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摘要:当前我国新型农村合作医疗制度建设进入到巩固和完善阶段,政府只有进一步发挥主导作用,才能保障该制度的可持续发展。新形势下,政府行为的着力点主要应该体现在巩固和完善制度、提高保障水平和强化监督管理三个方面。
关键词:新型农村合作医疗;政府;行为
我国的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度。该项制度从2003年开始试点,经过近六年的快速稳步发展,到2008年已经全面覆盖农村地区,其制度框架和运行机制已基本建立,农村居民因病致贫、因病返贫的状况得到缓解,卫生服务效率也得到了提高。其中,政府起到了关键性的主导作用。可以说,在试点阶段,政府的行为总体上还是值得肯定的。那么当新农合实现全面覆盖,制度建设进入到巩固和完善阶段后,研究政府该如何进一步发挥自身的主导作用,使新农合作为一项长期的制度保存下来就显得格外重要。在新形势下,政府行为的着力点主要应该体现在巩固和完善制度、提高保障水平和强化监督管理三个方面。
一、进一步加政府制度设计的责任,巩固和完善新农合制度
要实现新农合制度的可持续发展必须首先要解决好新农合制度本身的设计和完善问题。通过近几年来的试点,各地都积累了一定的经验,体制已基本建立,运转基本正常,特别是在资金筹集、资金管理、补偿模式、补偿比例、配套措施、医疗服务改善等方面,进行了积极的、行之有效的探索。2007年起,中央决定新农合从试点阶段转入全面推进阶段,这就意味着经过试点检验,新农合的制度框架能够运转良好,适合我国的实际,政策证明是稳定、成熟的。但是,就实施情况而言,新农合还存在筹资水平不高、统筹层次较低、报销比例和范围过小、监督管理能力薄弱、基金使用效率低、诱导消费显著、疾病预防不足等问题。因此,新农合还需要经过充分的实践检验与经验总结,逐步完善。政府当务之急要做好以下两方面的工作:
第一,尽快将新农合中合理的政策上升到法律规范的层次,用以指导新农合全面覆盖后的制度建设,使管理体制和运行机制进一步规范和完善。鉴于新农合相关的制度有些还不是很完善,需要进一步探索,由人大常委会立法,时机恐怕还不成熟。因此,当前可以先制定一个《新型农村合作医疗条例》,以此来提高各级政府和农民等各方利益主体对农村医疗保障建设重要性的认识,明确各方的权利和义务,正确定性新农合的性质和地位,避免政策的随意性。同时,由于新农合还有改进的空间,建议留下立法空间,写入授权性条款,以保障新农合持续、健康发展。
第二,进一步完善新农合制度,保证其发展的可持续性。主要包括以下几点:
首先,确立大病统筹加门诊统筹制度模式。随着新农合工作的逐步推开,家庭账户的一些弊端逐步显现出来。如基金结余较高,难以发挥互助共济作用,不利于基金监管等。而门诊统筹模式可以较大幅度地提高农民门诊就诊率,能起到小病早治和互助共济的作用。因此,可以考虑将新农合制度模式统一为大病统筹加门诊统筹。
其次,完善新农合基金监管的相关制度。新农合实现全覆盖,提高筹资标准后,基金监管工作面临更大的挑战和压力。为管好用好基金,就要进一步完善新农合基金监管的相关制度,例如,新农合的基金财务制度和基金会计制度。此外,还应结合实际,进一步完善基金管理方面的政策措施,比如风险基金的管理、基金征管拨付办法等;继续坚持县、乡、村报销补偿的定期公示制度,并畅通信访渠道,健全举报投诉查处制度,充分发挥社会、舆论等各方面监督的作用;针对骗取新农合基金现象,实行省市定点医疗机构直报制度。
再次,探索新农合与城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险制度的衔接办法。目前我国已经建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系,基本上做到了全社会各种群体的全覆盖。但整体来看,这几项制度存在着医保政策的城乡分割、条块分割问题,城乡居民就医的可选择性受到限制,不利于我国庞大的流动人口看病就医;另外三项制度由多部门管理,各自为政,协调困难、效率低下,资源浪费,也加大了制度的运行成本。因此,为了落实科学发展观“城乡统筹”的要求,推进城乡基本公共服务均等化,体现医疗公共产品的公平性,必须尽快打破城乡二元结构的医疗保障制度,建立城乡一体的医疗保障体系。但是由于职工医保、新农合和居民医保这三项制度之间差距较大,尤其是职工医保人均筹资已经上千元,但新农合人均只有100多元,居民医保则刚刚起步。所以,短期内不可能在全国形成一个板块的医保制度。对于政府来说则要有一体化的制度设计理念,以免将来整合时造成沉重的成本负担。例如,此次医改中提出的“2010年,城镇居民医疗保险和新农合的补助标准要提高到每人每年120元”,政府对城乡居民医疗保障投入的一致,不仅是履行政府的责任,而且也是提高和均衡城乡居民公共投入的体现,为统筹城乡医疗保障奠定基础。在这个过程中,各级政府要逐步加大财政对农村居民的补贴力度,财政对城镇和农村居民必须实行统一的补贴标准,不断调整城乡居民医疗保障的水平。譬如,成都市作为全国城乡统筹综合配套改革的试点城市,他们在城乡一体医疗保障体系的建设中通过稳定城镇医疗保障水平,不断提高农村医疗保障水平,逐步缩小城乡医疗保障水平的差距,让城乡的待遇尽量一致,之后再实现城镇与农村医疗保障制度的整合,平稳过渡到统一的城乡医保制度。
二、进一步加强政府在新农合中的筹资责任,提高保障水平
(一)提高筹资水平,进一步满足农民的医疗服务需求
2003-2010年,七年间农民人均缴费增长很少,财政补助则有较大增长,到2010年中央财政补助资金达到60元/人,地方政府财政补助资金达到60元/人,各级财政补助资金已经占人均筹资额的80%,而农民个人缴费仅占人均筹资额的20%。可见,政府筹资已经在新农合筹资中占主导地位,体现了公共财政对于发展农村医疗保障制度的大力支持。但根据测算,2010年农村居民人均医疗卫生支出大约为280元,而目前150元的筹资总额,离满足农民的需求还有一定的差距。同时新农合的筹资水平与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险相比,差距也比较大。因此,要想达到新农合的主要政策目标,要想实现城乡医疗保障一体化的目标,应力图使新农合的保障水平接近其他社会医疗保险的保障水平。鉴于农民和农村的弱势地位,政府应该承担新农合资金投入的更多责任,提高筹资水平,增强新农合的保障水平和抗风险能力。考虑到不同地区的经济发展水平、农民收入及其承受能力,并结合农民的实际医疗服务需求,我们建议到2015年政府财政补助可增至280元。其中政府补助220元,农民个人承担60元。当然该筹资标准是基于农民较低的收入水平条件确定的。我们应该看到我们的政府对农民收入问题高度关注并采取了许多具体措施,所以,在今后的若干年内,农民收入有望得到较大幅度地提高。一旦农民收人水平得到提高,农民的医疗需求会进一步得到释放,加上受物价上涨、医疗技术革新、受益范围扩大等因素的影响,筹资标准也应该有较大的提高,以此提高农民医疗费用的补偿水平。例如,到2020年的时候,筹资额实现500元-1000元的目标。
(二)合理的划分各级政府间的筹资责任
随着合作医疗覆盖面的扩大和参合农民人数的不断增加,各级政府的补助资金的总数将大幅度增加,这一刚性化的支出将对地方财政构成较大压力。现阶段已经开始试点的农村地区,一般都是各地经济状况相对较好的地区,随着试点的扩大,经济条件较差的地区最终也要纳入新农合的覆盖范围,其脆弱的财政能力将难以承担对参合农民的补助。因此,合理的划分各级政府间筹资责任,是资金及时到位的保障。例如,在中西部地区,中央财政应继续承担主要的筹资责任,同时必须明确地方政府的筹资责任,但省、地(市)、县(区)级财政筹资责任的划分可以由各省根据实际情况自行确定;东部地区主要由地方财政承担筹资责任,中央财政补助逐步淡出。
三、进一步强化政府在新农合中的监管责任,提高管理效率
(一)理顺管理体制,整合管理资源
当前,多数试点地区县级新农合管理机构设在卫生局,乡镇管理机构一般设在乡镇卫生院,村级则多设在定点村卫生室。这就使得卫生局及其所属医疗机构既是新农合的监管者又是其医疗服务的提供者,是一种典型的“裁判员”与“运动员”兼于一身的格局,极易造成不公平或监管效率低下。调查显示,83.5%的定点村卫生室、64.1%的乡镇卫生院的药品价格高于市场价格。要想改变这一状况,就要实行“管”“办”分离的管理体制,最好的办法就是将合管办从卫生部门转至社会保障部门,由社会保障部门统一管理。第一,可解决医疗卫生部门一身两任角色冲突问题,有利于对医疗机构的监督。第二,更有利于资源的充分利用。劳动保障部门管理城镇职工基本医疗保险多年,已经有一套完整的机构,制定了健全的制度,也积累了丰富的经验,现在再去管理新农合可谓驾轻就熟。如果由卫生部门管理新农合,势必又要另起炉灶,重新成立班子、购买设备、建立网络,这样做不仅是资源的巨大浪费,而且两种体制各自独立运行,城乡参加医疗保险的对象很容易发生“重”、“漏”现象。如果让劳动保障部门统一管理城镇职工基本医疗保险和新农合,就能建立一个完整的医疗保障信息库,让城乡每一个居民都能置身于医疗保障体系之下。第三,有助于将来城乡社会医疗保障制度的融合。
(二)加强新农合基金的监管
第一,建立有效的激励和约束机制。通过建立起有效的激励和约束机制,使作为监督主体的各级政府及相关管理部门以及新农合监督委员会确实能够有效的行使其监管职能。一方面给制度执行者以激励和约束,即增大违规成本,不仅是违规行为受到惩罚,而且要让违规者感到违规是得不偿失的。另一方面对于按照规则办事者应给予一定的激励,这样可以规范基层干部的行为,以防止制度的软约束,同时又可以减少巨大的监督成本,以保证新农合的各项制度能够被有效的实施。
第二,发挥其他监督者的作用。考虑到政府监管本身存在的不足,可以让其他的监管者参与监管。例如,在村委会自治作用发挥较好的地区,或在有农民合作组织等其他非政府组织存在的地区,应让他们参与对新农合的监管,鼓励和帮助农民推选出能够代表农民利益的代表者参与监管等,让他们与政府一起行使监管职能。同时,还要对政府的监管行为进行监督,以减少政府在监管上的不作为或少作为。
第三,运用现代信息化手段,提高监管水平和效率。2007年中央财政安排资金支持中西部省份进行省级新农合信息平台建设,目前一些省份已经建成使用,通过省级新农合信息平台实时监控各县新农合基金流向,发现基金异常变化立即预警,对保障基金的安全起到了积极的促进作用。要逐步实现新农合联网对接,充分利用信息网络加强对各地运行情况的及时掌握以及对重点地区的监测和评估,加强科学规范管理,提供决策依据。
参考文献:
1、王圣军.城乡一体化:新型农村合作医疗制度的归宿[J].农村经济,2009(8).
2、王雪柔.新型农村合作医疗制度中的政府职能定位[J].中国劳动关系学院学报,2009(8).
3、林义,丁少群.新型农村合作医疗中的政府责任定位及政策建议[J].改革,2007(2).
(作者单位:魏欣芝,泰山医学院;亓欣敏,山东服装职业学院)
关键词:新型农村合作医疗;政府;行为
我国的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度。该项制度从2003年开始试点,经过近六年的快速稳步发展,到2008年已经全面覆盖农村地区,其制度框架和运行机制已基本建立,农村居民因病致贫、因病返贫的状况得到缓解,卫生服务效率也得到了提高。其中,政府起到了关键性的主导作用。可以说,在试点阶段,政府的行为总体上还是值得肯定的。那么当新农合实现全面覆盖,制度建设进入到巩固和完善阶段后,研究政府该如何进一步发挥自身的主导作用,使新农合作为一项长期的制度保存下来就显得格外重要。在新形势下,政府行为的着力点主要应该体现在巩固和完善制度、提高保障水平和强化监督管理三个方面。
一、进一步加政府制度设计的责任,巩固和完善新农合制度
要实现新农合制度的可持续发展必须首先要解决好新农合制度本身的设计和完善问题。通过近几年来的试点,各地都积累了一定的经验,体制已基本建立,运转基本正常,特别是在资金筹集、资金管理、补偿模式、补偿比例、配套措施、医疗服务改善等方面,进行了积极的、行之有效的探索。2007年起,中央决定新农合从试点阶段转入全面推进阶段,这就意味着经过试点检验,新农合的制度框架能够运转良好,适合我国的实际,政策证明是稳定、成熟的。但是,就实施情况而言,新农合还存在筹资水平不高、统筹层次较低、报销比例和范围过小、监督管理能力薄弱、基金使用效率低、诱导消费显著、疾病预防不足等问题。因此,新农合还需要经过充分的实践检验与经验总结,逐步完善。政府当务之急要做好以下两方面的工作:
第一,尽快将新农合中合理的政策上升到法律规范的层次,用以指导新农合全面覆盖后的制度建设,使管理体制和运行机制进一步规范和完善。鉴于新农合相关的制度有些还不是很完善,需要进一步探索,由人大常委会立法,时机恐怕还不成熟。因此,当前可以先制定一个《新型农村合作医疗条例》,以此来提高各级政府和农民等各方利益主体对农村医疗保障建设重要性的认识,明确各方的权利和义务,正确定性新农合的性质和地位,避免政策的随意性。同时,由于新农合还有改进的空间,建议留下立法空间,写入授权性条款,以保障新农合持续、健康发展。
第二,进一步完善新农合制度,保证其发展的可持续性。主要包括以下几点:
首先,确立大病统筹加门诊统筹制度模式。随着新农合工作的逐步推开,家庭账户的一些弊端逐步显现出来。如基金结余较高,难以发挥互助共济作用,不利于基金监管等。而门诊统筹模式可以较大幅度地提高农民门诊就诊率,能起到小病早治和互助共济的作用。因此,可以考虑将新农合制度模式统一为大病统筹加门诊统筹。
其次,完善新农合基金监管的相关制度。新农合实现全覆盖,提高筹资标准后,基金监管工作面临更大的挑战和压力。为管好用好基金,就要进一步完善新农合基金监管的相关制度,例如,新农合的基金财务制度和基金会计制度。此外,还应结合实际,进一步完善基金管理方面的政策措施,比如风险基金的管理、基金征管拨付办法等;继续坚持县、乡、村报销补偿的定期公示制度,并畅通信访渠道,健全举报投诉查处制度,充分发挥社会、舆论等各方面监督的作用;针对骗取新农合基金现象,实行省市定点医疗机构直报制度。
再次,探索新农合与城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险制度的衔接办法。目前我国已经建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系,基本上做到了全社会各种群体的全覆盖。但整体来看,这几项制度存在着医保政策的城乡分割、条块分割问题,城乡居民就医的可选择性受到限制,不利于我国庞大的流动人口看病就医;另外三项制度由多部门管理,各自为政,协调困难、效率低下,资源浪费,也加大了制度的运行成本。因此,为了落实科学发展观“城乡统筹”的要求,推进城乡基本公共服务均等化,体现医疗公共产品的公平性,必须尽快打破城乡二元结构的医疗保障制度,建立城乡一体的医疗保障体系。但是由于职工医保、新农合和居民医保这三项制度之间差距较大,尤其是职工医保人均筹资已经上千元,但新农合人均只有100多元,居民医保则刚刚起步。所以,短期内不可能在全国形成一个板块的医保制度。对于政府来说则要有一体化的制度设计理念,以免将来整合时造成沉重的成本负担。例如,此次医改中提出的“2010年,城镇居民医疗保险和新农合的补助标准要提高到每人每年120元”,政府对城乡居民医疗保障投入的一致,不仅是履行政府的责任,而且也是提高和均衡城乡居民公共投入的体现,为统筹城乡医疗保障奠定基础。在这个过程中,各级政府要逐步加大财政对农村居民的补贴力度,财政对城镇和农村居民必须实行统一的补贴标准,不断调整城乡居民医疗保障的水平。譬如,成都市作为全国城乡统筹综合配套改革的试点城市,他们在城乡一体医疗保障体系的建设中通过稳定城镇医疗保障水平,不断提高农村医疗保障水平,逐步缩小城乡医疗保障水平的差距,让城乡的待遇尽量一致,之后再实现城镇与农村医疗保障制度的整合,平稳过渡到统一的城乡医保制度。
二、进一步加强政府在新农合中的筹资责任,提高保障水平
(一)提高筹资水平,进一步满足农民的医疗服务需求
2003-2010年,七年间农民人均缴费增长很少,财政补助则有较大增长,到2010年中央财政补助资金达到60元/人,地方政府财政补助资金达到60元/人,各级财政补助资金已经占人均筹资额的80%,而农民个人缴费仅占人均筹资额的20%。可见,政府筹资已经在新农合筹资中占主导地位,体现了公共财政对于发展农村医疗保障制度的大力支持。但根据测算,2010年农村居民人均医疗卫生支出大约为280元,而目前150元的筹资总额,离满足农民的需求还有一定的差距。同时新农合的筹资水平与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险相比,差距也比较大。因此,要想达到新农合的主要政策目标,要想实现城乡医疗保障一体化的目标,应力图使新农合的保障水平接近其他社会医疗保险的保障水平。鉴于农民和农村的弱势地位,政府应该承担新农合资金投入的更多责任,提高筹资水平,增强新农合的保障水平和抗风险能力。考虑到不同地区的经济发展水平、农民收入及其承受能力,并结合农民的实际医疗服务需求,我们建议到2015年政府财政补助可增至280元。其中政府补助220元,农民个人承担60元。当然该筹资标准是基于农民较低的收入水平条件确定的。我们应该看到我们的政府对农民收入问题高度关注并采取了许多具体措施,所以,在今后的若干年内,农民收入有望得到较大幅度地提高。一旦农民收人水平得到提高,农民的医疗需求会进一步得到释放,加上受物价上涨、医疗技术革新、受益范围扩大等因素的影响,筹资标准也应该有较大的提高,以此提高农民医疗费用的补偿水平。例如,到2020年的时候,筹资额实现500元-1000元的目标。
(二)合理的划分各级政府间的筹资责任
随着合作医疗覆盖面的扩大和参合农民人数的不断增加,各级政府的补助资金的总数将大幅度增加,这一刚性化的支出将对地方财政构成较大压力。现阶段已经开始试点的农村地区,一般都是各地经济状况相对较好的地区,随着试点的扩大,经济条件较差的地区最终也要纳入新农合的覆盖范围,其脆弱的财政能力将难以承担对参合农民的补助。因此,合理的划分各级政府间筹资责任,是资金及时到位的保障。例如,在中西部地区,中央财政应继续承担主要的筹资责任,同时必须明确地方政府的筹资责任,但省、地(市)、县(区)级财政筹资责任的划分可以由各省根据实际情况自行确定;东部地区主要由地方财政承担筹资责任,中央财政补助逐步淡出。
三、进一步强化政府在新农合中的监管责任,提高管理效率
(一)理顺管理体制,整合管理资源
当前,多数试点地区县级新农合管理机构设在卫生局,乡镇管理机构一般设在乡镇卫生院,村级则多设在定点村卫生室。这就使得卫生局及其所属医疗机构既是新农合的监管者又是其医疗服务的提供者,是一种典型的“裁判员”与“运动员”兼于一身的格局,极易造成不公平或监管效率低下。调查显示,83.5%的定点村卫生室、64.1%的乡镇卫生院的药品价格高于市场价格。要想改变这一状况,就要实行“管”“办”分离的管理体制,最好的办法就是将合管办从卫生部门转至社会保障部门,由社会保障部门统一管理。第一,可解决医疗卫生部门一身两任角色冲突问题,有利于对医疗机构的监督。第二,更有利于资源的充分利用。劳动保障部门管理城镇职工基本医疗保险多年,已经有一套完整的机构,制定了健全的制度,也积累了丰富的经验,现在再去管理新农合可谓驾轻就熟。如果由卫生部门管理新农合,势必又要另起炉灶,重新成立班子、购买设备、建立网络,这样做不仅是资源的巨大浪费,而且两种体制各自独立运行,城乡参加医疗保险的对象很容易发生“重”、“漏”现象。如果让劳动保障部门统一管理城镇职工基本医疗保险和新农合,就能建立一个完整的医疗保障信息库,让城乡每一个居民都能置身于医疗保障体系之下。第三,有助于将来城乡社会医疗保障制度的融合。
(二)加强新农合基金的监管
第一,建立有效的激励和约束机制。通过建立起有效的激励和约束机制,使作为监督主体的各级政府及相关管理部门以及新农合监督委员会确实能够有效的行使其监管职能。一方面给制度执行者以激励和约束,即增大违规成本,不仅是违规行为受到惩罚,而且要让违规者感到违规是得不偿失的。另一方面对于按照规则办事者应给予一定的激励,这样可以规范基层干部的行为,以防止制度的软约束,同时又可以减少巨大的监督成本,以保证新农合的各项制度能够被有效的实施。
第二,发挥其他监督者的作用。考虑到政府监管本身存在的不足,可以让其他的监管者参与监管。例如,在村委会自治作用发挥较好的地区,或在有农民合作组织等其他非政府组织存在的地区,应让他们参与对新农合的监管,鼓励和帮助农民推选出能够代表农民利益的代表者参与监管等,让他们与政府一起行使监管职能。同时,还要对政府的监管行为进行监督,以减少政府在监管上的不作为或少作为。
第三,运用现代信息化手段,提高监管水平和效率。2007年中央财政安排资金支持中西部省份进行省级新农合信息平台建设,目前一些省份已经建成使用,通过省级新农合信息平台实时监控各县新农合基金流向,发现基金异常变化立即预警,对保障基金的安全起到了积极的促进作用。要逐步实现新农合联网对接,充分利用信息网络加强对各地运行情况的及时掌握以及对重点地区的监测和评估,加强科学规范管理,提供决策依据。
参考文献:
1、王圣军.城乡一体化:新型农村合作医疗制度的归宿[J].农村经济,2009(8).
2、王雪柔.新型农村合作医疗制度中的政府职能定位[J].中国劳动关系学院学报,2009(8).
3、林义,丁少群.新型农村合作医疗中的政府责任定位及政策建议[J].改革,2007(2).
(作者单位:魏欣芝,泰山医学院;亓欣敏,山东服装职业学院)