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【摘要】 目的 评价后腹腔镜下去顶减压术治疗肾囊肿的疗效。方法 采用腹腔镜经后腹腔行肾囊肿去顶减压治疗肾囊肿33例。结果 33例手术均成功,无中转开放手术,手术时间30~90 min,平均60 min,术后住院3~7 d,术后半年复查B超无复发。结论 后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有创伤小,出血少、患者恢复快、操作简便等优点,应作为首选术式。
【关键词】腹腔镜 ;后腹腔;肾囊肿;去顶术
后腹腔镜下去顶减压术已广泛应用肾囊肿的治疗,本院自2008年1月至2009年3月采用后腹腔镜下去顶减压术治疗肾囊肿33例,疗效确切,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组33例。男,21例,女,12例,年龄38~82岁,平均54岁。左侧15例,右侧13例,双侧5例,其中肾盂旁囊肿6例,有8例做过肾囊肿穿刺并注入乙精。直径最大10.1 cm,最小5.0 cm。有腰部胀痛不适者23例,体检发现10例。术前均行B超、CT或静脉肾盂造影检查确诊,明确囊肿的数目、大小、位置及与肾盂的关系。
1.2 方法 采用STROZ腹腔镜全套手术器械。
麻醉:采用气管插管全身麻醉。体位:取健侧卧位,升高腰桥。首先做3个操作孔,第1个穿刺孔在12肋缘下2 cm与腋后线交界处,纵行切开皮肤约2 cm,用大弯血管钳钝性分离各层肌肉,捅开并扩大腰背筋膜裂口,伸入食指将腹膜向前推移形成腔隙,插入自制气囊扩张器,囊内注射空气500~600 ml,扩张5 min后,取出气囊,置入1个10 mm Trocar,放入腹腔镜。在腋中线与髂嵴交界处上方2 cm做第2个操作孔,在腋前线与第10肋缘交界下方2 cm做第3个操作孔,分别放入10 mm Trocar和5 mm Trocar。然后将腹腔镜自第一Trocar拔出,放入第2个Trocar内,肋缘下两个操作孔分别放入超声刀与分离钳或吸引器,切开相应部位的Gerota筋膜及脂肪囊,暴露囊肿,切开囊壁,距实质5 mm切除囊壁。留置引流管,检查无活动性出血后完成手术。术后标本送病检。
2 结果
本组33例手术均顺利,手术时间30~90 min,平均60 min。并发症:皮下气肿17例,腹膜损伤2例,术后操作孔创缘出血1例,无尿瘘及切口感染。术后24~48 h拔除引流管,术后3~7 d出院。术后半年复查B超无复发。
3 讨论
肾囊肿是泌尿外科的常见病。肾囊肿在治疗前,对于囊壁增厚、B超显示不规则回声或有局限性回声增强时,应做CT排除癌症的可能性。对于肾盂旁囊肿,先常规做静脉肾盂造影,与肾积水相鉴别。本人曾遇到4例肾积水患者误诊为肾囊肿,以上两种情况,应引起足够的重视。
肾囊肿的治疗,对于体积小,直径<5 cm的没有症状的单纯肾囊肿,无需治疗。对于直径>5 cm的囊肿,以往采用开放手术治疗或B超引导下肾囊肿穿刺硬化治疗,以彻底清除肾实质受压,保护肾功能。采用开放手术去顶减压,治疗彻底,但创伤大,大多数患者不愿接受。经皮穿刺,虽然损伤小,但复发率高,且受到囊肿位置的限制,而不能成功穿刺。后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术,则克服了上述二种治疗方式的缺点,做到了彻底治疗,创伤小,恢复快的优点。经腹膜后途径可以避免经腹腔途径的缺点:一是排除了腹腔内肠道的干扰;二是避免了腹腔内的污染;三是避免了腹腔内脏器的损伤。同时,适用于各种类型的肾囊肿,双侧肾囊肿也可经后腹腔镜手术,一侧做完后,改变体位,用同样方法处理另一侧。术后恢复良好。已成为肾囊肿治疗的首选方式[1]。
后腹腔镜相对于腹腔来说,空间相对较小,且解剖标志较少,若要顺利进行手术,就要准确地辨认与熟悉后腹腔的几个重要标志,腰大肌、膈肌、侧锥筋膜、腹膜、肾周脂肪。对左右侧来说,要时刻想到,右侧有下腔静脉、十二指肠,左侧有腹主动脉、脾脏和胰腺。虽然这些器官有的是腹膜内器官,有些是间位器官,在解剖不清楚时也会损伤到这些器官。刚开始做腹腔镜手术时,由于看到是二维空间,难免对一些解剖标志不熟悉,这时可以在用手指扩张后腹腔时,用手指将肾脂肪囊撕开一个小口,显露肾脏,做为标志,然后结合囊肿的位置游离肾脏。随着手术例数的增加,后腹腔的解剖标志也就熟悉了。一年来,笔者通过33例的手术,有了一些体会。认为,术中、术后应注意以下几点:①术前做B超、CT及静脉肾盂造影,以明确囊肿的数目、大小、位置及与肾盂的关系,防止肿瘤的漏诊,避免一些囊肿的遗漏,防止将肾积水误诊为肾囊肿,而造成错误的治疗;②建立腹膜后腔及穿刺通道后,应清理腹膜外脂肪,并足够大的纵行切开肾周筋膜,按囊肿的位置,切开肾脂肪囊,并于囊内游离肾脏,特别是对于腹侧囊肿、肾上极囊肿和多个囊肿,游离肾脏范围应足够大,这样,才能够利于手术,并防止遗漏囊肿。本组有1例患者,B超CT均报告为一个囊肿,但术中发现上下极、背侧及腹侧有多个囊肿,故将整个肾脏给以游离,然后逐个给以去顶减压;③为了防止囊肿复发,一是距肾实质边缘约0.5 cm处切除囊壁;二是游离一块带蒂脂肪组织填塞在囊腔内[2];④本组病例中,术后并发皮下气肿的较多,高达17例。笔者认为,一是切口偏大,长约2 cm,虽然进行了缝合,但仍有气体外溢,操作中Trocar往往有脱出切口外;二是与皮下脂肪厚度有关,皮下脂肪对气体的阻碍作用弱,气体易于沿皮下扩散从而形成皮下气肿[3]。所以在操作中,要做小切口,不留多余的间隙,同时要防止Trocar脱出,必要时改用一次性螺旋Trocar;⑤手术结束时,将后腹腔压力降止4 mm Hg,观察创面有无出血,无出血后,常规放置引流管;⑥术中在切除囊壁的时候应尽可能应用超声刀,特别是多囊肾患者,这样可减轻热辐射对肾组织的损伤,保护肾功能。
参考文献
[1] 吴斌,袁军,赵虎,等.后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术127例报告.南京医科大学学报(自然科学版),2007,(11):1312 1313.
[2] 马潞林.泌尿外科腹腔镜手术图谱.人民出版社,2007:108 111.
[3] 周程,胡思安,龚昭,等.腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析.中国内镜杂志,2006,8(12):835 837.
【关键词】腹腔镜 ;后腹腔;肾囊肿;去顶术
后腹腔镜下去顶减压术已广泛应用肾囊肿的治疗,本院自2008年1月至2009年3月采用后腹腔镜下去顶减压术治疗肾囊肿33例,疗效确切,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组33例。男,21例,女,12例,年龄38~82岁,平均54岁。左侧15例,右侧13例,双侧5例,其中肾盂旁囊肿6例,有8例做过肾囊肿穿刺并注入乙精。直径最大10.1 cm,最小5.0 cm。有腰部胀痛不适者23例,体检发现10例。术前均行B超、CT或静脉肾盂造影检查确诊,明确囊肿的数目、大小、位置及与肾盂的关系。
1.2 方法 采用STROZ腹腔镜全套手术器械。
麻醉:采用气管插管全身麻醉。体位:取健侧卧位,升高腰桥。首先做3个操作孔,第1个穿刺孔在12肋缘下2 cm与腋后线交界处,纵行切开皮肤约2 cm,用大弯血管钳钝性分离各层肌肉,捅开并扩大腰背筋膜裂口,伸入食指将腹膜向前推移形成腔隙,插入自制气囊扩张器,囊内注射空气500~600 ml,扩张5 min后,取出气囊,置入1个10 mm Trocar,放入腹腔镜。在腋中线与髂嵴交界处上方2 cm做第2个操作孔,在腋前线与第10肋缘交界下方2 cm做第3个操作孔,分别放入10 mm Trocar和5 mm Trocar。然后将腹腔镜自第一Trocar拔出,放入第2个Trocar内,肋缘下两个操作孔分别放入超声刀与分离钳或吸引器,切开相应部位的Gerota筋膜及脂肪囊,暴露囊肿,切开囊壁,距实质5 mm切除囊壁。留置引流管,检查无活动性出血后完成手术。术后标本送病检。
2 结果
本组33例手术均顺利,手术时间30~90 min,平均60 min。并发症:皮下气肿17例,腹膜损伤2例,术后操作孔创缘出血1例,无尿瘘及切口感染。术后24~48 h拔除引流管,术后3~7 d出院。术后半年复查B超无复发。
3 讨论
肾囊肿是泌尿外科的常见病。肾囊肿在治疗前,对于囊壁增厚、B超显示不规则回声或有局限性回声增强时,应做CT排除癌症的可能性。对于肾盂旁囊肿,先常规做静脉肾盂造影,与肾积水相鉴别。本人曾遇到4例肾积水患者误诊为肾囊肿,以上两种情况,应引起足够的重视。
肾囊肿的治疗,对于体积小,直径<5 cm的没有症状的单纯肾囊肿,无需治疗。对于直径>5 cm的囊肿,以往采用开放手术治疗或B超引导下肾囊肿穿刺硬化治疗,以彻底清除肾实质受压,保护肾功能。采用开放手术去顶减压,治疗彻底,但创伤大,大多数患者不愿接受。经皮穿刺,虽然损伤小,但复发率高,且受到囊肿位置的限制,而不能成功穿刺。后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术,则克服了上述二种治疗方式的缺点,做到了彻底治疗,创伤小,恢复快的优点。经腹膜后途径可以避免经腹腔途径的缺点:一是排除了腹腔内肠道的干扰;二是避免了腹腔内的污染;三是避免了腹腔内脏器的损伤。同时,适用于各种类型的肾囊肿,双侧肾囊肿也可经后腹腔镜手术,一侧做完后,改变体位,用同样方法处理另一侧。术后恢复良好。已成为肾囊肿治疗的首选方式[1]。
后腹腔镜相对于腹腔来说,空间相对较小,且解剖标志较少,若要顺利进行手术,就要准确地辨认与熟悉后腹腔的几个重要标志,腰大肌、膈肌、侧锥筋膜、腹膜、肾周脂肪。对左右侧来说,要时刻想到,右侧有下腔静脉、十二指肠,左侧有腹主动脉、脾脏和胰腺。虽然这些器官有的是腹膜内器官,有些是间位器官,在解剖不清楚时也会损伤到这些器官。刚开始做腹腔镜手术时,由于看到是二维空间,难免对一些解剖标志不熟悉,这时可以在用手指扩张后腹腔时,用手指将肾脂肪囊撕开一个小口,显露肾脏,做为标志,然后结合囊肿的位置游离肾脏。随着手术例数的增加,后腹腔的解剖标志也就熟悉了。一年来,笔者通过33例的手术,有了一些体会。认为,术中、术后应注意以下几点:①术前做B超、CT及静脉肾盂造影,以明确囊肿的数目、大小、位置及与肾盂的关系,防止肿瘤的漏诊,避免一些囊肿的遗漏,防止将肾积水误诊为肾囊肿,而造成错误的治疗;②建立腹膜后腔及穿刺通道后,应清理腹膜外脂肪,并足够大的纵行切开肾周筋膜,按囊肿的位置,切开肾脂肪囊,并于囊内游离肾脏,特别是对于腹侧囊肿、肾上极囊肿和多个囊肿,游离肾脏范围应足够大,这样,才能够利于手术,并防止遗漏囊肿。本组有1例患者,B超CT均报告为一个囊肿,但术中发现上下极、背侧及腹侧有多个囊肿,故将整个肾脏给以游离,然后逐个给以去顶减压;③为了防止囊肿复发,一是距肾实质边缘约0.5 cm处切除囊壁;二是游离一块带蒂脂肪组织填塞在囊腔内[2];④本组病例中,术后并发皮下气肿的较多,高达17例。笔者认为,一是切口偏大,长约2 cm,虽然进行了缝合,但仍有气体外溢,操作中Trocar往往有脱出切口外;二是与皮下脂肪厚度有关,皮下脂肪对气体的阻碍作用弱,气体易于沿皮下扩散从而形成皮下气肿[3]。所以在操作中,要做小切口,不留多余的间隙,同时要防止Trocar脱出,必要时改用一次性螺旋Trocar;⑤手术结束时,将后腹腔压力降止4 mm Hg,观察创面有无出血,无出血后,常规放置引流管;⑥术中在切除囊壁的时候应尽可能应用超声刀,特别是多囊肾患者,这样可减轻热辐射对肾组织的损伤,保护肾功能。
参考文献
[1] 吴斌,袁军,赵虎,等.后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术127例报告.南京医科大学学报(自然科学版),2007,(11):1312 1313.
[2] 马潞林.泌尿外科腹腔镜手术图谱.人民出版社,2007:108 111.
[3] 周程,胡思安,龚昭,等.腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析.中国内镜杂志,2006,8(12):835 837.