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[摘要] 目的 探讨IgA肾病不同牛津病理分型与肾动态显像的关系。 方法 对行肾活检穿刺的78例IgA肾病患者进行牛津病理分型（MEST），对四项病理指标系膜细胞增生型（M）、毛细血管内细胞增生型（E）、节段性小球硬化或粘连型（S）、肾小管萎缩或间质纤维化型（T）进行评分并积分，M0、E0、S0、T0均计0分，M1、E1、S1、T1计1分，T2计2分，根据积分1～5分分为5组（A、B、C、D、E组），另选取24例健康体检患者作为对照组，所有患者均接受99Tcm-DTPA肾动态显像，并计算其肾小球滤过率（GFR）；记录各组的年龄、GFR值、24 h尿蛋白定量（UPRO）、内生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）、血清肌酐水平（Scr），并与正常对照组进行比较。 结果 实验组各组的分布情况：A组11.54%、B组19.23%、C组35.90%、D组26.92%、E组6.41%，病理类型以M1E0S1T1多见；A组GFR值及UPRO、CCr、BNU、Scr均在正常范围内，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；B、C组UPRO、CCr、BNU、Scr尚在正常范围内，但GFR值已明显降低，UPRO明显升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；D、E组GFR、CCr降低，UPRO、BUN、Scr升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肾动态显像检查能较准确评判不同病理类型的IgA肾病的严重程度，对指导临床治疗及评判预后有积极意义。
[关键词] IgA肾病；牛津病理分型；肾动态显像；肾小球滤过率
[中图分类号] R692.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）27-0013-04
Study on the relation between Oxford pathological typing of IgA nephropathy and renal dynamic imaging
GENG Cong1，2 YE Xiaojuan3 JIANG Yuancai2 CHEN Xiaofang3
1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310006， China； 2.Department of Radiology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangxou 310006； 3.Department of Nuclear Medicine， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University， School of Medicine， Hangzhou 310016， China
[Abstract] Objective To explore the relationship between different Oxford pathological types and renal dynamic imaging in the patients with IgA nephropathy. Methods 78 patients with IgA nephropathy who were given renal biopsy and puncture were given Oxford pathological typing（MEST）， and four pathological indicators were scored and calculated， including mesangial cell proliferation（M）， intracellular proliferation （E）， segmental sclerosis or adhesions of glomerulus （S）， tubular atrophy or interstitial fibrosis（T）. M0， E0， S0， T0 were scored as 0， M1， E1， S1， T1 were scored as 1， and T2 were scored as 2. Five groups （group A， B， C， D， E） were divided according to the score of 1-5. Another 24 healthy patients were selected as the control group. All the patients were given 99Tcm-DTPA renal dynamic imaging and glomerular filtration rate （GFR） was calculated； the age， GFR， UPRO， Ccr， BUN and serum creatinine（Scr） were recorded and compared with the normal control group. Results The distribution of the experimental group was 11.54% in group A， 19.23% in group B， 35.90% in group C， 26.92% in group D， and 6.41% in group E. M1E0S1T1 was the most commonly seen pathological type. Compared with the control group， GFR and UPRO， CCr， BNU， Scr in group A were within the normal range， and there was no significant difference（P>0.05）； UPRO， CCr， BNU， Scr in group B and C were still within the normal range， but the GFR was significantly lower， and the UPRO was significant higher（P<0.05）. GFR， CCr in group D and E were decreased， and UPRO， BUN， Scr were increased（P<0.05）. Conclusion Renal dynamic imaging can accurately judge the severity of IgA nephropathy in different pathological types， and it has positive significance in guiding clinical treatment and judging prognosis. [Key words] IgA nephropathy； Oxford pathological types（MEST）； Renal dynamic imaging； Glomerular filtration rate
IgA 肾病是指肾小球系膜区以IgA 或IgA 沉积为主的原发性肾小球疾病，其病理分型方法有多种，有早期的描述性分类诊断[1]、分级诊断[2]以及半定量评分[3]诊断。然而这些病理分型均各自存在一定的局限性。为此，本文对78 例经肾活检确诊的IgA 肾病患者按2009年《国际肾病》杂志正式公布的IgA 肾病牛津病理分型标准进行分型[4]，并对分型后各病理参数进行积分，研究其GFR及各临床指标间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2014 年10月～2015年10月接受肾穿刺活检明确诊断为IgA 肾病的78例患者的一般临床资料，其中男53例，女25例。另选24例健康体检患者作为对照组，采用回顾性分析方法，将所有入选的病例均逐项记录年龄、性别、24 h 尿蛋白定量（UPRO）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、内生肌酐清除率（Ccr）。
1.2 影像资料
所有患者均采用GE公司infinia VC Hawkeye 4 核医学设备检查，扫描矩阵为64×64，配以低能高分辨率准直器。患者正常饮食，检查前30 min饮水300～500 mL，显像前排空膀胱，受检者取仰卧位，用后置探头，视野包括双肾和膀胱。经肘静脉“弹丸”式注射显像剂99Tcm-DTPA 185 Mbq（体积小于1.0 mL）同时启动采集程序，以2 s/帧的速度采集60 s，为肾血流灌注相；随后以30 s/帧的速度采集20 min，为肾功能动态相。通过ROI技术从上述影像中勾画双肾轮廓， 算出肾小球滤过率（GFR），见封三图1。
1.3 病理组织学评分
牛津分型最终病理报告形式包括[4]：系膜细胞增生（M0/1），M0：≤0.5，M1：>0.5；内皮细胞增生（E0/1），E0：无，E1：有；节段性硬化或粘连（S0/1），S0：无，S1：有；肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2），T0：0%～25%，T1：26%～50%，T2：>50%。病变按上述定义进行M、E、S、T 描述并进行积分。M0、E0、S0、T0均计0分，M1、E1、S1、T1计1分，T2计2分，根据积分1～5分分为5组（A、B、C、D、E组）。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，多组比较先进行方差分析，两组比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组的分布情况
A组11.54%（9/78）、B组19.23%（15/78）、C组35.90%（28/78）、D组26.92%（21/78）、E组6.41%（5/78），病理类型以M1E0S1T1多见，不存在M0E0S0T0的病例；各组年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1～3。
2.2 A组各参数与对照组比较
A组GFR值及UPRO、CCr、BNU、Scr均在正常范围内，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 B、C组各参数与对照组比较
B、C组CCr、BNU、Scr尚在正常范围内，但GFR值已明显降低，UPRO明显升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 D、E组各参数与对照组比较
D、E组GFR、CCr降低，UPRO、BUN、Scr升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
IgA肾病是临床常见的一组综合征，约占原发性肾小球疾病的25%～50%[5]，以青壮年多见，白人、黄种人发病率明显高于黑人，约30%的患者最终发展至终末期肾脏病[6]。
IgA肾病发病机制目前尚不明确，微观上，早期病变轻微，常呈局灶性，仅少数肾小球有轻微系膜增生，亦可呈弥漫增生，常有局灶节段性加重。进行性病例可见球囊基底膜变形、裂解；肾小球基底膜“溶解”[7，8]。肾组织穿刺活检，在显微镜下观察病变肾组织的结构，是确诊IgA肾病的确诊手段[9]，牛津病理分型中的M、E、S、T 4个病理参数是影响肾脏预后的独立危险因素[10-13]。本文中，积分值较低的A组其病变程度最轻，肾小球内的病变仅有一项病理参数的改变，表现出来的各项临床指标如CCr、BNU、Scr、GFR等均在正常范围内，说明此种牛津分型方法较以往的Lee氏分级法能够反映疾病的急慢性病变，而本文采用在新型的牛津病理分型的基础上，再对分型后的病理类型进行积分的方式，能够更加客观准确地评判病变的严重程度。
宏观上，IgA肾病的临床表现为发作性肉眼血尿呈反复性，镜下血尿伴或不伴蛋白尿，少数患者有持续性肉眼血尿，肾功能急剧恶化，发展为急进性肾炎综合征[14，15]。仅依赖临床表现很难判定其病变严重程度。IgA-KDIGO 中提出对所有病例在诊断和随访过程中需评估蛋白尿、血压和GFR 以评价肾脏病进展风险。其中，尿蛋白是影响IgA肾病预后的独立危险因素[16]，本文UPRO值除了病变较轻的A组尚在正常范围内，余各组均有不同程度的增高，且远远超出正常值。
另外，肾功能的评判指标还有CCr、BNU、Scr、GFR，一些学者[17]比较了Scr、Ccr、GFR对评判肾功能的意义，认为GFR较Scr、Ccr更为灵敏。由于肾小管可自身分泌肌酐，因此当GFR仍在正常范围里，就不能说明肾功能是趋向好还是坏。在Scr升高以前，GFR值已然降低达50%。而99Tcm-DTPA（二乙三胺五醋酸）主要经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分泌，它可以早期、灵敏、定量地反映肾小球滤过功能，是判定肾小球滤过功能的金标准[18-20]。从本文的研究结果来看，病变程度较轻的A组，因其肾小球损害程度尚轻，在代偿期，故Scr、Ccr、GFR值均能保持在正常范围内。当（B组、C组）肾小球的损害进一步加重，肾功能进一步恶化至失代偿期时，Scr、Ccr值仍在正常范围内，而GFR值已明显降低。D组、E组肾小球的病变加重更甚，肾功能恶化已达肾衰竭期，Scr明显升高，GFR值与之相对应的明显降低。因此，肾动态显像测定GFR值能够在肾功能失代偿早期灵敏、准确地反映肾功能的变化，因而能够较早地指导临床进行治疗和干预，为该类患者的预后提供保障。 综上所述，肾动态显像检查可用于动态监测IgA肾病患者肾脏病理改变的进程，较早准确地反映肾功能的变化，对指导临床的治疗及评判患者预后具有积极意义。
[参考资料]
[1] Jennette JC. The immunohistology of IgA nephropathy[J]. Am J Kidney Dis，1988，12（5）： 348-352.
[2] Lee SM，Rao VM，Franklin WA，et al. IgA nephropaty：Morphologic predictors of progressive renal disease[J]. Hum Pathol，1982，13（4）：314 -322.
[3] Hass M. Histologic subclassification of IgA nephropaty：A clinicopathologic study of 244 cases[J]. Am J Kidney Dis，1997，29（6）：818-829.
[4] Roberts IS，Cook HT，Troyanov S，et al. The Oxford classification of IgA nephropathy：Pathology definitions，correlations and reprodduceibility[J]. Kidney Int，2009，76（5）：546-556.
[5] Magistroni R，D’Agati VD，Appel GB，et al. New developments in the genetics，pathogenesis，and therapy of IgA nephropathy[J]. Kidney Int，2015，88（5）：974-989.
[6] D’Amico G. Nature history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of disease outcome[J]. Semin Nephrol，2004，24（3）：179-196.
[7] Roberts IS. Pathology of IgA nephropathy[J]. Nat Rev Ne-phrol，2014，10（8）：445-454.
[8] Chakera A，MacEwen C，Bellur SS，et al. Prognostic value of endocapillary proliferation in IgA nephropathy patients with minimal immunosuppression[J]. Mod Pathol，2013，26（2）：376-385.
[9] Carvalho C，Alves CM. The role of bone biopsy for the diagnosis of renal osteodystrophy：A short overview and future perspectives[J]. J Nephro，2016，21（7）：26-31.
[10] Yau T，Korbet SM，Schwartz MM，et al. The Oxford classification of IgA nephropathy：A retrospective analysis[J]. Am J Nephrol，2011，34（6）：435-444.
[11] Rosanna C，Stephan T. Validation of the Oxford classification of IgA nephropathy in cohorts with different presentations and treatments[J]. Kidney Int，2014，86（4）：828-836.
[12] Katafuchi R，Ninomiya T，Nagata M，et al. Validation study of Oxford Classification of IgA nephropathy：The significance of extra capillary proliferation[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（3）：2806-2813.
[13] Stefan G，Ismail G. Validation study of Oxford Classification of IgA nephropathy：The significance of extracapillary hypercellularity and mesangial IgG immunostaining[J].Pathol Int，2016，66（8）：453-459.
[14] Rafalska A，Franczuk J. Stratifying risk for progression in IgA nephropathy：How to predict the future？ [J]. Pol Arch Med Wewn，2014，124（7-8）：365-372.
[15] Lee H，Hwang JH，Long-term prognosis of clinically early IgA nephropathy is not always favorable[J]. BMC Nephrol，2014，15（6）78：94. [16] Xin G，Wang M，Jiao LL，et al. Protein-to-creatinine ratio in spot urine samples as a predictor of quantitation of proteinuria[J]. Clin Chim Acta，2004，350（1-2）：35-39.
[17] Uehara K，Yasuda T，Shibagaki Y，et al. Estimated glomerular filtration rate variability independently predicts renal prognosis in advanced chronic kidney disease patients[J]. Nephron，2015，130（4）：2562.
[18] Rehling M，Nielsen LE，Protein binding of 99Tcm-DTPA compared with other GFR tracers[J]. Nucl Med Commun，2001，22（6）：617-623.
[19] Stake G，Monn E. A single plasma sample method for estimation of the glomerular filtration rate in infants and children using iohexol，II：Establishment of the optimal plasma sampling time and a comparison with the 99Tcm-DTPA method[J]. Scand J Clin Lab Invest，1991，51（4）：343-348.
[20] Hu ZH，Sun TT. Dynamic renal scintigraphy versus dual-plasma sample clearance for determining glomerular filtration rates in patients with nonfunctioning kidneys shown by intravenous pyelography[J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2016，36（7）：1021-1030.
（收稿日期：2016-05-05）
[关键词] IgA肾病；牛津病理分型；肾动态显像；肾小球滤过率
[中图分类号] R692.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）27-0013-04
Study on the relation between Oxford pathological typing of IgA nephropathy and renal dynamic imaging
GENG Cong1，2 YE Xiaojuan3 JIANG Yuancai2 CHEN Xiaofang3
1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310006， China； 2.Department of Radiology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangxou 310006； 3.Department of Nuclear Medicine， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University， School of Medicine， Hangzhou 310016， China
[Abstract] Objective To explore the relationship between different Oxford pathological types and renal dynamic imaging in the patients with IgA nephropathy. Methods 78 patients with IgA nephropathy who were given renal biopsy and puncture were given Oxford pathological typing（MEST）， and four pathological indicators were scored and calculated， including mesangial cell proliferation（M）， intracellular proliferation （E）， segmental sclerosis or adhesions of glomerulus （S）， tubular atrophy or interstitial fibrosis（T）. M0， E0， S0， T0 were scored as 0， M1， E1， S1， T1 were scored as 1， and T2 were scored as 2. Five groups （group A， B， C， D， E） were divided according to the score of 1-5. Another 24 healthy patients were selected as the control group. All the patients were given 99Tcm-DTPA renal dynamic imaging and glomerular filtration rate （GFR） was calculated； the age， GFR， UPRO， Ccr， BUN and serum creatinine（Scr） were recorded and compared with the normal control group. Results The distribution of the experimental group was 11.54% in group A， 19.23% in group B， 35.90% in group C， 26.92% in group D， and 6.41% in group E. M1E0S1T1 was the most commonly seen pathological type. Compared with the control group， GFR and UPRO， CCr， BNU， Scr in group A were within the normal range， and there was no significant difference（P>0.05）； UPRO， CCr， BNU， Scr in group B and C were still within the normal range， but the GFR was significantly lower， and the UPRO was significant higher（P<0.05）. GFR， CCr in group D and E were decreased， and UPRO， BUN， Scr were increased（P<0.05）. Conclusion Renal dynamic imaging can accurately judge the severity of IgA nephropathy in different pathological types， and it has positive significance in guiding clinical treatment and judging prognosis. [Key words] IgA nephropathy； Oxford pathological types（MEST）； Renal dynamic imaging； Glomerular filtration rate
IgA 肾病是指肾小球系膜区以IgA 或IgA 沉积为主的原发性肾小球疾病，其病理分型方法有多种，有早期的描述性分类诊断[1]、分级诊断[2]以及半定量评分[3]诊断。然而这些病理分型均各自存在一定的局限性。为此，本文对78 例经肾活检确诊的IgA 肾病患者按2009年《国际肾病》杂志正式公布的IgA 肾病牛津病理分型标准进行分型[4]，并对分型后各病理参数进行积分，研究其GFR及各临床指标间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2014 年10月～2015年10月接受肾穿刺活检明确诊断为IgA 肾病的78例患者的一般临床资料，其中男53例，女25例。另选24例健康体检患者作为对照组，采用回顾性分析方法，将所有入选的病例均逐项记录年龄、性别、24 h 尿蛋白定量（UPRO）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、内生肌酐清除率（Ccr）。
1.2 影像资料
所有患者均采用GE公司infinia VC Hawkeye 4 核医学设备检查，扫描矩阵为64×64，配以低能高分辨率准直器。患者正常饮食，检查前30 min饮水300～500 mL，显像前排空膀胱，受检者取仰卧位，用后置探头，视野包括双肾和膀胱。经肘静脉“弹丸”式注射显像剂99Tcm-DTPA 185 Mbq（体积小于1.0 mL）同时启动采集程序，以2 s/帧的速度采集60 s，为肾血流灌注相；随后以30 s/帧的速度采集20 min，为肾功能动态相。通过ROI技术从上述影像中勾画双肾轮廓， 算出肾小球滤过率（GFR），见封三图1。
1.3 病理组织学评分
牛津分型最终病理报告形式包括[4]：系膜细胞增生（M0/1），M0：≤0.5，M1：>0.5；内皮细胞增生（E0/1），E0：无，E1：有；节段性硬化或粘连（S0/1），S0：无，S1：有；肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2），T0：0%～25%，T1：26%～50%，T2：>50%。病变按上述定义进行M、E、S、T 描述并进行积分。M0、E0、S0、T0均计0分，M1、E1、S1、T1计1分，T2计2分，根据积分1～5分分为5组（A、B、C、D、E组）。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，多组比较先进行方差分析，两组比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组的分布情况
A组11.54%（9/78）、B组19.23%（15/78）、C组35.90%（28/78）、D组26.92%（21/78）、E组6.41%（5/78），病理类型以M1E0S1T1多见，不存在M0E0S0T0的病例；各组年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1～3。
2.2 A组各参数与对照组比较
A组GFR值及UPRO、CCr、BNU、Scr均在正常范围内，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 B、C组各参数与对照组比较
B、C组CCr、BNU、Scr尚在正常范围内，但GFR值已明显降低，UPRO明显升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 D、E组各参数与对照组比较
D、E组GFR、CCr降低，UPRO、BUN、Scr升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
IgA肾病是临床常见的一组综合征，约占原发性肾小球疾病的25%～50%[5]，以青壮年多见，白人、黄种人发病率明显高于黑人，约30%的患者最终发展至终末期肾脏病[6]。
IgA肾病发病机制目前尚不明确，微观上，早期病变轻微，常呈局灶性，仅少数肾小球有轻微系膜增生，亦可呈弥漫增生，常有局灶节段性加重。进行性病例可见球囊基底膜变形、裂解；肾小球基底膜“溶解”[7，8]。肾组织穿刺活检，在显微镜下观察病变肾组织的结构，是确诊IgA肾病的确诊手段[9]，牛津病理分型中的M、E、S、T 4个病理参数是影响肾脏预后的独立危险因素[10-13]。本文中，积分值较低的A组其病变程度最轻，肾小球内的病变仅有一项病理参数的改变，表现出来的各项临床指标如CCr、BNU、Scr、GFR等均在正常范围内，说明此种牛津分型方法较以往的Lee氏分级法能够反映疾病的急慢性病变，而本文采用在新型的牛津病理分型的基础上，再对分型后的病理类型进行积分的方式，能够更加客观准确地评判病变的严重程度。
宏观上，IgA肾病的临床表现为发作性肉眼血尿呈反复性，镜下血尿伴或不伴蛋白尿，少数患者有持续性肉眼血尿，肾功能急剧恶化，发展为急进性肾炎综合征[14，15]。仅依赖临床表现很难判定其病变严重程度。IgA-KDIGO 中提出对所有病例在诊断和随访过程中需评估蛋白尿、血压和GFR 以评价肾脏病进展风险。其中，尿蛋白是影响IgA肾病预后的独立危险因素[16]，本文UPRO值除了病变较轻的A组尚在正常范围内，余各组均有不同程度的增高，且远远超出正常值。
另外，肾功能的评判指标还有CCr、BNU、Scr、GFR，一些学者[17]比较了Scr、Ccr、GFR对评判肾功能的意义，认为GFR较Scr、Ccr更为灵敏。由于肾小管可自身分泌肌酐，因此当GFR仍在正常范围里，就不能说明肾功能是趋向好还是坏。在Scr升高以前，GFR值已然降低达50%。而99Tcm-DTPA（二乙三胺五醋酸）主要经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分泌，它可以早期、灵敏、定量地反映肾小球滤过功能，是判定肾小球滤过功能的金标准[18-20]。从本文的研究结果来看，病变程度较轻的A组，因其肾小球损害程度尚轻，在代偿期，故Scr、Ccr、GFR值均能保持在正常范围内。当（B组、C组）肾小球的损害进一步加重，肾功能进一步恶化至失代偿期时，Scr、Ccr值仍在正常范围内，而GFR值已明显降低。D组、E组肾小球的病变加重更甚，肾功能恶化已达肾衰竭期，Scr明显升高，GFR值与之相对应的明显降低。因此，肾动态显像测定GFR值能够在肾功能失代偿早期灵敏、准确地反映肾功能的变化，因而能够较早地指导临床进行治疗和干预，为该类患者的预后提供保障。 综上所述，肾动态显像检查可用于动态监测IgA肾病患者肾脏病理改变的进程，较早准确地反映肾功能的变化，对指导临床的治疗及评判患者预后具有积极意义。
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[11] Rosanna C，Stephan T. Validation of the Oxford classification of IgA nephropathy in cohorts with different presentations and treatments[J]. Kidney Int，2014，86（4）：828-836.
[12] Katafuchi R，Ninomiya T，Nagata M，et al. Validation study of Oxford Classification of IgA nephropathy：The significance of extra capillary proliferation[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（3）：2806-2813.
[13] Stefan G，Ismail G. Validation study of Oxford Classification of IgA nephropathy：The significance of extracapillary hypercellularity and mesangial IgG immunostaining[J].Pathol Int，2016，66（8）：453-459.
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（收稿日期：2016-05-05）