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摘要：对近年来国内外有关乳腺癌根治术后患者肢体功能锻炼现状进行研究综述，讨论了乳腺癌根治术后患肢功能锻炼的意义，方法，开始时间及一些注意事项。
关键词：乳腺癌 功能锻炼 综述
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0075-01
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，也是20-59岁女性最常见的癌症死因[1]。临床上多采用以根治性手术为主的综合治疗[2]，但手术的创伤往往破坏了患侧上肢正常的血液和淋巴循环，不少患者在术后出现肩部僵硬，上肢功能障碍，如何有效地指导术后患者进行上肢功能锻炼，成为医护人员和患者共同关心的问题。现结合临床工作及相关文献将护理进展综述如下。
1 术后患肢功能锻炼的意义
1.1 术后早期功能锻炼可以防止上肢功能障碍。在进行乳腺癌根治术时，与肩关节、肩胛骨运动相关的肌肉以及供其营养的血管、神经被暴露、切断或切除，使其受到一些破坏性的侵袭。由此造成术后患侧肩关节功能障碍，上肢淋巴浮肿等并发症[3]。有调查结果表明，在全部的80例患者中有68例非常关注术后如何锻炼患肢恢复功能和提高术后生活质量，她们更渴望及时得到正确的锻炼方法[4]。进行早期功能锻炼的患者患肢抬举和外展功能可能得到较好的恢复[5]。
1.2 功能锻炼可以减少淋巴水肿的发生。而早期系统性功能锻炼避免了挛缩的疤痕压迫腋静脉，使腋静脉回流受阻减轻。同时患肢的活动也促进了血液循环，增加了淋巴回流，从而减少了水肿的发生或促进水肿减轻[6]。护士应向患者说明功能锻炼的原理，方法，意义，按需要指导患者进行功能锻炼，预防术后功能障碍，具有非常重要的意义[7]。
2 上肢功能锻炼的时间和方法
2.1 上肢功能锻炼时间。
2.1.1 传统观点认为乳腺癌术后2天内，患肢应制动，以免影响切口皮瓣贴附，引起皮瓣下出血，积液[8]。阳世伟等认为术后24小时开始第一阶段康复训练。而梁志翔等[9]等认为乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼期选择在术后12小时开始。
2.1.2 近期大量的护理临床研究[9-12]表明，术后早期（1周内）只要不做肩关节外展活动，前屈后伸幅度不要过大，不用患肢支撑起床，术后1-3天可行手，碗，肘的屈伸及旋转运动。
2.1.3 刘庆芬等[13]认为乳腺癌根治术后第7天开始进行患侧上肢功能锻炼对患侧上肢功能恢复无影响。
2.1.4 对于肩关节开始锻炼时间，张忠玲，屈清荣[14]等认为推迟肩关节活动时间，可使术后皮下积液发生率和引流量明显减少，而对肩关节的功能没有显著影响，而范青风等[15]认为，肩关节的锻炼时间以术后30天为宜，有利于手术创面愈合。因此，肩关节术后最合理开始运动的时间仍有待进一步研究。
2.2 患侧上肢功能锻炼的方法[16]。
2.2.1 第一阶段。术后24h开始指导患者做伸指，握拳运动，以活动腕关节，4次/d，10下/次。
2.2.2 第二阶段。术后2-3d做前臂伸屈运动，坐位练习屈肘屈腕，4次/d，10下/次。并在餐饮时自己端碗杯，自己刷牙，洗脸，患侧腋下避免张开，用三角巾保护。睡觉时，患侧上肢下垫小枕，避免腕部下垂。
2.2.3 第三阶段。术后4-5d练习患侧上肢摸同侧耳廓，对侧肩，运动时腋窝不要张开，腕部不要抬高，因此时皮瓣与胸壁贴合尚未牢固，过度运动患肢可发生皮下积液。
2.2.4 第四阶段。术后5-7d患侧上肢慢慢伸直，内收，屈肩关节，抬高90°，不能外旋，外展。
2.2.5 第五阶段。术后7-10d练习手指爬墙运动，沿墙壁指尖向上伸，以术前记录高度为目标，每天做好记录。以上运动均应在术后至拆除缝线前。
2.2.6 第六阶段。在全部拆除缝线后做以下运动：压臂运动、摆臂运动、扇动臂膀运动、吊绳运动、梳头运动。每项每天各做10次，并持续进行1-5项运动。
3 患侧上肢功能锻炼的注意事项
3.1 锻炼应循序渐进。在做乳癌术后患肢功能锻炼时，锻炼要循序渐进，量力而行，以不感到疲劳为宜，过度的锻炼会影响切口的愈合。
3.2 与按摩相结合。手法按摩能促进代偿机制的良性循环，促进患肢血液循环，增加静脉侧支循环建立，促进淋巴和组织间液回流，减轻患肢僵硬和疼痛，同时按摩对神经系统有镇静或刺激作用，有利于皮肤愈合，减少疤痕增生，有利于肌肉，神经功能恢复[17]。
3.3 与有氧运动结合。局部功能锻炼并结合有氧运动，可通过提高心肺功能，促进局部血液循环，提高酶的活性，使肌纤维增粗，从而有利于保持和改善上肢的运动功能，使患者的日常生活活动能力得到恢复和改善。
3.4 坚持锻炼时间不应少于半年。皮瓣与胸壁的贴附及皮肤伤口在愈合过程中，均有肉芽组织增生和瘢痕的形成，但随着锻炼，在应力作用下，瘢痕组织不断塑型改建，这一过程大约在术后半年内基本完成。因此，术后半年，特别是前3个月，坚持患肢的功能锻炼是非常重要的[18]。
目前的患侧上肢功能锻炼方法较多，可根据手术方式，患者的理解能力，文化程度等给予循序渐进的指导。
参考文献
[1] Jemal A， Siegel R，Xu J ，er al.Cancer statistics，2010[J].CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277-300 [2] 孙强.乳腺癌多学科综合治疗模式中手术治疗的核心作用[J]，中华乳腺病杂志，2012，2（6）：6
[3] 王秀娟，崔文娴.乳腺癌根治术后患侧上肢的早期康复护理[J].医学理论与实践.2008（01）：18
[4] 林松森，杨冬花，段林生.乳腺癌根治术患者的问卷调查分析[J].中国临床康复，2012，6（10）：1457
[5] 杨思凤，李凤英，鞠青.乳腺癌患者术后系统功能锻炼效果观察[J].河北医学，2004，10（1）：66
[6] 毕旭东，白光.乳腺癌根治术后患侧肢体的功能锻炼[J].中华医学丛刊，2003，3（4）：23
[7] 王凤玲，马双莲，乳腺癌术后上肢功能锻炼的研究进展[J].中国肿瘤临床与康复.2009，02（5）：6
[8] 徐忠法，刘奇，主编.现代乳腺肿瘤学，山东科学技术出版社，2006，567-604
[9] 黄利群.护理干预在乳腺癌术后功能锻炼的护理效果观察[J].中国医药指南.2011（25）
[10] 王梅.早期康复锻炼对乳腺癌术后并发症的影响[J].中国临床保健杂志.2010（02）
[11] 庞永慧，茅传兰.乳腺癌患者术后上肢功能锻炼的研究进展[J].护理实践与研究2009（05）
[12] 崔文娴.乳腺癌根治术后患侧上肢的早期康复护理[J].医学理论与实践，2003，16（1）：94
[13] 刘庆芬，吴燕.乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼的时机选择[J].护理研究，2006，20（28）：2570
[14] 张忠玲，屈清荣.早期患肢功能锻炼对乳腺癌术后皮下积液的影响[J].中国现代药物应用.2008（01）
[15] 范青风，杨淑萍.乳腺癌术后早期功能锻炼与康复护理[J].基层医学论坛.2011（33）
[16] 徐丰菊.乳房癌术后早期功能锻炼的方法及护理[J].中国现代药物应用.2010（03）
[17] 智红玲，赵俊梅，刘燕.乳腺癌术后早期行功能锻炼结合手法按摩对预防上肢水肿的临床效果观察[J].中国药物与临床.2012（10）
[18] 刘慧，管文燕.乳腺癌术后患肢锻炼方式的概述[J].当代护士（专科版）.2009（03）
关键词：乳腺癌 功能锻炼 综述
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0075-01
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，也是20-59岁女性最常见的癌症死因[1]。临床上多采用以根治性手术为主的综合治疗[2]，但手术的创伤往往破坏了患侧上肢正常的血液和淋巴循环，不少患者在术后出现肩部僵硬，上肢功能障碍，如何有效地指导术后患者进行上肢功能锻炼，成为医护人员和患者共同关心的问题。现结合临床工作及相关文献将护理进展综述如下。
1 术后患肢功能锻炼的意义
1.1 术后早期功能锻炼可以防止上肢功能障碍。在进行乳腺癌根治术时，与肩关节、肩胛骨运动相关的肌肉以及供其营养的血管、神经被暴露、切断或切除，使其受到一些破坏性的侵袭。由此造成术后患侧肩关节功能障碍，上肢淋巴浮肿等并发症[3]。有调查结果表明，在全部的80例患者中有68例非常关注术后如何锻炼患肢恢复功能和提高术后生活质量，她们更渴望及时得到正确的锻炼方法[4]。进行早期功能锻炼的患者患肢抬举和外展功能可能得到较好的恢复[5]。
1.2 功能锻炼可以减少淋巴水肿的发生。而早期系统性功能锻炼避免了挛缩的疤痕压迫腋静脉，使腋静脉回流受阻减轻。同时患肢的活动也促进了血液循环，增加了淋巴回流，从而减少了水肿的发生或促进水肿减轻[6]。护士应向患者说明功能锻炼的原理，方法，意义，按需要指导患者进行功能锻炼，预防术后功能障碍，具有非常重要的意义[7]。
2 上肢功能锻炼的时间和方法
2.1 上肢功能锻炼时间。
2.1.1 传统观点认为乳腺癌术后2天内，患肢应制动，以免影响切口皮瓣贴附，引起皮瓣下出血，积液[8]。阳世伟等认为术后24小时开始第一阶段康复训练。而梁志翔等[9]等认为乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼期选择在术后12小时开始。
2.1.2 近期大量的护理临床研究[9-12]表明，术后早期（1周内）只要不做肩关节外展活动，前屈后伸幅度不要过大，不用患肢支撑起床，术后1-3天可行手，碗，肘的屈伸及旋转运动。
2.1.3 刘庆芬等[13]认为乳腺癌根治术后第7天开始进行患侧上肢功能锻炼对患侧上肢功能恢复无影响。
2.1.4 对于肩关节开始锻炼时间，张忠玲，屈清荣[14]等认为推迟肩关节活动时间，可使术后皮下积液发生率和引流量明显减少，而对肩关节的功能没有显著影响，而范青风等[15]认为，肩关节的锻炼时间以术后30天为宜，有利于手术创面愈合。因此，肩关节术后最合理开始运动的时间仍有待进一步研究。
2.2 患侧上肢功能锻炼的方法[16]。
2.2.1 第一阶段。术后24h开始指导患者做伸指，握拳运动，以活动腕关节，4次/d，10下/次。
2.2.2 第二阶段。术后2-3d做前臂伸屈运动，坐位练习屈肘屈腕，4次/d，10下/次。并在餐饮时自己端碗杯，自己刷牙，洗脸，患侧腋下避免张开，用三角巾保护。睡觉时，患侧上肢下垫小枕，避免腕部下垂。
2.2.3 第三阶段。术后4-5d练习患侧上肢摸同侧耳廓，对侧肩，运动时腋窝不要张开，腕部不要抬高，因此时皮瓣与胸壁贴合尚未牢固，过度运动患肢可发生皮下积液。
2.2.4 第四阶段。术后5-7d患侧上肢慢慢伸直，内收，屈肩关节，抬高90°，不能外旋，外展。
2.2.5 第五阶段。术后7-10d练习手指爬墙运动，沿墙壁指尖向上伸，以术前记录高度为目标，每天做好记录。以上运动均应在术后至拆除缝线前。
2.2.6 第六阶段。在全部拆除缝线后做以下运动：压臂运动、摆臂运动、扇动臂膀运动、吊绳运动、梳头运动。每项每天各做10次，并持续进行1-5项运动。
3 患侧上肢功能锻炼的注意事项
3.1 锻炼应循序渐进。在做乳癌术后患肢功能锻炼时，锻炼要循序渐进，量力而行，以不感到疲劳为宜，过度的锻炼会影响切口的愈合。
3.2 与按摩相结合。手法按摩能促进代偿机制的良性循环，促进患肢血液循环，增加静脉侧支循环建立，促进淋巴和组织间液回流，减轻患肢僵硬和疼痛，同时按摩对神经系统有镇静或刺激作用，有利于皮肤愈合，减少疤痕增生，有利于肌肉，神经功能恢复[17]。
3.3 与有氧运动结合。局部功能锻炼并结合有氧运动，可通过提高心肺功能，促进局部血液循环，提高酶的活性，使肌纤维增粗，从而有利于保持和改善上肢的运动功能，使患者的日常生活活动能力得到恢复和改善。
3.4 坚持锻炼时间不应少于半年。皮瓣与胸壁的贴附及皮肤伤口在愈合过程中，均有肉芽组织增生和瘢痕的形成，但随着锻炼，在应力作用下，瘢痕组织不断塑型改建，这一过程大约在术后半年内基本完成。因此，术后半年，特别是前3个月，坚持患肢的功能锻炼是非常重要的[18]。
目前的患侧上肢功能锻炼方法较多，可根据手术方式，患者的理解能力，文化程度等给予循序渐进的指导。
参考文献
[1] Jemal A， Siegel R，Xu J ，er al.Cancer statistics，2010[J].CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277-300 [2] 孙强.乳腺癌多学科综合治疗模式中手术治疗的核心作用[J]，中华乳腺病杂志，2012，2（6）：6
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[8] 徐忠法，刘奇，主编.现代乳腺肿瘤学，山东科学技术出版社，2006，567-604
[9] 黄利群.护理干预在乳腺癌术后功能锻炼的护理效果观察[J].中国医药指南.2011（25）
[10] 王梅.早期康复锻炼对乳腺癌术后并发症的影响[J].中国临床保健杂志.2010（02）
[11] 庞永慧，茅传兰.乳腺癌患者术后上肢功能锻炼的研究进展[J].护理实践与研究2009（05）
[12] 崔文娴.乳腺癌根治术后患侧上肢的早期康复护理[J].医学理论与实践，2003，16（1）：94
[13] 刘庆芬，吴燕.乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼的时机选择[J].护理研究，2006，20（28）：2570
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[15] 范青风，杨淑萍.乳腺癌术后早期功能锻炼与康复护理[J].基层医学论坛.2011（33）
[16] 徐丰菊.乳房癌术后早期功能锻炼的方法及护理[J].中国现代药物应用.2010（03）
[17] 智红玲，赵俊梅，刘燕.乳腺癌术后早期行功能锻炼结合手法按摩对预防上肢水肿的临床效果观察[J].中国药物与临床.2012（10）
[18] 刘慧，管文燕.乳腺癌术后患肢锻炼方式的概述[J].当代护士（专科版）.2009（03）