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【摘 要】建立和维护一个良好的血液循环系统通路（血管通路）是血液透析顺利进行和充分透析的重要条件。对于临时透析比如急性肾衰竭，各类毒物或药物中毒需要临时透析的病人，或者慢性肾功能衰竭未建立长期透析通路的病人，或者无法建立合适的动静脉瘘内瘘的病人，采用单针双腔导管插人颈内静脉或股静脉做为血管通路的途径。良好的血管通路被称为血透患者的“生命线【1】。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01396-02
现将我科2013年1月至2013年11月以来72例颈内静脉置管及股静脉置管在血液透析中的对比观察结果及护理体会报告如下。
1 收集资料与方法
1.1 临床资料
共观察 2013年1月～2013 年11月颈内静脉置管27例，股静脉置管45例。其中男性49例，女性23例，年龄 16 岁～83岁。原发病慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病18例，高血压肾病8例，梗阻性肾病7例。急性肾衰竭5例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮肾病2例，肿瘤引起慢性肾衰竭2例。
1.2 材料及透析方法
导管均选用单针双枪导管，透析机为金宝血液透析机，透析液流量为500ml/min，血流量为220～250ml/min，每周2～3次，每次4小时。
1.3 置管方法
（1）颈内静脉置管组：患者取仰卧肩枕过伸位，头偏向穿刺对侧，充分暴露颈部，穿刺点取胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨头围成的三角区顶点，消毒铺巾后，以 1%利多卡因局部麻醉，穿刺针负压进针，确认进入静脉后，送入导丝，退出穿刺针，扩张器扩张后，插入导管 15～20 cm，退出导丝，予以妥善固定。 （2）股静脉置管组：患者取仰卧位或半卧位，用食指触及腹股沟中内 1/3 交界处股动脉搏动最明显部位，消毒铺巾后，以 1%利多卡因局部麻醉，在股动脉内侧 5 mm 处进针，穿刺针负压进针，确认进入静脉后，送入导丝，退出穿刺针，扩张器扩张后，插入导管 15～20 cm，退出导丝，予以妥善固定。
2 对比观察
2.1 导管留置时间 指从插人导管到拔除导管的持续时间，无论是否经过导管内溶栓或抗感染治疗等。
2.2 透析时血流量 本研究取每次透析记录中血流量的平均值作为该导管最大稳定血流量。
2.3 导管并发症 如：（1）导管感染，指临床确诊为导管相关感染，包括导管出口感染、隧道感染、导管相关血行感染等。（2）血栓、栓塞等【2】。
2.4 穿刺相关并发症 如血肿、周围组织损伤等。
结果
45 例颈内静脉插管共透析 813 次，每根导管透析（18 ±7）次，平均留置时 间为 （50 ±20）d；45例股静脉插管共透析265 次，每根导管透析（11 ±6）次，平均 留置时 间为 （28 ±lO）d，统计分析显示颈内插管使用时间明显长于股静脉插管。颈内静脉插管最大血流量为 （250 ±50）mL/min，明显大于股静脉（220 ±30）mL/min。
插管与用管的过程中出现的并发症
类别 感染 血流量不足 出血/血肿 导管滑脱 导管贴壁 导管堵塞
颈内静脉 5（6.9%） 5（6.9%）813 2（2.7%） 0 7（9.7%） 4（5.5%）
股静脉 7（9.7%） 13（18%）265 5（6.9%） 1（1.3%） 15（20.3%） 11（15.2%）
3 体会
该插管方法操作简单，导管易固定、迅速、安全有效，保证足够血流量200-250ml/min，不影响透析效果。并对颈内静脉置管与股静脉置管进行比较，股静脉置腹股沟处，不易保持清洁，也不便于观察和护理，且患者下床活动受限，因此较易发生感染，与股静脉相比颈静脉的感染率、导管堵塞、导管贴壁、血流量不足、导管滑脱的发生率明顯低于股静脉置管，故首选为颈内静脉置管【3】。
3.1 置管前护理
置管前向患者及其家属介绍深静脉置管的目的、方法、部位、需要配合的具体要求，获得家属同意签字以及让患者完全消除忧虑后再行置管。置管前更换清洁病员衣裤。
3.2 置管时严格无菌操作
置管前紫外线消毒置管空间，置管时严格无菌操作，减少不必要的人员走动【4】。
3.3 透析期间导管护理严格掌握无菌操作原则。
透析接管时，先戴无菌手套，铺无菌巾，用0.5%碘伏消毒导管末端，取下肝素帽，先用盐水擦洗管口血迹，然后用碘伏重复消毒管 口，用5ml注射器抽吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水（根据管路的长度，动脉端1.2ml，静脉段1，3ml），确定无血栓后，夹住管夹，然后连接透析机管路进行透析。透析结束后，断开动脉端，透析管路用20m L 生理盐水把动脉端血液冲洗干净，再用 1%肝素盐水封管。关闭动脉管，然后开机回血。完毕后，用同样方法处理静脉管路【5】。
3.4 双腔导管创口处理
每次透析前后打开敷料，观察伤口有无出血、血肿、渗出和滑脱。用碘伏消毒创口，用自粘式敷料固定包扎并保持敷料清洁干燥。在不透析情况下，也需要每周2～3次更换敷料，有污染时时更换。
4常见并发症分析及处理
4.1感染
感染是最常见的并发症，也是关系到留置导管寿命的重要因素之一，无论是接通血路还是封管，都要对管口进行彻底消毒【6】。预防关键是插管和使用时应严格无菌操作。如伤口有红、肿、热、痛、渗液，可予以百多邦或者喜疗妥涂抹局部皮肤，并加抗生素封管。严重者有全身性反应，如寒战、发热、血象升高等。应立即拔管，进行细菌培养及药敏试验，并给予有效抗生素治疗。在住院期间，由于多数患者对于患处的炎性变化完全依赖于医护人员，不利于今后的居家观察，而居家护理卫生意识也较薄弱，且因血液透析患者免疫力降低，故更应耐心指导患者注意卫生，防止穿刺处感染。【7】 4.2导管堵塞
当抽吸导管不通畅时说明有导管堵塞。置管后用 1%肝素盐水封管。每次血透前应先回抽导管，先用5 m L注射器分别抽吸动静脉端管腔，有回血，则说明管腔通畅。若无回血，可交换一下导管位置，仍抽不出回血，证明管腔有血栓形成可能。可以从管腔内注入尿激酶1万u 加生理盐水2m L稀释，不要超过导管长度，必要时可连用 2 次，30 m in 后 用注射器抽吸，若有血凝块，一定要抽出，若不通则考虑拔管。一般不作静脉输液通道以防不同药物混合时产生微粒可导致堵管。
4.3局部出血和皮下血肿
局部出血和血肿也是留置双腔导管的一个并发症。出血和使用肝素及病人的出凝血时间异常有关，局部血肿与穿刺时误伤动脉及反复穿刺有关，与患者无意间牵拉有关。所以要求技术熟练，尽量一次成功。护理时应严密观察局部出血情况，注重患者的主诉，按时检查患者导管情况。特别是反复穿刺的 患者应做到重点交接。对出凝血时间异常患者，可选择无肝素透析，或在透析结束后使用鱼精蛋白中和肝素（肝素和鱼精蛋白的量为（1：0.8）；若仍不能止血，考虑拔管后再行压迫止血。若有出血可局部压迫10min左右。如果局部渗血量大，可能提示导管有滑脱或移位。给予重新固定或者重新置管。导管周围大量出血或肿胀，提示导管滑脱，与按压止血或者沙袋加压包扎，必要时拔出导管。
4.4 导管脱落
预防脱管：本次调查中未出现脱管。1例股静脉导管固定处缝线滑脱。重新固定后导管可继续使用。导管脱落是中心静脉置管最常见的并发症，且发生率随导管使用时间的延长而增加，故预防导管脱出是留置导管期间的最重要的护理内容之一【8】。
预防导管最有效的方法是置管后将导管用丝线缝合在皮肤上。若导管脱出，不要重新推入。
防止感染，应将导管拔出，立即压迫穿刺点20 ～30min，此时压力变化均匀，不应放松，否则引起血肿危险
4.5 导管贴壁
发生原因与头颈部活动，吞咽、咳嗽，下肢的屈曲与牵拉活动有关【9】。预防是减少透析时头部扭动和下肢活动。当导管尖端贴壁时用一个手固定导管的两翼，另一个手轻轻转动导管，观察血流量达到充足。这样就是改变导管尖端贴壁的位置【10】。本文中22例貼壁患者经此方法后均可继续使用导管，达到满意效果。
5 总结
颈静脉与股静脉留置导管是血液透析治疗的一条方便、快捷、安全、有效的血管通路，可减轻患者反复穿刺的痛苦，避免因多次穿刺而造成的周围血管损伤，为内瘘的建立和成熟提供保证。同时可减少护士穿刺操作的次数，提离工作效率。颈内静脉留置导管容易穿刺，留置时间长，感染、流量不足、堵塞等并发症发生率相对较低，易压迫止血。股静脉容易穿刺，安全性较高，适合于高龄及危重患者，但容易发生感染且保留时间短。结合本研究结果，我们认为首选颈内静脉。对于高龄、危重、衰弱的患者则选择股静脉作为穿刺点。置管期间，要做好患者的护理工作，做好健康教育，提高其生活质量。加强置管护理及宣教，使患者及陪护人员知晓导管常见并发症，主动参与导管并发症的观察中。培养患者养成良好的个人卫生习惯，保持置管局部干燥、清洁，局部制动，从而有效降低导管的失功率。
参考文献：
[1]黄志芳，杨爱军，张赤兵，等.万古霉素封管治疗中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染的疗效观察[J].中国血液净化杂志，2012，11（2）：77-80.
[2]王芳，潘淼，李大勇等，颈内静脉与股静脉临时置管在血液透析中应用的比较，中国当代医药，2012，10：39-40.
[3]杨胥.血液透析患者颈内静脉留置导管常见并发症防及护理[J].中国医疗前沿，2009，8（18）：11.
[4]梁海华，浅谈血液透析置管护理体会，健康必读杂志，2011，08，251-01.
[5]邱伟兰，张小琴 邓建飞，血液透析患者留置中心静脉导管并发症的原因分析及护理，广东医学护理学报，2011，10，29-30.
[6]陈海兰，文锐.血液净化血管通路选择及护理[J].国际护理学杂志，2007，26（8）：801—803.
[7]杨屹珺.中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展[J].中华护理杂志，2010，45（2）：175.
[8]杨筱敏，叶美素，葛红，等，血液透析患者临时留置深静脉导管脱管原因分析及护理[J].护理学报，2007，14（4）：68.
[9]赴学珍，伍强，袁丽萍.血液透析病人留置中心静脉导管的护理[J].临床护理杂志，2006，10（5）：29-.
[10]周昌，李勇，叶艳，等.血透患者中心静脉置管并发症原因分析及护理对策[J].郧阳医学院学报，2010，29（3）：295-29.
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01396-02
现将我科2013年1月至2013年11月以来72例颈内静脉置管及股静脉置管在血液透析中的对比观察结果及护理体会报告如下。
1 收集资料与方法
1.1 临床资料
共观察 2013年1月～2013 年11月颈内静脉置管27例，股静脉置管45例。其中男性49例，女性23例，年龄 16 岁～83岁。原发病慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病18例，高血压肾病8例，梗阻性肾病7例。急性肾衰竭5例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮肾病2例，肿瘤引起慢性肾衰竭2例。
1.2 材料及透析方法
导管均选用单针双枪导管，透析机为金宝血液透析机，透析液流量为500ml/min，血流量为220～250ml/min，每周2～3次，每次4小时。
1.3 置管方法
（1）颈内静脉置管组：患者取仰卧肩枕过伸位，头偏向穿刺对侧，充分暴露颈部，穿刺点取胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨头围成的三角区顶点，消毒铺巾后，以 1%利多卡因局部麻醉，穿刺针负压进针，确认进入静脉后，送入导丝，退出穿刺针，扩张器扩张后，插入导管 15～20 cm，退出导丝，予以妥善固定。 （2）股静脉置管组：患者取仰卧位或半卧位，用食指触及腹股沟中内 1/3 交界处股动脉搏动最明显部位，消毒铺巾后，以 1%利多卡因局部麻醉，在股动脉内侧 5 mm 处进针，穿刺针负压进针，确认进入静脉后，送入导丝，退出穿刺针，扩张器扩张后，插入导管 15～20 cm，退出导丝，予以妥善固定。
2 对比观察
2.1 导管留置时间 指从插人导管到拔除导管的持续时间，无论是否经过导管内溶栓或抗感染治疗等。
2.2 透析时血流量 本研究取每次透析记录中血流量的平均值作为该导管最大稳定血流量。
2.3 导管并发症 如：（1）导管感染，指临床确诊为导管相关感染，包括导管出口感染、隧道感染、导管相关血行感染等。（2）血栓、栓塞等【2】。
2.4 穿刺相关并发症 如血肿、周围组织损伤等。
结果
45 例颈内静脉插管共透析 813 次，每根导管透析（18 ±7）次，平均留置时 间为 （50 ±20）d；45例股静脉插管共透析265 次，每根导管透析（11 ±6）次，平均 留置时 间为 （28 ±lO）d，统计分析显示颈内插管使用时间明显长于股静脉插管。颈内静脉插管最大血流量为 （250 ±50）mL/min，明显大于股静脉（220 ±30）mL/min。
插管与用管的过程中出现的并发症
类别 感染 血流量不足 出血/血肿 导管滑脱 导管贴壁 导管堵塞
颈内静脉 5（6.9%） 5（6.9%）813 2（2.7%） 0 7（9.7%） 4（5.5%）
股静脉 7（9.7%） 13（18%）265 5（6.9%） 1（1.3%） 15（20.3%） 11（15.2%）
3 体会
该插管方法操作简单，导管易固定、迅速、安全有效，保证足够血流量200-250ml/min，不影响透析效果。并对颈内静脉置管与股静脉置管进行比较，股静脉置腹股沟处，不易保持清洁，也不便于观察和护理，且患者下床活动受限，因此较易发生感染，与股静脉相比颈静脉的感染率、导管堵塞、导管贴壁、血流量不足、导管滑脱的发生率明顯低于股静脉置管，故首选为颈内静脉置管【3】。
3.1 置管前护理
置管前向患者及其家属介绍深静脉置管的目的、方法、部位、需要配合的具体要求，获得家属同意签字以及让患者完全消除忧虑后再行置管。置管前更换清洁病员衣裤。
3.2 置管时严格无菌操作
置管前紫外线消毒置管空间，置管时严格无菌操作，减少不必要的人员走动【4】。
3.3 透析期间导管护理严格掌握无菌操作原则。
透析接管时，先戴无菌手套，铺无菌巾，用0.5%碘伏消毒导管末端，取下肝素帽，先用盐水擦洗管口血迹，然后用碘伏重复消毒管 口，用5ml注射器抽吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水（根据管路的长度，动脉端1.2ml，静脉段1，3ml），确定无血栓后，夹住管夹，然后连接透析机管路进行透析。透析结束后，断开动脉端，透析管路用20m L 生理盐水把动脉端血液冲洗干净，再用 1%肝素盐水封管。关闭动脉管，然后开机回血。完毕后，用同样方法处理静脉管路【5】。
3.4 双腔导管创口处理
每次透析前后打开敷料，观察伤口有无出血、血肿、渗出和滑脱。用碘伏消毒创口，用自粘式敷料固定包扎并保持敷料清洁干燥。在不透析情况下，也需要每周2～3次更换敷料，有污染时时更换。
4常见并发症分析及处理
4.1感染
感染是最常见的并发症，也是关系到留置导管寿命的重要因素之一，无论是接通血路还是封管，都要对管口进行彻底消毒【6】。预防关键是插管和使用时应严格无菌操作。如伤口有红、肿、热、痛、渗液，可予以百多邦或者喜疗妥涂抹局部皮肤，并加抗生素封管。严重者有全身性反应，如寒战、发热、血象升高等。应立即拔管，进行细菌培养及药敏试验，并给予有效抗生素治疗。在住院期间，由于多数患者对于患处的炎性变化完全依赖于医护人员，不利于今后的居家观察，而居家护理卫生意识也较薄弱，且因血液透析患者免疫力降低，故更应耐心指导患者注意卫生，防止穿刺处感染。【7】 4.2导管堵塞
当抽吸导管不通畅时说明有导管堵塞。置管后用 1%肝素盐水封管。每次血透前应先回抽导管，先用5 m L注射器分别抽吸动静脉端管腔，有回血，则说明管腔通畅。若无回血，可交换一下导管位置，仍抽不出回血，证明管腔有血栓形成可能。可以从管腔内注入尿激酶1万u 加生理盐水2m L稀释，不要超过导管长度，必要时可连用 2 次，30 m in 后 用注射器抽吸，若有血凝块，一定要抽出，若不通则考虑拔管。一般不作静脉输液通道以防不同药物混合时产生微粒可导致堵管。
4.3局部出血和皮下血肿
局部出血和血肿也是留置双腔导管的一个并发症。出血和使用肝素及病人的出凝血时间异常有关，局部血肿与穿刺时误伤动脉及反复穿刺有关，与患者无意间牵拉有关。所以要求技术熟练，尽量一次成功。护理时应严密观察局部出血情况，注重患者的主诉，按时检查患者导管情况。特别是反复穿刺的 患者应做到重点交接。对出凝血时间异常患者，可选择无肝素透析，或在透析结束后使用鱼精蛋白中和肝素（肝素和鱼精蛋白的量为（1：0.8）；若仍不能止血，考虑拔管后再行压迫止血。若有出血可局部压迫10min左右。如果局部渗血量大，可能提示导管有滑脱或移位。给予重新固定或者重新置管。导管周围大量出血或肿胀，提示导管滑脱，与按压止血或者沙袋加压包扎，必要时拔出导管。
4.4 导管脱落
预防脱管：本次调查中未出现脱管。1例股静脉导管固定处缝线滑脱。重新固定后导管可继续使用。导管脱落是中心静脉置管最常见的并发症，且发生率随导管使用时间的延长而增加，故预防导管脱出是留置导管期间的最重要的护理内容之一【8】。
预防导管最有效的方法是置管后将导管用丝线缝合在皮肤上。若导管脱出，不要重新推入。
防止感染，应将导管拔出，立即压迫穿刺点20 ～30min，此时压力变化均匀，不应放松，否则引起血肿危险
4.5 导管贴壁
发生原因与头颈部活动，吞咽、咳嗽，下肢的屈曲与牵拉活动有关【9】。预防是减少透析时头部扭动和下肢活动。当导管尖端贴壁时用一个手固定导管的两翼，另一个手轻轻转动导管，观察血流量达到充足。这样就是改变导管尖端贴壁的位置【10】。本文中22例貼壁患者经此方法后均可继续使用导管，达到满意效果。
5 总结
颈静脉与股静脉留置导管是血液透析治疗的一条方便、快捷、安全、有效的血管通路，可减轻患者反复穿刺的痛苦，避免因多次穿刺而造成的周围血管损伤，为内瘘的建立和成熟提供保证。同时可减少护士穿刺操作的次数，提离工作效率。颈内静脉留置导管容易穿刺，留置时间长，感染、流量不足、堵塞等并发症发生率相对较低，易压迫止血。股静脉容易穿刺，安全性较高，适合于高龄及危重患者，但容易发生感染且保留时间短。结合本研究结果，我们认为首选颈内静脉。对于高龄、危重、衰弱的患者则选择股静脉作为穿刺点。置管期间，要做好患者的护理工作，做好健康教育，提高其生活质量。加强置管护理及宣教，使患者及陪护人员知晓导管常见并发症，主动参与导管并发症的观察中。培养患者养成良好的个人卫生习惯，保持置管局部干燥、清洁，局部制动，从而有效降低导管的失功率。
参考文献：
[1]黄志芳，杨爱军，张赤兵，等.万古霉素封管治疗中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染的疗效观察[J].中国血液净化杂志，2012，11（2）：77-80.
[2]王芳，潘淼，李大勇等，颈内静脉与股静脉临时置管在血液透析中应用的比较，中国当代医药，2012，10：39-40.
[3]杨胥.血液透析患者颈内静脉留置导管常见并发症防及护理[J].中国医疗前沿，2009，8（18）：11.
[4]梁海华，浅谈血液透析置管护理体会，健康必读杂志，2011，08，251-01.
[5]邱伟兰，张小琴 邓建飞，血液透析患者留置中心静脉导管并发症的原因分析及护理，广东医学护理学报，2011，10，29-30.
[6]陈海兰，文锐.血液净化血管通路选择及护理[J].国际护理学杂志，2007，26（8）：801—803.
[7]杨屹珺.中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展[J].中华护理杂志，2010，45（2）：175.
[8]杨筱敏，叶美素，葛红，等，血液透析患者临时留置深静脉导管脱管原因分析及护理[J].护理学报，2007，14（4）：68.
[9]赴学珍，伍强，袁丽萍.血液透析病人留置中心静脉导管的护理[J].临床护理杂志，2006，10（5）：29-.
[10]周昌，李勇，叶艳，等.血透患者中心静脉置管并发症原因分析及护理对策[J].郧阳医学院学报，2010，29（3）：295-29.