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目的探讨根本原因分析法(RCA)在鼻胃管非计划性拔管事件中应用及效果。方法主要通过应用RCA对75例鼻胃管非计划性拔管的护理不良事件进行调查分析,确认根本原因制定和执行整改措施。比较2011年及2012年实施RCA方法前后鼻胃管非计划性拔管发生率。结果实施RCA后非计划性拔管率明显下降(P<0.01)。结论 RCA是分析护理不良事件和提高管道护理质量的有效管理工具。