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【摘 要】目的：探讨能否在加用强有力改善心肌能量代谢药物并保证疗效的基础上，降低氯吡格雷用量。方法：搜集2011年1月至2013年12月3年间本院收治UA患者66例，并排除非ST段抬高急性心肌梗死。根据治疗策略的不同随机将患者分为A（n=36）、B（n=30）两组。评估两者的临床疗效、心功能改善程度、出血事件发生率。结果：两组临床有效率、心功能改善程度无明显差异，A组出血事件发生率高于B组。结论：左卡尼汀辅治UA可优化UA治疗方案，在保证疗效降低出血风险
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01506-02
1前言
不稳定型心绞痛（UA）的发病机制、病理生理进程具有特殊性[1]。ACCF/AH指南中推荐在使用扩张冠状动脉药物、改善心肌能量代谢、减少心脏做功等治疗的基础上，加用抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等治疗此疾病[2]。目前临床对于UA的治疗，在考虑到阿司匹林耐药发生率增高的前提下，多采用阿司匹林联合氯吡格雷加/不加低分子肝素钙联合抗凝，并通过检测凝血功能调整治疗策略。然而，多种抗凝药物的联用有可能增加临床出血事件的风险[3]。因此，能否在加用强有力改善心肌能量代谢药物并保证疗效的基础上，降低氯吡格雷用量？本研究通过2年间我科收治的UA患者，在使用左卡尼汀的基础上，调整氯吡格雷的给药次数，并取得较好的临床疗效，特报道如下。
2 患者与方法
2.1 患者
搜集2011年1月至2013年12月3年间本院收治UA患者66例，并排除非ST段抬高急性心肌梗死。根据治疗策略的不同随机将患者分为A（n=36）、B（n=30）两组。A组予口服阿司匹林100mg，1次/d；氯吡格雷，初始剂量为300mg，以后改为75mg，1次/d，疗程均为1个月。B组予口服阿司匹林100mg，1次/d；氯吡格雷，初始剂量为300mg，以后改为75mg，3次/周，此外，，加用左卡尼汀2g稀释于5%葡萄糖溶液250mL，糖尿病患者使用生理盐水250mL稀释，静脉滴注每天一次，d1-14。分别于治疗后1月进行疗效评估。两组患者在年龄、性别、既往疾病病史、吸烟史方面的分布无统计学差异，具有可比性。
2.2 评价指标
2.2.1 临床疗效评估：显效：患者治疗后心绞痛平均发作次数和硝酸甘油使用量均减少80%以上；有效：心绞痛平均发作次数和硝酸甘油使用量均减少50%～80%；无效：心绞痛平均发作次数和硝酸甘油使用量均减少小于50%；加重：心绞痛发作次数没有减少反而加重，同时硝酸甘油使用量也相应增多。
2.2.2 治疗后按心功能分级标准：心肌缺血程度减少2级或2以上者为治疗显效；减少1级者为治疗有效，级数无改变者为治疗无效；
2.2.3出血倾向：包括皮肤点状出血、广泛瘀斑形成、牙龈出血、鼻衄、严重颅内及内脏出血等。
2.3 统计学方法
采用非参数检验的Chi-Square法对上述评估指标进行比较，如期望频数<5则使用Fisher Exact test进行比较。P <0.05视作具有统计学差异。所用软件为SPSS13.0。
3 结果
3.1 临床疗效评估
A组36例患者中，13例显效（13/36，36.11%），10例有效（14/36，38.89%），总有效率为75%，B组9例显效（9/30，30.00%），12例有效（11/30，36.67%），总有效率为66.67%，两组无统计学差异（P>0.05）。
3.2 心功能改善评估
A组36例患者中，10例显效（10/36，27.78%），11例有效（11/36，30.56%），总有效率为58.34%，B组30例患者中，7例显效（7/30，23.33%），10例有效（10/30，33.33%），总有效率为56.55%，两组总有效率无统计学差异（P>0.05）。
3.3 出血事件发生率
A组36例患者中，在1月的治疗疗程中，共有6例患者发生轻微皮肤点状出血，1例出现下肢瘀斑，无牙龈出血及鼻衄发生，无严重内脏出血及颅内出血发生。出血事件发生率为19..44（7/36）。B组30例患者中，共3例发生轻微皮肤点状出血，0例发生下肢瘀斑，无牙龈出血及鼻衄发生，无严重内脏出血及颅内出血，出血事件发生率为10%（3/30），两组出血事件发生率A组>B组，P=0.041。
4 讨论
左卡尼汀广泛存在于自然界，其可通过转运长链脂肪酸如线粒体，促进脂肪酸氧化分解、改善心肌能量代谢、促进ATP生成并将其从线粒体由内至外转移而改善心肌营养代谢。国内外诸多文章证实左卡尼汀可用于治疗缺血性心肌病、改善心肌缺血缺氧所致的生物学功能异常[4]。本研究证实在联用左卡尼汀后，可降低氯吡格雷用量，且并不影響疗效，此外，减少氯吡格雷用量后，出血事件的发生率显著降低。
氯吡格雷通过抗ADP作用抑制血小板黏附、聚集，是目前使用最为广泛的抗血小板药物之一，其在冠心病中的疗效已得到广泛公认，然而，该药物较昂贵，对于发展中国家贫困地区的广大患者而言，长期服用，可加重经济负担。阿司匹林虽较为便宜，但其耐药性较高，且单用疗效明显低于单用氯吡格雷及两者联用[5]。因此，通过加强心肌能量代谢从而降低氯吡格雷用量，优化治疗方案，减轻患者负担是改善UA治疗现状的有力尝试。而本研究证实减少氯吡格雷的用量，在使用左卡尼汀的基础上，并未影响疗效，且有效的减少了出血事件的发生。该方案适用于贫困地区，具有可行性。
总之，左卡尼汀辅治UA可优化UA治疗方案，在保证疗效降低出血风险的基础上，减少患者负担，使患者受益。
参考文献：
[1] El-Deeb MH， Al-Riyami AM， et al. Clinical Pathways for Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome in Oman： An Oman Heart Association Protocol for Hospital Quality Improvement Initiative. Oman Med J. 2014 Jan；29（1）：8-11.
[2] Maev IV， Samsonov AA， et al. [Drug interaction of proton pump inhibitors and clopidogrel taken together]. Klin Med （Mosk）. 2013；91（5）：15-21.
[3] Meier P， Lansky AJ， Baumbach A. Almanac 2013： acute coronary syndromes. Heart. 2013 Oct；99（20）：1488-93.
[4] 陈坚.左卡尼汀治疗不稳定型心绞痛的临床研究[J].吉林医学，2010，31（30）： 5321.
[5] Anderson JL， Adams CD， et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 11；61（23）：e179-347.
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01506-02
1前言
不稳定型心绞痛（UA）的发病机制、病理生理进程具有特殊性[1]。ACCF/AH指南中推荐在使用扩张冠状动脉药物、改善心肌能量代谢、减少心脏做功等治疗的基础上，加用抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等治疗此疾病[2]。目前临床对于UA的治疗，在考虑到阿司匹林耐药发生率增高的前提下，多采用阿司匹林联合氯吡格雷加/不加低分子肝素钙联合抗凝，并通过检测凝血功能调整治疗策略。然而，多种抗凝药物的联用有可能增加临床出血事件的风险[3]。因此，能否在加用强有力改善心肌能量代谢药物并保证疗效的基础上，降低氯吡格雷用量？本研究通过2年间我科收治的UA患者，在使用左卡尼汀的基础上，调整氯吡格雷的给药次数，并取得较好的临床疗效，特报道如下。
2 患者与方法
2.1 患者
搜集2011年1月至2013年12月3年间本院收治UA患者66例，并排除非ST段抬高急性心肌梗死。根据治疗策略的不同随机将患者分为A（n=36）、B（n=30）两组。A组予口服阿司匹林100mg，1次/d；氯吡格雷，初始剂量为300mg，以后改为75mg，1次/d，疗程均为1个月。B组予口服阿司匹林100mg，1次/d；氯吡格雷，初始剂量为300mg，以后改为75mg，3次/周，此外，，加用左卡尼汀2g稀释于5%葡萄糖溶液250mL，糖尿病患者使用生理盐水250mL稀释，静脉滴注每天一次，d1-14。分别于治疗后1月进行疗效评估。两组患者在年龄、性别、既往疾病病史、吸烟史方面的分布无统计学差异，具有可比性。
2.2 评价指标
2.2.1 临床疗效评估：显效：患者治疗后心绞痛平均发作次数和硝酸甘油使用量均减少80%以上；有效：心绞痛平均发作次数和硝酸甘油使用量均减少50%～80%；无效：心绞痛平均发作次数和硝酸甘油使用量均减少小于50%；加重：心绞痛发作次数没有减少反而加重，同时硝酸甘油使用量也相应增多。
2.2.2 治疗后按心功能分级标准：心肌缺血程度减少2级或2以上者为治疗显效；减少1级者为治疗有效，级数无改变者为治疗无效；
2.2.3出血倾向：包括皮肤点状出血、广泛瘀斑形成、牙龈出血、鼻衄、严重颅内及内脏出血等。
2.3 统计学方法
采用非参数检验的Chi-Square法对上述评估指标进行比较，如期望频数<5则使用Fisher Exact test进行比较。P <0.05视作具有统计学差异。所用软件为SPSS13.0。
3 结果
3.1 临床疗效评估
A组36例患者中，13例显效（13/36，36.11%），10例有效（14/36，38.89%），总有效率为75%，B组9例显效（9/30，30.00%），12例有效（11/30，36.67%），总有效率为66.67%，两组无统计学差异（P>0.05）。
3.2 心功能改善评估
A组36例患者中，10例显效（10/36，27.78%），11例有效（11/36，30.56%），总有效率为58.34%，B组30例患者中，7例显效（7/30，23.33%），10例有效（10/30，33.33%），总有效率为56.55%，两组总有效率无统计学差异（P>0.05）。
3.3 出血事件发生率
A组36例患者中，在1月的治疗疗程中，共有6例患者发生轻微皮肤点状出血，1例出现下肢瘀斑，无牙龈出血及鼻衄发生，无严重内脏出血及颅内出血发生。出血事件发生率为19..44（7/36）。B组30例患者中，共3例发生轻微皮肤点状出血，0例发生下肢瘀斑，无牙龈出血及鼻衄发生，无严重内脏出血及颅内出血，出血事件发生率为10%（3/30），两组出血事件发生率A组>B组，P=0.041。
4 讨论
左卡尼汀广泛存在于自然界，其可通过转运长链脂肪酸如线粒体，促进脂肪酸氧化分解、改善心肌能量代谢、促进ATP生成并将其从线粒体由内至外转移而改善心肌营养代谢。国内外诸多文章证实左卡尼汀可用于治疗缺血性心肌病、改善心肌缺血缺氧所致的生物学功能异常[4]。本研究证实在联用左卡尼汀后，可降低氯吡格雷用量，且并不影響疗效，此外，减少氯吡格雷用量后，出血事件的发生率显著降低。
氯吡格雷通过抗ADP作用抑制血小板黏附、聚集，是目前使用最为广泛的抗血小板药物之一，其在冠心病中的疗效已得到广泛公认，然而，该药物较昂贵，对于发展中国家贫困地区的广大患者而言，长期服用，可加重经济负担。阿司匹林虽较为便宜，但其耐药性较高，且单用疗效明显低于单用氯吡格雷及两者联用[5]。因此，通过加强心肌能量代谢从而降低氯吡格雷用量，优化治疗方案，减轻患者负担是改善UA治疗现状的有力尝试。而本研究证实减少氯吡格雷的用量，在使用左卡尼汀的基础上，并未影响疗效，且有效的减少了出血事件的发生。该方案适用于贫困地区，具有可行性。
总之，左卡尼汀辅治UA可优化UA治疗方案，在保证疗效降低出血风险的基础上，减少患者负担，使患者受益。
参考文献：
[1] El-Deeb MH， Al-Riyami AM， et al. Clinical Pathways for Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome in Oman： An Oman Heart Association Protocol for Hospital Quality Improvement Initiative. Oman Med J. 2014 Jan；29（1）：8-11.
[2] Maev IV， Samsonov AA， et al. [Drug interaction of proton pump inhibitors and clopidogrel taken together]. Klin Med （Mosk）. 2013；91（5）：15-21.
[3] Meier P， Lansky AJ， Baumbach A. Almanac 2013： acute coronary syndromes. Heart. 2013 Oct；99（20）：1488-93.
[4] 陈坚.左卡尼汀治疗不稳定型心绞痛的临床研究[J].吉林医学，2010，31（30）： 5321.
[5] Anderson JL， Adams CD， et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 11；61（23）：e179-347.