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[摘要]目的：对右美托咪定与瑞芬太尼抑制麻醉拔管期呛咳的应用价值进行分析。方法：选取2017年10月～2018年10月期间我院收治的行下肢全麻手术140例患者作为研究对象，随机数字表法分为每组70例的对照组与实验组，两组均采用相同麻醉用药方案。在此基础上，对照组联合应用右美托咪定，实验组联合应用瑞芬太尼来抑制拔管期呛咳，并对比两组患者在拔管期的呛咳反应发生情况及拔管时间、苏醒时间等指标。结果：实验组拔管期呛咳反应发生率5.71%（4/70），显著低于对照组21.43%（15/70），且实验组呛咳反应严重程度低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组在拔管时间、呼吸恢复时间、苏醒时间、OAA/S评分等指标并无组间比较差异（P>0.05）。结论：瑞芬太尼靶控输注对抑制拔管期呛咳的效果优于右美托咪定，对实现患者的平稳快速苏醒有显著作用，认为可以优先选择。
[关键词]右美托咪定;瑞芬太尼;拔管期;呛咳反应;抑制效果
[中图分类号]R614[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-079-02
全麻手术患者拔管期发生呛咳反应在临床比较常见，呛咳严重会引患者血压升高、术后躁动、伤口裂开渗血等，影响手术效果及预后。有研究认为，对于拔管期呛咳反应，可通过在麻醉苏醒期合理应用麻醉药物与麻醉技术来缓解，例如临床常用的利多卡因、瑞芬太尼、右美托咪定、血管扩张剂和B受體阻滞剂等，可起到稳定血流动力学，改善应激状态的作用，从而预防或减少拔管期呛咳。但临床抑制拔管期呛咳的药物较多且杂，不同药物之间的优劣势如何也各有说法，目前尚无统一定论。文章现遵循前瞻性研究原则，选择医院近年来收治140例全麻下肢手术患者，随机法分为两组，并分别应用右美托咪定与瑞芬太尼来抑制麻醉拔管期呛咳，现将不同用药方案对拔管期呛咳的抑制效果作如下报道。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取2017年10月～2018年10月期间我院收治的行下肢全麻手术140例患者作为研究对象。按照随机数字表法分为两组，均70例。对照组男女比例38：32，平均年龄（43.7±6.13）岁，体重（57.8±8.05）kg，手术时间（251±22.30）min。实验组男女比例41：29，平均年龄（44.2±7.35）岁，体重（57.4±8.85）kg，手术时间（248±23.50）min（1）纳入指标：接受全麻手术;70岁以下的成^患者;ASA分级I-Ⅱ;术前有良好依从性，沟通理解能力正常。（2）排除指标：术前合并呼吸功能、肝肾功能、心血管疾病者;有抗精神类药物、血管活性药物滥用史者。本研究获科患者及家属的知情同意与签字确认，经医院医学伦理委员会的批准。两组患者的基础资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：两组患者在麻醉手术前需完善实验室检查指标，全面了解既往病史与现有病史，综合评估患者情况，避免存在麻醉危险因素，向患者及其家属告知麻醉中可能存在的风险问题，获得患者的同意与配合，全麻手术前1天22：00后叮嘱患者禁食禁水。手术当天，入室后常规方法开放患者外周静脉通道，常规监测血压、心率、血氧饱和度、心电图等指标，予以地塞米松等药物预防术后恶心呕吐，接着采用咪唑安定+丙泊酚+瑞芬太尼+顺式阿曲库胺麻醉诱导。观察待患者肌肉松弛，麻醉起效后，经口气管插管机械通气。术中根据生命体征指标合理调节丙泊酚血浆靶浓度（2.5-4.5ug/ml），设置瑞芬太尼血浆靶浓度为4.0-6.0ng/ml，根据术中实际需求追加肌松药物。（1）在手术结束前10min时，对照组立刻停用瑞芬太尼靶控输注，同时应用右美托咪定0.5ug/kg稀释到10ml（临床单次用量至少为0.5ug/kg），在10min之内泵注完毕;（2）实验组则将瑞芬太尼血浆靶浓度设置在2.0ng/L继续输注至拔管结束。手术完毕后立即予以吸除口咽部分泌物，观察患者能够自行睁眼，且自主呼吸恢复后，唤之睁眼并能完成指令性动作时停止泵注并拔除气管导管，予以面罩吸氧，观察鼻导管吸氧氧饱和度稳定维持在90%以上时，送回病房。
1.3观察指标：（1）拔管期呛咳反应：采用1-4分评分制，1分为拔管期无呛咳，2分为拔管期有1-2次的轻度呛咳，3分为拔管期有3-4次的中度呛咳，4分为拔管期有超过5次的重度呛咳。（2）拔管后警觉镇静度（OAA/S）评分：采用5-1分降级评分制，5分为完全清醒，正常呼名的迅速反应，4次为清醒，呼名有轻度迟钝，如此类推，1分则为拔管后轻推、轻拍时无反应。（3）其他指标：对两组患者的拔管时间（从停麻醉药至能完成指令性动作并拔管）、呼吸恢复时间（从停麻醉药至正常呼吸）、苏醒时间（从停麻醉药至呼唤能睁眼）、咽痛VAS评分等指标进行统计记录。咽痛评分采用0-10分评分制，0分表示无痛，如此递增，10分表示十分疼痛，拔管后让患者自己根据疼痛程度选择以合适数字。
1.4统计学处理：采用SPSS 18.0软件分析数据，用（xs）表述计量资料，用%表述计数资料，分别采用x2与t检验，统计学差异用P<0.05表示。
2 结果
2.1两组呛咳反应发生情况对比：实验组拔管期呛咳反应严重程度，呛咳发生率均低于对照组，差异比较有统计学意义（P<0.05），表1所示。
2.2两组拔管指标对比：实验组拔管时间、呼吸恢复时间、苏能时间等指标稍低于对照组，但组间比较无明显差异（P>0.05），表2所示。
2.3两组咽痛评分对比：实验组咽痛视觉模拟评分平均在（o.8t0.52）分，明显低于对照组咽痛评分（1.2t0.65）分，差异比较具有统计学意义（t=4.020，P=001）。
3 讨论
全麻手术患者在围手术期出现应激反应的概率非常大，常见如呛咳、寒战、恶心呕吐、躁动等，对患者术后恢复会带来一定程度的影响，因此临床对手术治疗患者，需早期寻求各种有效干预方法，来减少这些应激反应的出现。其中，拔管期呛咳反应属于围术期发生率较高的应激反应，严重的呛咳容易导致手术伤口开裂渗血，血压升高等，必须给予有效方法抑制呛咳反应。目前有大量研究表明，静脉注射阿片类药物、血管扩张剂和β受体阻滞剂、局部麻醉剂等来预防等，对改善拔管期呛咳所致的心血管并发症有较好效果。临床现下常用的呛咳抑制药物有右美托咪定、瑞芬太尼等。其中，右美托咪定是肾上腺素能激动剂的一种，有镇痛、镇静的作用，且能够抑制交感神经活性，不会导致呼吸抑制，临床通常在全麻手术患者手术结束前10min应用右美托咪定来抑制拔管期呛咳。但通过实践发现，单次应用右美托咪定虽然对稳定血流动力学有良好效果，但并不能有效抑制呛咳，这可能是因为单次用药很难达到一定血药浓度有关。而瑞芬太尼作为阿片类药物的一种，具有可控性强、效价强、代谢快等特点，全麻手术患者术中予以瑞芬太尼麻醉，并在手术结束前10min持续予以小剂量瑞芬太尼靶控输注至拔管结束，可减少拔管期血流动力学改变。使患者从深度镇静镇痛、呼吸抑制的状态快速转变对可唤醒、相对镇静、咳嗽反射降低的状态，有效抑制气管导管刺激，从而起到降低拔管期呛咳的作用。本次实验显示，术后持续泵注瑞芬太尼（血浆靶浓度2.0ng/ml）与手术结束前10min内快速泵人0.5ug/kg的右美托咪定相比，瑞芬太尼对改善拔管期呛咳反应的效果更佳，进一步证实了该药的应用价值。
综上所述，在抑制全麻手术后拔管期呛咳、加快患者平稳苏醒方面，瑞芬太尼靶控输注的效果优于右美托咪定注射，可考虑在临床上优先选择。
[关键词]右美托咪定;瑞芬太尼;拔管期;呛咳反应;抑制效果
[中图分类号]R614[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-079-02
全麻手术患者拔管期发生呛咳反应在临床比较常见，呛咳严重会引患者血压升高、术后躁动、伤口裂开渗血等，影响手术效果及预后。有研究认为，对于拔管期呛咳反应，可通过在麻醉苏醒期合理应用麻醉药物与麻醉技术来缓解，例如临床常用的利多卡因、瑞芬太尼、右美托咪定、血管扩张剂和B受體阻滞剂等，可起到稳定血流动力学，改善应激状态的作用，从而预防或减少拔管期呛咳。但临床抑制拔管期呛咳的药物较多且杂，不同药物之间的优劣势如何也各有说法，目前尚无统一定论。文章现遵循前瞻性研究原则，选择医院近年来收治140例全麻下肢手术患者，随机法分为两组，并分别应用右美托咪定与瑞芬太尼来抑制麻醉拔管期呛咳，现将不同用药方案对拔管期呛咳的抑制效果作如下报道。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取2017年10月～2018年10月期间我院收治的行下肢全麻手术140例患者作为研究对象。按照随机数字表法分为两组，均70例。对照组男女比例38：32，平均年龄（43.7±6.13）岁，体重（57.8±8.05）kg，手术时间（251±22.30）min。实验组男女比例41：29，平均年龄（44.2±7.35）岁，体重（57.4±8.85）kg，手术时间（248±23.50）min（1）纳入指标：接受全麻手术;70岁以下的成^患者;ASA分级I-Ⅱ;术前有良好依从性，沟通理解能力正常。（2）排除指标：术前合并呼吸功能、肝肾功能、心血管疾病者;有抗精神类药物、血管活性药物滥用史者。本研究获科患者及家属的知情同意与签字确认，经医院医学伦理委员会的批准。两组患者的基础资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：两组患者在麻醉手术前需完善实验室检查指标，全面了解既往病史与现有病史，综合评估患者情况，避免存在麻醉危险因素，向患者及其家属告知麻醉中可能存在的风险问题，获得患者的同意与配合，全麻手术前1天22：00后叮嘱患者禁食禁水。手术当天，入室后常规方法开放患者外周静脉通道，常规监测血压、心率、血氧饱和度、心电图等指标，予以地塞米松等药物预防术后恶心呕吐，接着采用咪唑安定+丙泊酚+瑞芬太尼+顺式阿曲库胺麻醉诱导。观察待患者肌肉松弛，麻醉起效后，经口气管插管机械通气。术中根据生命体征指标合理调节丙泊酚血浆靶浓度（2.5-4.5ug/ml），设置瑞芬太尼血浆靶浓度为4.0-6.0ng/ml，根据术中实际需求追加肌松药物。（1）在手术结束前10min时，对照组立刻停用瑞芬太尼靶控输注，同时应用右美托咪定0.5ug/kg稀释到10ml（临床单次用量至少为0.5ug/kg），在10min之内泵注完毕;（2）实验组则将瑞芬太尼血浆靶浓度设置在2.0ng/L继续输注至拔管结束。手术完毕后立即予以吸除口咽部分泌物，观察患者能够自行睁眼，且自主呼吸恢复后，唤之睁眼并能完成指令性动作时停止泵注并拔除气管导管，予以面罩吸氧，观察鼻导管吸氧氧饱和度稳定维持在90%以上时，送回病房。
1.3观察指标：（1）拔管期呛咳反应：采用1-4分评分制，1分为拔管期无呛咳，2分为拔管期有1-2次的轻度呛咳，3分为拔管期有3-4次的中度呛咳，4分为拔管期有超过5次的重度呛咳。（2）拔管后警觉镇静度（OAA/S）评分：采用5-1分降级评分制，5分为完全清醒，正常呼名的迅速反应，4次为清醒，呼名有轻度迟钝，如此类推，1分则为拔管后轻推、轻拍时无反应。（3）其他指标：对两组患者的拔管时间（从停麻醉药至能完成指令性动作并拔管）、呼吸恢复时间（从停麻醉药至正常呼吸）、苏醒时间（从停麻醉药至呼唤能睁眼）、咽痛VAS评分等指标进行统计记录。咽痛评分采用0-10分评分制，0分表示无痛，如此递增，10分表示十分疼痛，拔管后让患者自己根据疼痛程度选择以合适数字。
1.4统计学处理：采用SPSS 18.0软件分析数据，用（xs）表述计量资料，用%表述计数资料，分别采用x2与t检验，统计学差异用P<0.05表示。
2 结果
2.1两组呛咳反应发生情况对比：实验组拔管期呛咳反应严重程度，呛咳发生率均低于对照组，差异比较有统计学意义（P<0.05），表1所示。
2.2两组拔管指标对比：实验组拔管时间、呼吸恢复时间、苏能时间等指标稍低于对照组，但组间比较无明显差异（P>0.05），表2所示。
2.3两组咽痛评分对比：实验组咽痛视觉模拟评分平均在（o.8t0.52）分，明显低于对照组咽痛评分（1.2t0.65）分，差异比较具有统计学意义（t=4.020，P=001）。
3 讨论
全麻手术患者在围手术期出现应激反应的概率非常大，常见如呛咳、寒战、恶心呕吐、躁动等，对患者术后恢复会带来一定程度的影响，因此临床对手术治疗患者，需早期寻求各种有效干预方法，来减少这些应激反应的出现。其中，拔管期呛咳反应属于围术期发生率较高的应激反应，严重的呛咳容易导致手术伤口开裂渗血，血压升高等，必须给予有效方法抑制呛咳反应。目前有大量研究表明，静脉注射阿片类药物、血管扩张剂和β受体阻滞剂、局部麻醉剂等来预防等，对改善拔管期呛咳所致的心血管并发症有较好效果。临床现下常用的呛咳抑制药物有右美托咪定、瑞芬太尼等。其中，右美托咪定是肾上腺素能激动剂的一种，有镇痛、镇静的作用，且能够抑制交感神经活性，不会导致呼吸抑制，临床通常在全麻手术患者手术结束前10min应用右美托咪定来抑制拔管期呛咳。但通过实践发现，单次应用右美托咪定虽然对稳定血流动力学有良好效果，但并不能有效抑制呛咳，这可能是因为单次用药很难达到一定血药浓度有关。而瑞芬太尼作为阿片类药物的一种，具有可控性强、效价强、代谢快等特点，全麻手术患者术中予以瑞芬太尼麻醉，并在手术结束前10min持续予以小剂量瑞芬太尼靶控输注至拔管结束，可减少拔管期血流动力学改变。使患者从深度镇静镇痛、呼吸抑制的状态快速转变对可唤醒、相对镇静、咳嗽反射降低的状态，有效抑制气管导管刺激，从而起到降低拔管期呛咳的作用。本次实验显示，术后持续泵注瑞芬太尼（血浆靶浓度2.0ng/ml）与手术结束前10min内快速泵人0.5ug/kg的右美托咪定相比，瑞芬太尼对改善拔管期呛咳反应的效果更佳，进一步证实了该药的应用价值。
综上所述，在抑制全麻手术后拔管期呛咳、加快患者平稳苏醒方面，瑞芬太尼靶控输注的效果优于右美托咪定注射，可考虑在临床上优先选择。