尿管引流液的颜色、量及性质并做好记录，发现异常及时报告处理，并嘱病人卧床休息，减少活动。如术后肾造瘘未有液体引出，应及时查出原因，在医生指导下经低压少量生理盐水冲洗，或协助医生检查引流管的位置。
②活动与休息：术后嘱患者休息3~5天，无明显出血者可下床活动，如有出血应延长卧床时间，可做适量的床上运动，多饮水，保持大便的通畅。嘱患者术后1~2周避免体力劳动，避免剧烈运动。
③管道护理：肾造瘘管对于需二期取石的患者尤为重要，它是二期手术的主要通道，因此必须有效妥善固定好肾造瘘管，严防脱落。术后首先交代病人及家属翻身活动注意防肾造瘘管脱落，保持管道通畅，防止受压扭曲。如肾造瘘管脱落时应及时报告医生，必要时重新置管。术后3~5天复查腹部平片，如有残余结石需要二次手術则保留肾造瘘管，如无残留结石，一般术后7天左右拔肾造瘘管。拔管前先夹闭肾造瘘管1~2天，病人无发热、畏寒、腹痛等症状，才考虑拔肾造瘘管。
3.并发症观察 ①发热与感染：术后导致发热的原因很多，可能与多发性结石往往有严重梗阻感染，加上术中逆行插管，冲洗，肾盂内压力增高，手术时间长易并发感染，术后肾造瘘管及尿管引流不畅也是感染的原因之一，常表现为寒颤、高热、心率加快、引流液颜色混浊，严重时出现感染性休克。因此在护理上要严密观察体温变化，注意观察有无感染征象，注意保持肾造瘘管及尿管引流通畅，遵医嘱使用有效抗生素，注意保暖防受凉，高热者给予物理降温，多饮水，本组患者术后6例合并感染，经对症处理后感染得到有效控制。
②尿漏：主要表现为肾造瘘管周围漏尿及敷料潮湿，注意观察有无血块，碎石堵塞肾造瘘管。护理措施：可用手指向远端挤压导尿管，并用生理盐水低压冲洗肾造瘘管，以便通畅，观察有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发生［1］。
4.健康指导
①多饮水：鼓励病人多饮水，保持每天2升以上。多饮水可使尿量增加稀释尿液，减少尿中晶体沉淀，促进结石的排出，是最有效防结石复发的方法［2］。
②饮食指导：根据结石的成分进行饮食指导。尿酸结石应采用低嘌呤饮食，适当控制鱼肉，动物内脏，多吃低嘌呤的饮食，如麦片、玉米、蛋、水果。草酸钙结石者少吃高草酸钙高糖的食物，如菠菜、西红柿、马铃薯、苹果。磷酸结石的应采用低钙，低磷饮食，不宜饮用大量牛奶，多酸性食物，如梅子。
护理体会
微创经皮肾镜碎石术具有创伤小,术中、术后出血少等的优点，但由于肾皮质厚血管丰富，某些患者结石复杂取石过程中易出血，加上冷的灌注液会引起患者寒战加重出血，所以术后要严密观察生命体征的变化，观察尿管及肾盂造瘘管引出的颜色及量，尤其是血压的波动，警惕出血倾向的发生。如引流液突然加深或引出大量鲜红色液体时，病人自觉难受面色苍白，伴脉快血压下降时，说明有出血的可能，应及时关闭肾造瘘管，使血液至肾输尿管内压力上升，形成压迫性止血状态，达到止血的作用；个别肾结石病人的手术时间较长，长时间的俯卧位压着胸部，术后回房应注意观察呼吸的变化，用多功能心电监护仪监测血氧的变化，如鼻导管给氧不足应给予面罩给氧纠正缺氧状况，使病人顺利渡过危险期；术中使用大量的灌注液，加上手术时间过长，可使水吸收过多，要注意稀释性低钠血症的发生，特别对老年人和心肾功能不全的病人更加注意，当病人出现烦躁不安、意识不清、呼吸因难、紫绀时，及时报告医生，作出相关的处理措施，使病人转危为安。
参考文献
［1］邱 玲.多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理［J］.中华护理杂志，2003，38（7）：539-540.
［2］许翠萍，仝春兰.输尿管镜气压弹道碎石术的护理进展［J］.护理学杂志(外科版)，2006，21（14）：79-81.
(收稿日期：2011-08-18 修回日期：2011-11-21)
(编辑：崔群飞)