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摘要：临床麻醉中糖尿病全麻患者日益增多，而肌松药是临床麻醉中应用最为广泛的麻醉药物之一。本文就糖尿病患者在吸入麻醉和全凭静脉麻醉中对肌松药药代及药效学的影响作一综述，可指导临床用药，减少糖尿病患者术后肌松残余作用发生，提高糖尿病患者围术期安全。
关键词：糖尿病 肌松药 全身麻醉
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0074-01
糖尿病患者可致机体代谢紊乱，肝肾功能异常以及运动神经纤维、运动神经末梢和骨骼肌本身受损，从而导致肌松药的肌松效应可能异于无糖尿病患者[1，2]。诸多研究表明吸入麻醉药可增强非去极化肌松药的作用[3，4]，静脉全麻药物对其肌松药的影响目前尚无定论。临床中糖尿病患者日益增多，明确各种肌松药在不同全麻糖尿病患者中肌松效应的影响，以及对其具体的增效作用，可指导临床用药，减少全麻患者术后因肌松残余作用造成的相关并发症的发生。
Ⅱ型糖尿病（T2DM）患者由于胰岛素抵抗，引发血糖代谢紊乱并形成代谢综合征，导致全身各系统功能受损，其中神经系统也受到相当程度的损害。糖尿病患者常伴有微循环障碍和血流流变学改变，可引起血管腔狭窄、动脉硬化，从而导致神经细胞缺氧、缺血[5-7]，同时由于糖尿病患者神经末梢、神经肌肉连接处存在病理改变，部分神经纤维退化或脱髓鞘，轴突丢失，运动神经纤维功能和神经末梢被损害，导致运动单位丢失，引起运动神经纤维传导速度减慢，可能会使术中所用肌松药的肌松效应有别于非糖尿病病人，增加术后肌松残余等相关并发症的发生[1，2]。杨昌明等[8]报道，在全凭静脉麻醉中糖尿病患者使用的维库溴铵由于运动神经末梢受损、脱髓鞘和轴突数量减少，导致从运动神经末梢释放的乙酰胆碱及应用抗胆碱酯酶药后增加释放的乙酰胆碱的量均少于正常人，再加上骨骼肌本身受损，糖尿病患者骨骼肌的收缩不易恢复至正常，自主恢复和应用新斯的明拮抗后的恢复都要比非糖尿病人慢。另有研究表明，糖尿病病人应用阿曲库铵后残余肌松发生率比维库溴铵低。糖尿病人术后残余肌松发生率比非糖尿病人高，应用非去极化肌松药后应常规给予拮抗，以TOFR≥0.9作为神经肌肉恢复标准为好[9]。Saitoh等[10]认为，由于糖尿病患者心输出量减少以及微循环障碍，药物到达神经肌肉接头部位的时间延长，罗库溴铵的起效时间却并不比非糖尿病患者快。作者分析起可能原因为神经末梢的肿胀、变性、生理功能降低，传导速度减慢，相对延长了起效时间。综合因素的存在，使得糖尿病患者罗库溴铵起效时间与非糖尿病患者无明显差别，甚至略微延长。另有研究发现，罗库溴铵作用于糖尿病患者肌松起效时间与非糖尿病患者相差不大，维持和恢复指数明显长于非糖尿病者，可能与糖尿病患者微循环障碍，药物到达神经肌肉接头时间延长有关[11]。关于糖尿病对顺式阿曲库铵药效学研究的报道相对甚少，仅对依托咪酯下起效时间做了一定考证，认为起效有所延长，且机制等同于以往对罗库溴铵的研究，关于血药浓度及药代学参数的具体变化目前尚缺乏全面系统的研究。
诸多研究表明吸入麻醉药可增强非去极化肌松药的作用，其中作用主要表现在延长肌松药的维持时间，恢复时间延长，减少肌松药的维持剂量，在持续输注肌松药时减少维持一定肌松的静脉滴注速度[3，4]。七氟烷是诸多吸入麻醉药中起效和消除速度，患者苏醒质量堪与异丙酚媲美的吸入麻醉药，在临床麻醉中应用广泛。七氟醚对非去极化肌松药的增效作用有时间依赖和剂量依赖的特点，它也能显著延迟糖尿病和重症肌无力患者肌张力的恢复，这种增效作用可能原因为七氟醚能在受体水平增加拮抗剂的亲和力[12]。有研究证实七氟醚能明显延长顺式阿曲库铵的作用时间，且有明显的时间依赖及剂量依赖趋势，并受多种药物影响，卤族吸入麻醉药可使其作用增强15%～20%[13]。单次插管剂量的顺式阿曲库铵在丙泊酚TCI泵注瑞芬太尼麻醉下肌松维持及恢复无明显变化，而在吸入1MAC七氟醚一泵注瑞芬太尼麻醉下恢复时间明显延长[14]。七氟醚、异氟醚都显著降低了顺式阿曲库铵的注入速率，此效应随吸入七氟醚或异氟醚时间的延长逐渐增加，吸入七氟醚或异氟醚90min后达最大效应即顺式阿曲库铵的注人速率下降到最大值。最大下降率：七氟醚组为39.7%，异氟醚组为36.4%。七氟醚、异氟醚明显增强顺式阿曲库铵的肌松作用，其程度相近，且这种强化作用有显著的时间依赖性。此研究表明七氟醚能产生足够的肌松作用，并可增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞效应，延长其作用时间，减少所复合使用肌松药的剂量，并且随着浓度的增加，其效应也相应增大[15]。七氟醚对非去极化肌松药药效学影响的作用机制较为复杂。七氟醚与非去极化肌松药的协同作用可能是它们共同作用于nAChR的不同区域，且七氟醚与nAChR结合后改变了AChR构象，导致与拮抗剂亲合力增加所致，并且在中枢受体水平增加抑制性神经递质亲和力。这种影响随着七氟醚剂量的增加和持续时间的延长表现更为明显，可使肌松药的起效时间缩短、临床作用与维持时间延长、用药量减少及阻滞效果完善[16]。
既往关于维库溴铵、罗库溴铵对糖尿病患者神经肌肉阻滞影响的研究已有报道[17]，但多数研究聚焦于全凭静脉麻醉中肌松药对糖尿病患者神经肌肉阻滞的影响，关于吸入麻醉药对糖尿病患者神经肌肉阻滞的影响，目前报道甚少，且机制尚不明确。近年来，我国糖尿病发病率逐年增加，其中有近三分之一的糖尿病患者需要接受手术治疗，而大部分情况下临床使用肌松药时并没有肌松监测仪器，仅凭麻醉医生对肌松药的药理作用特点的掌握及临床经验来判断应用肌松药的剂量、种类和时机。探讨和研究糖尿病患者在吸入麻醉和全凭静脉麻醉中对此类肌松药药代及药效学的影响，详细了解此药在不同麻醉方式下的糖尿病患者中的药理作用特点，有利于减少糖尿病患者全麻术后肌松残余，低氧血症等由于肌松药使用不当造成的相关并发症的发生，其对于提高糖尿病患者围术期安全十分必要。 参考文献
[1] SAITOH Y，KANEDA K. HATFORI H，et a1.Monitoring of neuromuscular block after administration of vecuronium in patients with diabetes mellitus[J].BT J Anaes，2003，90（4）：480—486
[2] SAITOH Y，HATFORI H，SANBE N，et a1.Reversal of vecuronium with neostigmine in patients with diabetes mellitus[J].Anaesthesia，2004，59（8）：750—754
[3] Saitoh Y，Toyooka H， Amaha K，et a1. Recovery of posttetanic twitch and train-of-four responses after administration of vecuronium with different enhalation anesthetics and neurolept anaesthesia[J].Br J Anaesth，1993，70：402
[4] 胡潇，闻大翔，杭燕南.七氟醚对非去极化肌松药肌松效应的影响[J].国家麻醉与复苏杂志，2009，30（6）：533—535
[5] 叶任高.内科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001，806—807
[6] 陈丽，冉祥凯.糖尿病神经病变于糖原还原酶抑制药.国外医学·内分泌分册，1996，16（3）：188—190
[7] Eady JI，Cobbs KF. Diabetic muscle infarction[J]. J South Orthop Assoc，1997，6 （3）： 250—255
[8] 杨昌明，周玉，肖少华.维库溴铵对糖尿病患者神经肌肉阻滞的影响[J].医学导报，2005，24（9）：790—791
[9] 过伟，胡毅平，吴硕雄.糖尿病病人应用阿曲库铵与维库溴铵后残余肌松作用的比较[J].实用医学杂志，2006，22（20）：2367-2368
[10] Saitoh Y，Kaneda K，Hattori H，et a1.Monitoring of neuromu cular block after administration of vecuronium in patients with diabetes mellitus[J].Br J Anaesth，2003，90（4）：480—486
[11] 陶志国，柳兆芳.2型糖尿病患者罗库溴铵的肌松效应[J].江苏医药，2010，36（6）：664—665
[12] 夏瑞，罗高平，罗爱林等.七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（4）：304—306
[13] 魏淑明，李胜德，刘卫.丙泊酚靶控输注和七氟醚麻醉对顺式阿曲库铵药效学的影响[J].泰山医学院学报，2008：29（10）787—788
[14] 杨在启，魏丕红，马桂芬.七氟醚、异氟醚对国产顺式阿曲库铵强化作用的时问依赖性研究[J].泰山医学院，2008，29（11）：881—884
[15] 徐光红，张健.七氟醚对罗库澳铵肌松效应的影响[J].中华麻醉学杂志，2008.24：21l一213
[16] 林新成，蒋宗滨，覃忠，等.糖尿病病人术中维库溴铵肌松效应的变化[J].中华麻醉学杂志，2003，15（8）：628—629
关键词：糖尿病 肌松药 全身麻醉
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0074-01
糖尿病患者可致机体代谢紊乱，肝肾功能异常以及运动神经纤维、运动神经末梢和骨骼肌本身受损，从而导致肌松药的肌松效应可能异于无糖尿病患者[1，2]。诸多研究表明吸入麻醉药可增强非去极化肌松药的作用[3，4]，静脉全麻药物对其肌松药的影响目前尚无定论。临床中糖尿病患者日益增多，明确各种肌松药在不同全麻糖尿病患者中肌松效应的影响，以及对其具体的增效作用，可指导临床用药，减少全麻患者术后因肌松残余作用造成的相关并发症的发生。
Ⅱ型糖尿病（T2DM）患者由于胰岛素抵抗，引发血糖代谢紊乱并形成代谢综合征，导致全身各系统功能受损，其中神经系统也受到相当程度的损害。糖尿病患者常伴有微循环障碍和血流流变学改变，可引起血管腔狭窄、动脉硬化，从而导致神经细胞缺氧、缺血[5-7]，同时由于糖尿病患者神经末梢、神经肌肉连接处存在病理改变，部分神经纤维退化或脱髓鞘，轴突丢失，运动神经纤维功能和神经末梢被损害，导致运动单位丢失，引起运动神经纤维传导速度减慢，可能会使术中所用肌松药的肌松效应有别于非糖尿病病人，增加术后肌松残余等相关并发症的发生[1，2]。杨昌明等[8]报道，在全凭静脉麻醉中糖尿病患者使用的维库溴铵由于运动神经末梢受损、脱髓鞘和轴突数量减少，导致从运动神经末梢释放的乙酰胆碱及应用抗胆碱酯酶药后增加释放的乙酰胆碱的量均少于正常人，再加上骨骼肌本身受损，糖尿病患者骨骼肌的收缩不易恢复至正常，自主恢复和应用新斯的明拮抗后的恢复都要比非糖尿病人慢。另有研究表明，糖尿病病人应用阿曲库铵后残余肌松发生率比维库溴铵低。糖尿病人术后残余肌松发生率比非糖尿病人高，应用非去极化肌松药后应常规给予拮抗，以TOFR≥0.9作为神经肌肉恢复标准为好[9]。Saitoh等[10]认为，由于糖尿病患者心输出量减少以及微循环障碍，药物到达神经肌肉接头部位的时间延长，罗库溴铵的起效时间却并不比非糖尿病患者快。作者分析起可能原因为神经末梢的肿胀、变性、生理功能降低，传导速度减慢，相对延长了起效时间。综合因素的存在，使得糖尿病患者罗库溴铵起效时间与非糖尿病患者无明显差别，甚至略微延长。另有研究发现，罗库溴铵作用于糖尿病患者肌松起效时间与非糖尿病患者相差不大，维持和恢复指数明显长于非糖尿病者，可能与糖尿病患者微循环障碍，药物到达神经肌肉接头时间延长有关[11]。关于糖尿病对顺式阿曲库铵药效学研究的报道相对甚少，仅对依托咪酯下起效时间做了一定考证，认为起效有所延长，且机制等同于以往对罗库溴铵的研究，关于血药浓度及药代学参数的具体变化目前尚缺乏全面系统的研究。
诸多研究表明吸入麻醉药可增强非去极化肌松药的作用，其中作用主要表现在延长肌松药的维持时间，恢复时间延长，减少肌松药的维持剂量，在持续输注肌松药时减少维持一定肌松的静脉滴注速度[3，4]。七氟烷是诸多吸入麻醉药中起效和消除速度，患者苏醒质量堪与异丙酚媲美的吸入麻醉药，在临床麻醉中应用广泛。七氟醚对非去极化肌松药的增效作用有时间依赖和剂量依赖的特点，它也能显著延迟糖尿病和重症肌无力患者肌张力的恢复，这种增效作用可能原因为七氟醚能在受体水平增加拮抗剂的亲和力[12]。有研究证实七氟醚能明显延长顺式阿曲库铵的作用时间，且有明显的时间依赖及剂量依赖趋势，并受多种药物影响，卤族吸入麻醉药可使其作用增强15%～20%[13]。单次插管剂量的顺式阿曲库铵在丙泊酚TCI泵注瑞芬太尼麻醉下肌松维持及恢复无明显变化，而在吸入1MAC七氟醚一泵注瑞芬太尼麻醉下恢复时间明显延长[14]。七氟醚、异氟醚都显著降低了顺式阿曲库铵的注入速率，此效应随吸入七氟醚或异氟醚时间的延长逐渐增加，吸入七氟醚或异氟醚90min后达最大效应即顺式阿曲库铵的注人速率下降到最大值。最大下降率：七氟醚组为39.7%，异氟醚组为36.4%。七氟醚、异氟醚明显增强顺式阿曲库铵的肌松作用，其程度相近，且这种强化作用有显著的时间依赖性。此研究表明七氟醚能产生足够的肌松作用，并可增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞效应，延长其作用时间，减少所复合使用肌松药的剂量，并且随着浓度的增加，其效应也相应增大[15]。七氟醚对非去极化肌松药药效学影响的作用机制较为复杂。七氟醚与非去极化肌松药的协同作用可能是它们共同作用于nAChR的不同区域，且七氟醚与nAChR结合后改变了AChR构象，导致与拮抗剂亲合力增加所致，并且在中枢受体水平增加抑制性神经递质亲和力。这种影响随着七氟醚剂量的增加和持续时间的延长表现更为明显，可使肌松药的起效时间缩短、临床作用与维持时间延长、用药量减少及阻滞效果完善[16]。
既往关于维库溴铵、罗库溴铵对糖尿病患者神经肌肉阻滞影响的研究已有报道[17]，但多数研究聚焦于全凭静脉麻醉中肌松药对糖尿病患者神经肌肉阻滞的影响，关于吸入麻醉药对糖尿病患者神经肌肉阻滞的影响，目前报道甚少，且机制尚不明确。近年来，我国糖尿病发病率逐年增加，其中有近三分之一的糖尿病患者需要接受手术治疗，而大部分情况下临床使用肌松药时并没有肌松监测仪器，仅凭麻醉医生对肌松药的药理作用特点的掌握及临床经验来判断应用肌松药的剂量、种类和时机。探讨和研究糖尿病患者在吸入麻醉和全凭静脉麻醉中对此类肌松药药代及药效学的影响，详细了解此药在不同麻醉方式下的糖尿病患者中的药理作用特点，有利于减少糖尿病患者全麻术后肌松残余，低氧血症等由于肌松药使用不当造成的相关并发症的发生，其对于提高糖尿病患者围术期安全十分必要。 参考文献
[1] SAITOH Y，KANEDA K. HATFORI H，et a1.Monitoring of neuromuscular block after administration of vecuronium in patients with diabetes mellitus[J].BT J Anaes，2003，90（4）：480—486
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[3] Saitoh Y，Toyooka H， Amaha K，et a1. Recovery of posttetanic twitch and train-of-four responses after administration of vecuronium with different enhalation anesthetics and neurolept anaesthesia[J].Br J Anaesth，1993，70：402
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[10] Saitoh Y，Kaneda K，Hattori H，et a1.Monitoring of neuromu cular block after administration of vecuronium in patients with diabetes mellitus[J].Br J Anaesth，2003，90（4）：480—486
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[12] 夏瑞，罗高平，罗爱林等.七氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（4）：304—306
[13] 魏淑明，李胜德，刘卫.丙泊酚靶控输注和七氟醚麻醉对顺式阿曲库铵药效学的影响[J].泰山医学院学报，2008：29（10）787—788
[14] 杨在启，魏丕红，马桂芬.七氟醚、异氟醚对国产顺式阿曲库铵强化作用的时问依赖性研究[J].泰山医学院，2008，29（11）：881—884
[15] 徐光红，张健.七氟醚对罗库澳铵肌松效应的影响[J].中华麻醉学杂志，2008.24：21l一213
[16] 林新成，蒋宗滨，覃忠，等.糖尿病病人术中维库溴铵肌松效应的变化[J].中华麻醉学杂志，2003，15（8）：628—629