一、 老年高血压起始药物治疗的血压值和降压目标值：

　　老年高血压患者何时开始降压药物治疗、血压降至多少，应根据患者的血压水平以及危险评估等来决定。《中国高血压防治指南2018年修订版》建议：60～79岁的老年人，如血压≥150/90mmHg，应开始药物治疗；血压≥140/90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，收缩压≥160/90mmHg时开始药物治疗。
　　老年高血压由于动脉硬化等原因，常表现为收缩压增高为主，所以，治疗的主要目标是收缩压达标；伴有其他疾病和衰弱症患者应综合评估后，制定个体化治疗目标值。对于65～79岁的老年人，首先应将血压降至150/90mmHg；如能耐受，应进一步降至140/90mmHg以下；80岁及以上的高血压患者应将血压降至<150/90mmHg；患者收缩压<130mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。对于双侧颈动脉狭窄程度>75%的老年高血压患者，因降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年人降压治疗时应注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。对于舒张压<60mmHg的老年高血压患者，如收缩压<150mmHg，可不用药物；如收缩压为150～179mmHg，可用小剂量降压药；如收缩压≥180mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。
　　总之，老年人启动降压治疗的时机及目标，强调个体化治疗为原则，需依据总体的心血管风险而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足为底线。

二、药物治疗

　　老年高血压常表现为收缩压（高压）增高为主；患者血压波动大，合并体位性低血压和餐后低血压者多；昼夜节律异常发生率高，夜间低血压或夜间高血压多见；常伴有多种疾病并应用多种药物治疗。针对这些特点，选用降压药物时应注意：①选择以降低收缩压为主的药物；②尽可能使用一天一次、24 h持续稳定降压作用的长效药物，以减少血压波动；③应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量；④选用安全性好、药物相互作用少的药物；⑤选用服用简便的降压药物，以提高病人的依从性。
　　常用降压药物包括钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β-受体阻滞剂及由不同作用机制的降压药物组成的单片复方制剂，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药，临床选药时，应根据患者检查出的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，优先选择某类降压药物。
　　（一）钙拮抗剂
　　钙拮抗剂，也就是常说的地平类，包括氨氯地平（络活喜）、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片（拜新同）、非洛地平缓释片（波依定）等。在众多一线降压药物中，钙拮抗剂降低收缩压最有效；降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感的高血压患者；联合用药空间最广，可以和其他各种种类的降压药物联合；没有绝对禁忌证。因此，钙拮抗剂是老年高血压治疗的首选降压药物。
　　老年高血压患者常合并有动脉粥样硬化。钙拮抗剂通过影响钙离子生理活动而影响动脉粥样硬化的多个环节。一些临床研究证实，钙拮抗剂在临床抗高血压的同时可以有效预防甚至逆转颈动脉内中膜厚度，延缓动脉血管壁上的动脉粥样硬化病变进展，明显改善颈动脉斑块。国内外多部指南均确定钙拮抗剂对合并动脉粥样硬化的高血压患者为首选降压药物。所以，这类药物适合于老年高血压患者。

　　（二）利尿剂
　　临床常用的利尿剂主要有氢氯噻嗪、吲達帕胺、吲达帕胺缓释片等。这类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率，适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗。由于老年高血压患者对盐更为敏感，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂更适合老年人。值得注意的是，利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用，一般以中小剂量如氢氯噻嗪12.5mg～25mg/日作为初始治疗，如中小剂量噻嗪类利尿剂治疗不能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用其他类如钙拮抗剂或普利类/沙坦类降压药物。
　　（三）血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）、血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类）
　　临床常用的普利类有卡托普利、培哚普利、贝那普利、依那普利等，沙坦类有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。普利类/沙坦类降压药物具有良好的靶器官保护和预防心血管终点事件作用，尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者。这2类药物对糖代谢、脂代谢无不良影响，同时可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变进展，适用于合并有糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏疾病、有蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。
　　（四）β-受体阻滞剂
　　就是常说的洛尔类，包括美托洛尔、比索洛尔等。与其他降压药物相比，β-受体阻滞剂对于降低脑卒中事件发生率未显示出优势，因此，不建议老年单纯收缩期高血压患者和脑卒中患者首选这类药物，除非有强适应证，如高血压合并冠心病或心力衰竭。
　　（五）α-受体阻滞剂
　　包括多沙唑嗪、特拉唑嗪等，临床上这类药物不作为高血压治疗的首选药，一般用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。建议患者睡前服用，以预防体位性低血压发生；有体位性低血压患者禁用。使用这类药物的患者夜间起夜时尽可能使用夜壶，避免因体位性低血压导致摔倒。
　　单药治疗血压未达标的老年高血压患者，可联合应用两种或两种以上的降压药物。初始联合治疗可采用低剂量联用方案，若血压控制不佳，可逐渐调整至标准剂量。联合用药时，药物的降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻药物不良反应。较为常见的联合方案为：地平类+普利类或沙坦类，地平类+利尿剂，利尿剂+普利类或沙坦类，地平类+洛尔类。应避免联合应用作用机制相似的降压药物，如普利类+沙坦类，但噻嗪类利尿剂或袢利尿剂和保钾利尿剂在特定情况下可以联合应用。
　　单片复方制剂通常由不同作用机制的降压药组成。与自由联合降压治疗相比，其优点是使用方便，可增加老年患者的治疗依从性。我国传统的单片复方制剂如包括复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、珍菊降压片等，因价格经济并能安全、有效降压，符合老年人降压药物应用的基本原则，且与普利类/沙坦类、地平类等降压药物具有良好的协同作用，可作为高血压患者降压治疗的一种选择。
　　由于每个患者的血压水平、伴随的危险因素以及合并症等不尽相同，医生会根据患者的具体情况选择适合患者个体的降压药物。
　　高血压治疗的过程中患者应配合医生，做好家庭血压的监测。每日早晚测量血压，每次测量应在坐位休息5分钟后测量2～3次。早上血压测量应于起床后1小时内进行，服用降压药物之前、早餐前、剧烈活动前；晚间血压测量于晚餐后、上床睡觉前进行。不论早上还是晚上，测量血压前均应注意排空膀胱。初诊患者，治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标患者，应于就诊前连续测量5～7天；血压控制良好时，每周测量至少一天，将测量的血压值记录好，复诊时带好记录，便于医生对降压药物的疗效等作出判断，调整治疗。