骆常义主任医师辩治脾胃病的经验

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  【摘要】 骆常义主任医师擅治脾胃病,认为脾胃病多由脏腑生理功能虚衰,情志所伤,劳倦太过,饮食不慎等因素引发。若脾胃功能失常,则可出现脾失健运,胃失和降的病理变化。治当以辩证为主,证病结合,和胃降浊为法,恢复脾胃纳化与升降是其关键。
  【关键词】 脾胃病;中医药治疗;名医经验 ;骆常义
  
  骆常义主任医师,毕业于成都中医药大学,重庆市名中医,全国第三、四批名老中医药专家带徒指导老师。现任重庆市中医药高级技术职称评委,重庆市中医药学会理事。万州区中医学会副会长,内妇儿科专委会主任委员,从事中医临床、教学、科研30余年。发表学术论文128篇,主编出编《中医临床家龚去非》一书,医德高尚,学经俱丰。擅长诊治脾胃病、肝胆(乙肝)病、肾病、心、脑血管病、神经、精神、风湿病等多种疑难杂病,以通立论,经验独特。
  骆师擅治脾胃病,骆师认为脾胃病多由脏腑生理功能虚衰,情志所伤,劳倦太过,饮食不慎等引起,因而脾胃病患者,本虚标实者居多,虚在脾为本,实在胃为标,与仲景“虚则太阳,实则阳明”之论相符。脾胃同居中焦,为后天之本。脾主运化,胃主受纳,脾升则健,胃降则和。肝主疏泄,协助脾胃纳化,脾胃与肝,三者一气相通,则升降有度,纳化有常,共同完成饮食的受纳、消化、吸收、运化功能,是气血生化之源,亦是元气生化之本。若脾胃功能失常,则可出现脾失健运,胃失和降的病理变化。治病应以辩证为主,证病结合,以益气健脾、和胃降浊为法,恢复脾胃纳化与升降之能是其关健。骆师临床常用法例如下:
  1益气活血,扶脾助运
  本法适用于脾胃气虚证。骆师认为,脾胃气虚证临床颇多见,其特点是病久且虚。症见脘腹隐痛,时作时止,空腹尤甚,喜温喜按,得食腹胀,嗳气不扬,食欲不振,倦怠乏力,面色萎黄,舌质淡红,或有齿印,或喜甜食,或便溏稀,脉细弱等一派脾胃气虚,运化无力之象。脾气亏虚而不散精气,则血行无力,久病入络成瘀,临床多见于消化性溃疡、慢性胃炎、慢性痢疾、溃疡性结肠炎、慢性肝炎、早期肝硬化等疾病。部分患者做内镜检查,可见到胃肠粘膜组织的病理变化,溃疡或炎症变化也就是瘀血的病理基础之一。《内经》中说:“不能治其虚,安向其余。”虚是本,在脾;瘀在胃肠,是标。李东坦更明显指出:“甘温以补其中而升其阳。”临床实践和现代药理研究都足以证实,使用甘温益气的药物,能恢复脾胃生气化血运化水谷之功能,能增强细胞活性,增强免疫功能,改善胃肠运动,促进药物吸收,改善全身情况。骆师认为:脾胃为后天之本,气血生化之源,时时处处用药都应顾护胃气。常用党参、黄芪、白术、茯苓、山药、甘草等甘温益气健脾之品为主药,佐以陈皮、半夏、木香、山楂、厚朴、白芍、枳壳、虎杖等消积和胃化瘀之品为辅药,常用四君子汤、五味异功散、香砂六君子汤、芍药甘草汤等时方和经方,不但收到补脾而不壅滞、和胃消积而不伤正之功,而且也与“脾健则升,胃降则和”的理论十分合拍。兼有胃或十二指肠溃疡者,可酌用乌贝散吞服,以保护溃疡面,化瘀生新,促进溃疡愈合。验之临床,其效卓著。
  (例一)冯某,男,35岁。反复胃脘疼痛5年余,近因工作劳累,情志所伤而发。诊见面色苍白,胃脘疼痛,得温痛减,食欲不振,食后腹胀,嗳气频作,柏油样便2天,苔白滑,脉细数无力,大便隐血阳性。胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃炎”。骆师认为此证属脾胃气虚,气不摄血。治当益气摄血,健脾肋运。急用红参、白药各20克,黄芪、乌贼骨各30克,白芨、白术、茯苓各15克,陈皮、甘草各10克,煎汤频饮。同时吞服乌贝散、云南白药。3剂药后,大便隐血转阴,诸症减轻,但尚感身倦乏力,药已中病,守方加减,红参易党参,调治3月余,诸症患除,精神转佳。复查胃镜,未见异常。
  2益气健中,以调升降
  多见于脾胃气虚下陷,中气不足之证。脾胃乃一身之枢纽,脾健胃和,纳化有常,升降有序,共同完成生化气血,运化水谷,输布精微于全身,则“清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阳走五脏,清阳实四肢,浊阴归六腑”。脾胃功能失常,则升降之能紊乱,清阳之气不能输布,水谷精微无以化纳,浊邪上泛,中气下陷。气血逆乱,清窍失养,上可达巅顶而见头目眩晕,胸痞腹胀,泛恶呃逆,下可见飧泄、便秘、腹满,气坠,脱肛,子宫脱垂等症。对此清气在下,浊气在上,清处居浊,浊处陷清之候,无论升与降哪一方失常,更当升降并调,寓升于降,寓降于升,用药刚柔相济,不可偏废。因为脾胃的升降是矛盾的对立统一,二者即相互依存,又相互制约,相辅相成。如是,即可以补脾胃之虚,又可醒脾,运脾,补而不滞,方可收补中益气,升清降浊之效。益气健中,以调升降,大气一转,其气乃解。
  (例二)刘某,女,43岁,腹胀、嗳气、便秘1年余。经做上消化道钡餐检查,诊断为中度胃下垂。症见形体消瘦,眩晕神疲,脘腹痞满,食后尤甚,嗳气频作,大便结燥,临厕上努责,舌淡苔白,脉细数。此为脾失升健,中气下陷,胃失和降,浊气难降。治当补中益气,和胃降浊。用补中益气汤加厚朴、枳实、半夏、虎杖、火麻仁。用此方加减调治半月,诸症患平。
  3益胃润燥,刚柔相济
  脾胃阴虚,气阴而伤之症临床亦常见。叶天士说“太阴脾土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也”。叶天士的这个观点补充了东垣详于治脾而略于治胃之不足,但也不尽然如此。骆师认为,脾喜燥而恶湿,胃喜润而恶燥,若润燥失度则发生病理变化,因胃阴伤亦可耗及脾阴,脾有湿则痰浊内生。所以太阴湿土,阳明燥土,常见痰湿垢浊之疾。临床多见于气阴而虚,症见胃脘隐痛,如有火灼,嘈杂干哕,饥不欲食,渴不多饮,咽喉干燥,五心烦热,大便干燥,舌红少津,苔少或见裂纹,脉细数。常用沙参、玉竹、麦冬、石斛,花粉、扁豆、白芍、山药等;脾胃痰湿中阻,常用苍术、厚朴、半夏、陈皮、枳壳、砂仁、苏藿梗、佛手等。年老久病者,可见脾运呆滞,胃阴耗损,脾胃俱虚之症,若健脾擅用香燥则更伐胃津,养阴专取滋阴乃碑脾运,所以养阴健脾兼顾,益胃不宜过滋,健脾不宜过燥,揆度润燥,刚柔相济,方证合拍,脾胃两助,重振中州。
  (例三)周某,女,56岁,患慢性胃炎10余年,数日来胃脘灼热而痛,口干唇红,嘈杂而饥不多食,食后饱胀,胸闷嗳气,大便干燥,舌红光剥,脉细数。此证属脾胃阴虚,治以养阴健脾法治之。药用北沙参、谷麦芽、山楂各30克,麦冬、石斛、生地各15克,苏藿梗各12克,白芍20克,甘草10克。服药5剂后,胃痛已止,诸症悉平,大便正常,偶有嘈杂。守方加减,调治半月,噫气平,嘈杂除,饮食渐增, 薄苔布生。
  4寒热虚实,统筹攻补
  脾胃虚弱,正虚邪留,虚实互见之证临床亦不少见。脾为至阴之脏,胃为阳热之腑,脾病多虚多寒,胃病多实多热。脾胃互为表里,纳化相依,互相影响,或脾热而胃寒。脾胃功能失常,既能呈现寒与热的病理之象,也和寒与热的病因有关,如食生冷,过用寒凉,久处寒湿,可致脾阳受伐,脾阳不振,脾失运化,亦可致寒逼中宫,中阳被困,胃失和降,化为寒证,虚证。若阳邪入腑,湿热交阻,胃中郁热,火毒内蕴,脾胃之气失于调达,此为热证、实证。治寒以热,常用附片、干姜、川椒等温中助阳散寒,如理中汤之辈。治热以寒,常用黄连、黄芩、黄柏、虎杖、石膏等清热泻火,用白虎汤、黄连解毒汤之类。此外,久病或老年体虚患者,每见寒热虚实之症,治疗应当寒温并调,寒凉互协,虚实兼顾,统筹攻补。
  (例四)王某,男,32岁。腹痛里急后重下得、下利粘液便3年余,近月加重,每天登厕数次,所泻完谷不化并夹脓血粘液,泻前腹痛,泻后即安,痛泻交作。诊见:患者形体消瘦,面色萎黄,长期大便不规则,时便结难解,时便溏而坠胀,腹痛后重,伴肠鸣腹胀。曾作乙状结肠镜检,诊断为“溃疡性结肠炎”,服中西药效果不明显。舌质淡,边有齿印,苔白而腻,脉细弱。久泻必伤脾阳,中阳不振而胃肠湿热内蕴,寒热虚实错杂。证属脾虚湿滞,正虚邪留。治当温运脾阳,清热燥湿。拟选乌梅丸加减。药用乌梅、枳壳、黄柏、槟榔片各15克,党参、白芍各20克,甘草、干姜、桔梗、木香各10克,黄连6克,细辛6克。此方随症加减服药40余剂后诸症悉平。为了巩固疗效,患者要求改用丸药继服。上方去枳壳、桔梗,加黄芪、党参各30克,肉蔻10克,加蜜为丸。每日3次,每次1丸。一剂丸药服尽,复查结肠镜检示溃疡愈合,未见异常,诸症逐渐消失,形体渐充,饮食、睡眠均好,大便正常,但仍时感腹胀。上方去白芍、乌梅,加厚朴、枳壳、谷麦芽各15克,调理以善其后。
  5权衡五脏,先调脾胃
  多用于脾胃虚弱之证。脾属土,为万物之母,生化之源,后天之本,四运之轴,五脏之中心。骆师认为,脾胃健旺,可以权衡五脏,灌溉四方,生心血,养肺气,柔肝血,滋肾精,散精微而运湿浊。所以李东垣说:“胃虚则脏腑经络无以受气而俱病”。并强调五腑有病,当治脾胃。张景岳又说:“凡先天不足者,但得后天培养之功,亦可居其强半。”周慎斋说:“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失。”若脾气虚,生化无源,营血亏虚,心神失养,用归脾汤补脾生血,使血供有源,心脉得充,心神自宁。若脾胃虚弱,土不生金,或脾虚聚湿生痰而壅肺,方用香砂六君子汤,参苓白术散健脾养肺,使水谷精微上输于肺。有痰湿者重用苍术、半夏、陈皮。若脾虚不能散精于肝,肝血枯槁,若土壅木郁,肝失条达,方用逍遥散健脾养血,疏肝解郁,肝脾两调。若脾虚土不制水,水湿泛滥,肾阳受伐,关门不利,选用实脾饮健脾温肾,通阳利水,脾阳振则肾气复,土实则水治。
  (例五)张某,男,60岁。曾患有十二指肠球部溃疡、肺心病、慢性肝炎、慢性肾炎等多种慢性疾病。一周前因受凉而旧病复发。症见心悸气急,浮肿唇紫,咳嗽痰多色白,夜不平卧,脘腹隐痛,纳差食少,腰膝酸软,大便溏薄。舌体胖边有齿印瘀点,苔腻,脉细数。此乃五脏合病,虚实相兼。治从调理脾胃着手,培土以滋化源。拟用香砂六君子汤加减。药用红参、白术、茯苓、丹参、法半夏、炮附片各15克,砂仁、陈皮、甘草各10克,黄芪、山楂、谷芽各30克。以上方为主,随症加减调治半月,诸症悉除。
  骆师临床还强调现今工作紧张、生活压力大均是脾胃病的致病因素,所以在处方用药的同时还常常对患者进行心理疏导,让患者保持心情舒畅,增强战胜疾病的信心,保持良好的医患关系,临床常收卓效。
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