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摘 要 目的：调查糖尿病患者血糖达标情况，分析全科医疗服务。方法：采取入户面对面问卷调查，用Logistic等方法分析结果。结果：血压、药物治疗、糖尿病认知和糖化血红蛋白，是影响社区糖尿病管理全面达标的主要因素，也是全科医生的管理重点。结论：社区糖尿病防治管理可试行全科团队服务，固定医患关系，达到诊疗个体化，促进就诊，治疗与转诊的依从性，有效控制患者血糖。
关键词 糖尿病 血糖控制 全科医疗 社区
ABSTRACT Objective： To investigate the attainment of the indicators of glycemic control of the patients with diabetes and analyze the general practice service. Methods： The investigation used the face to face questionnaires at home， and the results were analyzed with logistic and other methods. Results： Blood pressure， medication， diabetes cognition， and glycosylated hemoglobin were the main factors which impacted the comprehensive attainment of indicators of the community management of glycemic control. Conclusion： Community prevention， treatment and management of diabetes can try to use the general practitioners team service that fixes the relationship between the doctors and patients， achieves the individualized treatment， promotes the compliance of visits， treatment and referral so as to effectively control of blood glucose of the patients.
KEY WORDS diabetes； glycemic control； general practice； community
本研究对全科医疗服务下的社区糖尿病患者血糖控制现状进行分析。
对象与方法
调查对象
上海浦东新区六灶社区糖尿病管理登记人数600余例，随机抽取其中200例。
调查方法
自制调查问卷，内容包括一般人口学特征；生活方式；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、肝肾功能、腰臀检验值；用药情况、服药依从性；糖尿病知识知晓率等。我中心全科医师入户面对面调查。
统计方法
采用SPSS18.0统计软件作描述性分析和Logistic回归分析。
社区全科医疗服务
全科医师对在册管理签约服务的糖尿病患者定期（一季度一次）随访，监测血糖，身高、体重、腰围、臀围、血压，了解用药情况。由全科医师负责建立以村为单位的群组管理。试行全科医疗固定签约服务对象诊疗管理，即签约居民就诊于签约的全科医师门诊，全科医师提供个性化健康宣教和治疗。
讨论
六灶社区位于城乡结合部，本研究的糖尿病患者是原在册的管理对象，56～75岁占84%，文化层次、经济收入相对较低。超重、肥胖占62%，70.50%的患者能饮食控制，78.50%的患者每年至少1次接受糖尿病知识的集体宣教，16%的患者能规律运动。全科医生应将改变患者日常行为和生活方式作为重点来抓[3]，建立以村为单位的群组管理模式，结合医疗联合体模式下人才、技术的共享平台，加强管理。
调查显示，能接受胰岛素治疗的较少，大部分患者认为胰岛素使用麻烦复杂，价格贵，有的认为胰岛素副作用大而不接受。血糖降低或增高后有些患者自行减少或加大药物量，致使血糖控制不稳定。总体血糖自我监测意识较差，治疗和转诊的依从性不够。由于原来单一的疾病诊疗模式及其社区医疗资源相对不足，医患间互动交流少。采取全科医疗全程的、个性化服务可以获得较佳的健康结局。世界各国的医疗实践表明，以全科医生为骨干的社区卫生服务将是低成本，高效率的医疗体系的基础[4]。
我国的慢性病管理还未建立起像英国QOF（quality and outcomes framework）这样统一严谨的质量考核体系[5]，而且全科医师相对匮乏。可试行患者-全科-专科诊疗管理模式，由以全科医师为主体的全科团队（全科医师，公共卫生，护理康复等）的全程管理，提供个性化诊疗服务菜单（据健康评估就诊、转诊、护理康复指导等）。这一模式同样适用于其他慢性病防治工作。充分发挥全科团队作用是社区慢性病防治工作上的重要任务，也是全科医师立足社区的努力方向。
参考文献
林兰，中国中西医结合学会内分泌专业委员会. 糖尿病中西医结合诊疗规范[M]. 北京：军事医学出版社， 2010： 1.
中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M]. 北京： 北京大学医学出版社， 2010：序-15.
胡娟. 全科医生在糖尿病社区防治中的作用[J]. 当代医学， 2012， 18（25）： 28-20.
祝墡珠. 全科医疗服务模式认识与发展[J]. 中国实用内科杂志， 2012， 32（4）： 246-253.
王岚，杜亚平. 中英全科医疗服务模式的比较与探讨[J]. 全科医学临床与教育， 2011， 9（3）： 241-243.
（收稿日期：2013-08-15）
关键词 糖尿病 血糖控制 全科医疗 社区
ABSTRACT Objective： To investigate the attainment of the indicators of glycemic control of the patients with diabetes and analyze the general practice service. Methods： The investigation used the face to face questionnaires at home， and the results were analyzed with logistic and other methods. Results： Blood pressure， medication， diabetes cognition， and glycosylated hemoglobin were the main factors which impacted the comprehensive attainment of indicators of the community management of glycemic control. Conclusion： Community prevention， treatment and management of diabetes can try to use the general practitioners team service that fixes the relationship between the doctors and patients， achieves the individualized treatment， promotes the compliance of visits， treatment and referral so as to effectively control of blood glucose of the patients.
KEY WORDS diabetes； glycemic control； general practice； community
本研究对全科医疗服务下的社区糖尿病患者血糖控制现状进行分析。
对象与方法
调查对象
上海浦东新区六灶社区糖尿病管理登记人数600余例，随机抽取其中200例。
调查方法
自制调查问卷，内容包括一般人口学特征；生活方式；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、肝肾功能、腰臀检验值；用药情况、服药依从性；糖尿病知识知晓率等。我中心全科医师入户面对面调查。
统计方法
采用SPSS18.0统计软件作描述性分析和Logistic回归分析。
社区全科医疗服务
全科医师对在册管理签约服务的糖尿病患者定期（一季度一次）随访，监测血糖，身高、体重、腰围、臀围、血压，了解用药情况。由全科医师负责建立以村为单位的群组管理。试行全科医疗固定签约服务对象诊疗管理，即签约居民就诊于签约的全科医师门诊，全科医师提供个性化健康宣教和治疗。
讨论
六灶社区位于城乡结合部，本研究的糖尿病患者是原在册的管理对象，56～75岁占84%，文化层次、经济收入相对较低。超重、肥胖占62%，70.50%的患者能饮食控制，78.50%的患者每年至少1次接受糖尿病知识的集体宣教，16%的患者能规律运动。全科医生应将改变患者日常行为和生活方式作为重点来抓[3]，建立以村为单位的群组管理模式，结合医疗联合体模式下人才、技术的共享平台，加强管理。
调查显示，能接受胰岛素治疗的较少，大部分患者认为胰岛素使用麻烦复杂，价格贵，有的认为胰岛素副作用大而不接受。血糖降低或增高后有些患者自行减少或加大药物量，致使血糖控制不稳定。总体血糖自我监测意识较差，治疗和转诊的依从性不够。由于原来单一的疾病诊疗模式及其社区医疗资源相对不足，医患间互动交流少。采取全科医疗全程的、个性化服务可以获得较佳的健康结局。世界各国的医疗实践表明，以全科医生为骨干的社区卫生服务将是低成本，高效率的医疗体系的基础[4]。
我国的慢性病管理还未建立起像英国QOF（quality and outcomes framework）这样统一严谨的质量考核体系[5]，而且全科医师相对匮乏。可试行患者-全科-专科诊疗管理模式，由以全科医师为主体的全科团队（全科医师，公共卫生，护理康复等）的全程管理，提供个性化诊疗服务菜单（据健康评估就诊、转诊、护理康复指导等）。这一模式同样适用于其他慢性病防治工作。充分发挥全科团队作用是社区慢性病防治工作上的重要任务，也是全科医师立足社区的努力方向。
参考文献
林兰，中国中西医结合学会内分泌专业委员会. 糖尿病中西医结合诊疗规范[M]. 北京：军事医学出版社， 2010： 1.
中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M]. 北京： 北京大学医学出版社， 2010：序-15.
胡娟. 全科医生在糖尿病社区防治中的作用[J]. 当代医学， 2012， 18（25）： 28-20.
祝墡珠. 全科医疗服务模式认识与发展[J]. 中国实用内科杂志， 2012， 32（4）： 246-253.
王岚，杜亚平. 中英全科医疗服务模式的比较与探讨[J]. 全科医学临床与教育， 2011， 9（3）： 241-243.
（收稿日期：2013-08-15）