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【文章编号】1004-7484（2014）03-01188-01
经尿道双极等离子前列腺电切术是治疗前列腺增生的主要方法，其明显提高了手术的安全性和有效性，降低了术中出血，但前列腺电切术中、术后的出血问题依然为前列腺电切过程中的主要问题。有学者报道：长期服用非那雄胺的患者前列腺电切术中、术后出血量明显减少，我们探索前列腺增生患者入院后短期内给予大剂量非那雄胺（每次10mg，每天2次，5～8天）口服；对照研究分析，探索其对前列腺电切术中、术后出血量的影响，试图为减少前列腺电切术中、术后出血探寻另一个方法。现对我院2012年60例前列腺电切患者进行前瞻性研究。
报告如下。
1 临床资料
2012年1月至2012年10月我院收治前列腺增生症84例，年龄58～80岁，平均67±5.2岁。均符合美闻泌尿外科学会(AUA)良性前列腺增生诊断标准。前列腺体秘40～60 mL，最大尿流率<15 mL／s，前列腺特异抗原(PSA)检测均正常，均无手术禁忌证。有下列情况者被排除在外：有出血倾向或凝血功能障碍者；肾功能不全者；切除前列腺组织小于10g者；术前服用治疗前列腺增生药物的患者；术前三分之一时间血压高于160/100mmHg；术后病理报告并发前列腺癌者。84例患者有60例入选。60例前列腺增生患者随机分成两组，60例术前服用非那雄胺（每次10mg，每天2次，5-8天），60例未服药者作为对照组。
2 方法与结果判断
2.1手术操作：两组患者由同一术者完成手术，采用连续硬膜外麻醉，连续硬膜外麻醉。术中进行心电监护。采用英国Gyrus等离子双极电切系统，连续冲洗，30°切割镜，0.9％氯化钠冲洗液。监视器下插入等离子双极内镜，依次观察膀胱、双侧输尿管口、尿道内口、精阜和前列腺，观察有无合并膀胱内病变，了解输尿管口的位置、膀胱颈至精阜的距离以及前列腺各叶的增生的情况，同时观察外括约肌的收缩反应和位置。对于合并膀胱结石的患者，先行钬激光或气压弹道碎石，再行前列腺切除。一般先行6点处电切，长度为膀胱颈至精阜处，电切深度达包膜层，使后尿道成一明显通道，然后對两侧叶倾塌的前列腺组织尽可能切除；对于中叶增生明显的前列腺应先行7~8点电切，再行4~5点电切，直达精阜附近，深达包膜，再切除中叶；而对于中叶向膀胱内突出明显的大前列腺，可由两侧标志沟向中叶横向切割；若患者年龄过大，体质耐受性差或前列腺体积过大，可在切除中叶后对两侧叶倾塌的前列腺组织作部分切除。对前列腺创面要彻底电凝止血，尤其对内口切缘和精阜前部位；术毕冲洗膀胱内组织碎块并行被动排尿试验，以观察尿线粗细及是否损伤外括约肌。术后留置F20 三腔气囊导尿管行膀胱冲洗。常规应用抗生素预防感染。
2.2 术中出血量的测定
采用碱羟高铁血红素（AHD-575）法。术中在冲洗液收集桶中加入5万单位肝素液，以防止血凝块形成，术后充分搅拌冲洗液，取5ml标本，用分光光度计进行比色，测得吸光度数值，计算出冲洗液中的血红蛋白浓度。利用如下公式计算：冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）=测定管吸光度＊349.7.。失血量（ml）=冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）＊收集的冲洗液量（ml）/术前患者血红蛋白浓度（g/L）。
3 结果
服药组手术时间平均（39.0±3.2）min，对照组平均（40.0±3.8）min（P>0.05），差异无显著意义。服药组术中失血量平均（59.0±10.2）ml，对照组平均（82.0±13.2）ml（P<0.05）；服药组切除1g前列腺组织平均失血量（1.5±0.2）ml，对照组（1.95±0.3）ml（P<0.05），差异均有显著性意义。
免疫组化染色结果：CD34主要在前列腺间质血管内皮细胞呈阳性表达。服药组MVD为23.4±11.2，对照组34.1±9.7（P<0.05），差异有显著性意义。
VEGF蛋白主要在前列腺上皮中生长活跃分泌细胞上阳性表达。服药组中阳性细胞数为116.4±37.1，对照组为214.6±53.4（P<0.05），差异有显著性意义。
4 讨论
良性前列腺增生是老年男性常见疾病，双极等离子电切是目前国内手术治疗前列腺增生的主要手段，但是因为潜力在组织内有丰富的血管分布，术中过量失血仍然是危险因素。
雄激素是调控前列腺生长的最重要激素，睾酮必须经过与前列腺组织细胞核膜结合的5a还原酶转化为双氢睾酮之后方能发挥其生物学效应。前列腺增生电切术中出血较多与前列腺体积的增大和前列腺组织的血管生成增多有关。非那雄胺可抑制血管内皮生成因子（WEGF）的活性，使血管形成减少而减少出血。多项研究表明，非那雄胺能降低前列腺组织血管内皮生长因子和微血管密度，使前列腺血管形成减少。CD34抗原是一个高度糖基化的I型跨膜蛋白，主要表达于多功能造血干细胞及血管内皮细胞，本实验应用CD34抗体染色显示血管内皮细胞，该抗体染色强度深，背景清晰，特别是对未形成官腔的新生血管内皮细胞有较强染色，这对准确计数MVD提供了保证。免疫组化结果证明大剂量应用非那雄胺后前列腺组织内MVD明显降低。VEGF是一种作用于血管内皮细胞的多功能因子，也是最重要的血管生成刺激因子。动物模型中，阻断雄激素可降低VEGF的表达，进而减少前列腺组织内的血流。这为阻断雄激素减少术中出血提供了理论依据。
本研究根据科内具体情况将非那雄胺作为术前用药，短期内加大剂量服用。在60例接受经尿道双极等离子前列腺电切的患者中，服药组的术中出血量较对照组低，服药组前列腺中VEGF的表达和MVD较对照组降低。
现代研究认为前列腺增生并非前列腺细胞过度增殖的结果，而是由于前列腺细胞程序性死亡，即凋亡较少所致。VEGF一向被认为是血管内皮细胞特异的促分裂素，可是近些年来的研究发现，VEGF在人体内扮演着多种较色。VEGF可以通过激活抗凋亡激酶及维持血管内皮细胞存活信号从而引起血管保护的作用。
借助流式细胞仪，我们观察到服药后前列腺组织的细胞凋亡率也明显增加，其发生可能与非那雄胺抑制VEGF的表达有关。如前所述，前列腺术中出血量与前列腺体积和血管密度有关，抑制VEGF不但可以减少血管生成，还可以促进前列腺细胞的凋亡，从而使前列腺体积减少，降低术中出血量，减低手术风险。
参考文献：
[1] 柳建军，曹军，许志坚，等．非那雄胺对前列腺增生症状术中及术后出血血的治疗作用。中华泌尿外科杂志，2001，22（6）：490-492．
[2] 谢庆祥，裴发光，孟家榕，等．前列腺增生组织中血管形成的研究。中华泌尿外科杂志，1999，20(5)：246-248．
经尿道双极等离子前列腺电切术是治疗前列腺增生的主要方法，其明显提高了手术的安全性和有效性，降低了术中出血，但前列腺电切术中、术后的出血问题依然为前列腺电切过程中的主要问题。有学者报道：长期服用非那雄胺的患者前列腺电切术中、术后出血量明显减少，我们探索前列腺增生患者入院后短期内给予大剂量非那雄胺（每次10mg，每天2次，5～8天）口服；对照研究分析，探索其对前列腺电切术中、术后出血量的影响，试图为减少前列腺电切术中、术后出血探寻另一个方法。现对我院2012年60例前列腺电切患者进行前瞻性研究。
报告如下。
1 临床资料
2012年1月至2012年10月我院收治前列腺增生症84例，年龄58～80岁，平均67±5.2岁。均符合美闻泌尿外科学会(AUA)良性前列腺增生诊断标准。前列腺体秘40～60 mL，最大尿流率<15 mL／s，前列腺特异抗原(PSA)检测均正常，均无手术禁忌证。有下列情况者被排除在外：有出血倾向或凝血功能障碍者；肾功能不全者；切除前列腺组织小于10g者；术前服用治疗前列腺增生药物的患者；术前三分之一时间血压高于160/100mmHg；术后病理报告并发前列腺癌者。84例患者有60例入选。60例前列腺增生患者随机分成两组，60例术前服用非那雄胺（每次10mg，每天2次，5-8天），60例未服药者作为对照组。
2 方法与结果判断
2.1手术操作：两组患者由同一术者完成手术，采用连续硬膜外麻醉，连续硬膜外麻醉。术中进行心电监护。采用英国Gyrus等离子双极电切系统，连续冲洗，30°切割镜，0.9％氯化钠冲洗液。监视器下插入等离子双极内镜，依次观察膀胱、双侧输尿管口、尿道内口、精阜和前列腺，观察有无合并膀胱内病变，了解输尿管口的位置、膀胱颈至精阜的距离以及前列腺各叶的增生的情况，同时观察外括约肌的收缩反应和位置。对于合并膀胱结石的患者，先行钬激光或气压弹道碎石，再行前列腺切除。一般先行6点处电切，长度为膀胱颈至精阜处，电切深度达包膜层，使后尿道成一明显通道，然后對两侧叶倾塌的前列腺组织尽可能切除；对于中叶增生明显的前列腺应先行7~8点电切，再行4~5点电切，直达精阜附近，深达包膜，再切除中叶；而对于中叶向膀胱内突出明显的大前列腺，可由两侧标志沟向中叶横向切割；若患者年龄过大，体质耐受性差或前列腺体积过大，可在切除中叶后对两侧叶倾塌的前列腺组织作部分切除。对前列腺创面要彻底电凝止血，尤其对内口切缘和精阜前部位；术毕冲洗膀胱内组织碎块并行被动排尿试验，以观察尿线粗细及是否损伤外括约肌。术后留置F20 三腔气囊导尿管行膀胱冲洗。常规应用抗生素预防感染。
2.2 术中出血量的测定
采用碱羟高铁血红素（AHD-575）法。术中在冲洗液收集桶中加入5万单位肝素液，以防止血凝块形成，术后充分搅拌冲洗液，取5ml标本，用分光光度计进行比色，测得吸光度数值，计算出冲洗液中的血红蛋白浓度。利用如下公式计算：冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）=测定管吸光度＊349.7.。失血量（ml）=冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）＊收集的冲洗液量（ml）/术前患者血红蛋白浓度（g/L）。
3 结果
服药组手术时间平均（39.0±3.2）min，对照组平均（40.0±3.8）min（P>0.05），差异无显著意义。服药组术中失血量平均（59.0±10.2）ml，对照组平均（82.0±13.2）ml（P<0.05）；服药组切除1g前列腺组织平均失血量（1.5±0.2）ml，对照组（1.95±0.3）ml（P<0.05），差异均有显著性意义。
免疫组化染色结果：CD34主要在前列腺间质血管内皮细胞呈阳性表达。服药组MVD为23.4±11.2，对照组34.1±9.7（P<0.05），差异有显著性意义。
VEGF蛋白主要在前列腺上皮中生长活跃分泌细胞上阳性表达。服药组中阳性细胞数为116.4±37.1，对照组为214.6±53.4（P<0.05），差异有显著性意义。
4 讨论
良性前列腺增生是老年男性常见疾病，双极等离子电切是目前国内手术治疗前列腺增生的主要手段，但是因为潜力在组织内有丰富的血管分布，术中过量失血仍然是危险因素。
雄激素是调控前列腺生长的最重要激素，睾酮必须经过与前列腺组织细胞核膜结合的5a还原酶转化为双氢睾酮之后方能发挥其生物学效应。前列腺增生电切术中出血较多与前列腺体积的增大和前列腺组织的血管生成增多有关。非那雄胺可抑制血管内皮生成因子（WEGF）的活性，使血管形成减少而减少出血。多项研究表明，非那雄胺能降低前列腺组织血管内皮生长因子和微血管密度，使前列腺血管形成减少。CD34抗原是一个高度糖基化的I型跨膜蛋白，主要表达于多功能造血干细胞及血管内皮细胞，本实验应用CD34抗体染色显示血管内皮细胞，该抗体染色强度深，背景清晰，特别是对未形成官腔的新生血管内皮细胞有较强染色，这对准确计数MVD提供了保证。免疫组化结果证明大剂量应用非那雄胺后前列腺组织内MVD明显降低。VEGF是一种作用于血管内皮细胞的多功能因子，也是最重要的血管生成刺激因子。动物模型中，阻断雄激素可降低VEGF的表达，进而减少前列腺组织内的血流。这为阻断雄激素减少术中出血提供了理论依据。
本研究根据科内具体情况将非那雄胺作为术前用药，短期内加大剂量服用。在60例接受经尿道双极等离子前列腺电切的患者中，服药组的术中出血量较对照组低，服药组前列腺中VEGF的表达和MVD较对照组降低。
现代研究认为前列腺增生并非前列腺细胞过度增殖的结果，而是由于前列腺细胞程序性死亡，即凋亡较少所致。VEGF一向被认为是血管内皮细胞特异的促分裂素，可是近些年来的研究发现，VEGF在人体内扮演着多种较色。VEGF可以通过激活抗凋亡激酶及维持血管内皮细胞存活信号从而引起血管保护的作用。
借助流式细胞仪，我们观察到服药后前列腺组织的细胞凋亡率也明显增加，其发生可能与非那雄胺抑制VEGF的表达有关。如前所述，前列腺术中出血量与前列腺体积和血管密度有关，抑制VEGF不但可以减少血管生成，还可以促进前列腺细胞的凋亡，从而使前列腺体积减少，降低术中出血量，减低手术风险。
参考文献：
[1] 柳建军，曹军，许志坚，等．非那雄胺对前列腺增生症状术中及术后出血血的治疗作用。中华泌尿外科杂志，2001，22（6）：490-492．
[2] 谢庆祥，裴发光，孟家榕，等．前列腺增生组织中血管形成的研究。中华泌尿外科杂志，1999，20(5)：246-248．