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【摘 要】目的：探讨使用克氏针加重建钢板髓内外结合内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折（Robinson2B2型）的疗效。方法：将符合锁骨Robinson2B2型骨折诊断标准病例61例，采用查随机数字表分组法，分成治疗组30例使用克氏针加重建钢板髓内外结合内固定手术治疗，对照组31例使用单纯重建钢板内固定手术治疗，术后均行中药三期分治，肩关节功能锻炼。观察并记录骨折愈合时间，感染、内固定失效等并发症例数，UCLA评分及优良率，进行统计学分析。结果：治疗组骨折平均愈合时间短于单纯使用重建钢板固定对照组；UCLA评分高于对照组；感染、钢板断裂、螺钉松动、内固定失效等并发症小于对照组；优良率96.67%高于对照组83.87%。结论：克氏针加重建钢板髓内外结合内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折（Robinson2B2型），符合生物力学原理，可有效防止钢板断裂、螺钉松动、内固定失效等并发症发生，是锁骨中段粉碎骨折的理想固定方式。
【中图分类号】R683.41 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0177—02
锁骨骨折的治疗近年来颇有争议〔1〕，现在比较一致的认识是：锁骨中段的手术治疗优于保守治疗，钢板固定目前仍是“金标准”〔1〕。不可忽视的是，手术治疗锁骨骨折，骨不连发生率达到0.1%～15%〔2〕〔3〕，钢板断裂、螺钉拔出、松动，内固定失效并不鲜见。本院自2009年6月至2012年10月使用克氏针加重建钢板髓内外结合固定治疗锁骨Robinson2B2型骨折与单纯使用重建钢板固定，进行疗效比较研究。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共61例，全部为外伤致锁骨粉碎骨折，符合CraigⅠ型锁骨中段骨折及Robinson分型“孤立的或粉碎性节段性骨折”2B2型骨折〔4〕。
入院后采用查随机数字表分组法，随机分为克氏针加重建钢板髓内外结合固定治疗组与单纯使用重建钢板固定对照组。其中，治疗组30例，男21例，女9例，左18例，右12例，年龄17～74岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤16例，平地跌伤12例，坠落伤2例。病程1h～7天，平均2.3天；对照组31例，男18例，女13例，左21例，右10例，年龄20～69岁，平均40岁。致伤原因：车祸伤18例，平地跌伤11例，坠落伤2例。病程1h～10天，平均2.5天。两组经x2检验或t检验，在性别、年龄、受伤原因、病程时间等方面，无统计学差异（p﹥0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1治疗组：手术台上取仰卧位，患侧肩背部予以垫高。全麻或臂丛麻醉下，以锁骨骨折端为中心，沿锁骨向内外延长，切开皮肤、皮下、筋膜，将皮瓣适当向上下游离。切开颈阔肌，暴露锁骨与骨折段，适当剥离及清理骨折段，注意保护骨碎块附着软组织及血运。先将2.0mm克氏针由骨折远段之近端顺髓腔钻入，由远端引出，再将引出之克氏针尖套接枪钻，骨折碎片复位后用可吸收线或钢丝捆扎维持复位，将克氏针尾端用钢丝剪剪出尖斜面进入骨折远段髓腔直至穿透对侧骨皮质止，再将8～10孔重建钢板按所需形态折弯后贴附于锁骨上方，逐一钻孔，注意钻孔方向稍倾斜以避开髓内克氏针，攻丝，选择长度适当螺钉固定。冲洗创口后，逐层缝合包扎，屈肘90°前臂悬吊固定。
1.2.2 对照组：手术台上取仰卧位，患侧肩背部予以垫高。全麻或臂丛麻醉下，以锁骨骨折端为中心，沿锁骨向内外延长，切开皮肤、皮下、筋膜，将皮瓣适当向上下游离。切开颈阔肌，暴露锁骨与骨折段，适当剥离及清理骨折段，注意保护骨碎块附着软组织及血运，大骨折块复位后用螺钉垂直骨折线与骨干固定，小骨折块复位后用可吸收线捆扎固定。再将8～10孔重建钢板按所需形态折弯后贴附于锁骨上方，逐一钻孔、攻丝，选择长度适当螺钉固定。冲洗创口后，逐层缝合包扎，屈肘90°前臂悬吊固定。
1.2.3 功能锻炼与中医药治疗 ：两组患者，术后暂避患肢活动，适度行肌收缩锻炼；3周后适当行上肢及肩胛带活动锻炼，逐渐加大活动范围至上肢及肩胛带功能恢复。定期于术后1、3、6、9月拍X线片，检视复位固定及骨折愈合状况。中医药治疗：按骨伤科三期分治，早期活血化瘀行气止痛，桃仁四物汤加减；中期舒筋活络续筋接骨，续骨活血汤加减；后期补气养血补肝益肾，八珍汤加减。
2 疗效观察与统计学处理
对所有纳入病例，术后1、3、6、9个月定期拍X线片观察骨折对位、骨痂生长、内固定可靠情况。分别予以登记。疗效观察结束，两组均按治疗前后情况及Edward疗效评定标准〔5〕及UCLA肩关节评分标准〔6〕评分评定疗效。SPSS16.0软件进行处理。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。按统计学分析评定疗效差异。
3 研究结果
研究结果表明，对锁骨中段Robinson2B2型骨折，使用克氏针加重建钢板髓内外结合固定治疗组骨折平均愈合时间短于单纯使用重建钢板固定对照组；UCLA评分高于对照组；感染、钢板断裂、螺钉松动、内固定失效等并發症小于对照组；优良率96.67%高于对照组83.87%。
4 讨论
4.1 锁骨中段粉碎性骨折髓内外结合固定的优势 锁骨骨折约占全部骨折的5%，而中段骨折占锁骨骨折的76%〔5〕。目前多数学者倾向于手术治疗，但仍应严格掌握手术适应症并认真防止手术并发症的发生〔7〕〔8〕。锁骨中段粉碎骨折手术治疗内固定方式，常有髓内与髓外固定二大类。髓内固定，常使用骨园针固定，但对于粉碎性骨折难以有效固定、恢复长度及纠正其旋转移位，单根骨园针固定还可出现后期的松动、滑移及针尾隆于皮下的疼痛或感染等并发症。髓外固定，有镍钛记忆合金环抱器固定，能较有效地固定骨折端，且断裂、松动、失效少见，但其长度较短、无适应锁骨“S”之形态、取出较为困难等，而限制了其在中段粉碎骨折的应用；钢板螺钉内固定，可恢复锁骨长度、对骨折端加压、有效地控制旋转、对骨折进行牢固固定以利于患者进行日常生活，因此，目前仍是“金标准”〔1〕。最新文献资料表明，管型钢板厚度仅1mm，不适合锁骨骨折；LC-DCP钢板，塑形能力有限，过度的塑形操作可导致强度降低，而塑形不足可影响其与骨面的接触与螺钉扭力的不足而影响稳定，其加压作用对粉碎骨折亦无优势；LCP钢板如使用不当，可能出现骨折端应力集中，导致钢板在骨折端处断裂；重建钢板之强度劣于LCP与LC-DCP钢板，但如患者依从性较好，其稳定性足够且可以增加骨折端的微动，提供较高的应变环境，促进骨折愈合〔9〕〔10〕。但无论使用重建钢板，还是使用LC-DCP或LCP钢板，对于中段粉碎骨折，尤以Robinson2B2型者，仍不同程度地出现内置物松动，继而螺钉拔出、钢板断裂等内固定失效的风险〔9〕。其根源在于锁骨中段粉碎骨折的粉碎及移位，这种高能量损伤即时对骨折端血运的破坏；术中追求解剖复位可能出现的剥离而致的医源性血运破坏；粉碎骨折愈合时间长而肩胛带功能恢复所需较早的活动锻炼，这种矛盾可能导致骨折的迟延愈合；锁骨中段骨折后近端因胸锁乳突肌牵拉而向上移位，远端因受肢体重量牵拉而向下移位〔7〕，导致骨折断端的剪力作用等原因所致。骨折的迟延愈合加之断端持续的剪力作用必将突破钢板的强度或螺钉的把持力量而导致内固定的失败。为有效克服此并发症的发生，本组使用克氏针髓内加钢板髓外固定，结合两种固定方式之优势，既可良好复位、恢复长度、控制旋转、牢固固定，又可克服张力及骨折远近端间之剪力，利于加速骨折愈合、早期功能活动、避免钢板断裂等并发症发生，是锁骨中段粉碎骨折的理想固定方式。
【中图分类号】R683.41 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0177—02
锁骨骨折的治疗近年来颇有争议〔1〕，现在比较一致的认识是：锁骨中段的手术治疗优于保守治疗，钢板固定目前仍是“金标准”〔1〕。不可忽视的是，手术治疗锁骨骨折，骨不连发生率达到0.1%～15%〔2〕〔3〕，钢板断裂、螺钉拔出、松动，内固定失效并不鲜见。本院自2009年6月至2012年10月使用克氏针加重建钢板髓内外结合固定治疗锁骨Robinson2B2型骨折与单纯使用重建钢板固定，进行疗效比较研究。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共61例，全部为外伤致锁骨粉碎骨折，符合CraigⅠ型锁骨中段骨折及Robinson分型“孤立的或粉碎性节段性骨折”2B2型骨折〔4〕。
入院后采用查随机数字表分组法，随机分为克氏针加重建钢板髓内外结合固定治疗组与单纯使用重建钢板固定对照组。其中，治疗组30例，男21例，女9例，左18例，右12例，年龄17～74岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤16例，平地跌伤12例，坠落伤2例。病程1h～7天，平均2.3天；对照组31例，男18例，女13例，左21例，右10例，年龄20～69岁，平均40岁。致伤原因：车祸伤18例，平地跌伤11例，坠落伤2例。病程1h～10天，平均2.5天。两组经x2检验或t检验，在性别、年龄、受伤原因、病程时间等方面，无统计学差异（p﹥0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1治疗组：手术台上取仰卧位，患侧肩背部予以垫高。全麻或臂丛麻醉下，以锁骨骨折端为中心，沿锁骨向内外延长，切开皮肤、皮下、筋膜，将皮瓣适当向上下游离。切开颈阔肌，暴露锁骨与骨折段，适当剥离及清理骨折段，注意保护骨碎块附着软组织及血运。先将2.0mm克氏针由骨折远段之近端顺髓腔钻入，由远端引出，再将引出之克氏针尖套接枪钻，骨折碎片复位后用可吸收线或钢丝捆扎维持复位，将克氏针尾端用钢丝剪剪出尖斜面进入骨折远段髓腔直至穿透对侧骨皮质止，再将8～10孔重建钢板按所需形态折弯后贴附于锁骨上方，逐一钻孔，注意钻孔方向稍倾斜以避开髓内克氏针，攻丝，选择长度适当螺钉固定。冲洗创口后，逐层缝合包扎，屈肘90°前臂悬吊固定。
1.2.2 对照组：手术台上取仰卧位，患侧肩背部予以垫高。全麻或臂丛麻醉下，以锁骨骨折端为中心，沿锁骨向内外延长，切开皮肤、皮下、筋膜，将皮瓣适当向上下游离。切开颈阔肌，暴露锁骨与骨折段，适当剥离及清理骨折段，注意保护骨碎块附着软组织及血运，大骨折块复位后用螺钉垂直骨折线与骨干固定，小骨折块复位后用可吸收线捆扎固定。再将8～10孔重建钢板按所需形态折弯后贴附于锁骨上方，逐一钻孔、攻丝，选择长度适当螺钉固定。冲洗创口后，逐层缝合包扎，屈肘90°前臂悬吊固定。
1.2.3 功能锻炼与中医药治疗 ：两组患者，术后暂避患肢活动，适度行肌收缩锻炼；3周后适当行上肢及肩胛带活动锻炼，逐渐加大活动范围至上肢及肩胛带功能恢复。定期于术后1、3、6、9月拍X线片，检视复位固定及骨折愈合状况。中医药治疗：按骨伤科三期分治，早期活血化瘀行气止痛，桃仁四物汤加减；中期舒筋活络续筋接骨，续骨活血汤加减；后期补气养血补肝益肾，八珍汤加减。
2 疗效观察与统计学处理
对所有纳入病例，术后1、3、6、9个月定期拍X线片观察骨折对位、骨痂生长、内固定可靠情况。分别予以登记。疗效观察结束，两组均按治疗前后情况及Edward疗效评定标准〔5〕及UCLA肩关节评分标准〔6〕评分评定疗效。SPSS16.0软件进行处理。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。按统计学分析评定疗效差异。
3 研究结果
研究结果表明，对锁骨中段Robinson2B2型骨折，使用克氏针加重建钢板髓内外结合固定治疗组骨折平均愈合时间短于单纯使用重建钢板固定对照组；UCLA评分高于对照组；感染、钢板断裂、螺钉松动、内固定失效等并發症小于对照组；优良率96.67%高于对照组83.87%。
4 讨论
4.1 锁骨中段粉碎性骨折髓内外结合固定的优势 锁骨骨折约占全部骨折的5%，而中段骨折占锁骨骨折的76%〔5〕。目前多数学者倾向于手术治疗，但仍应严格掌握手术适应症并认真防止手术并发症的发生〔7〕〔8〕。锁骨中段粉碎骨折手术治疗内固定方式，常有髓内与髓外固定二大类。髓内固定，常使用骨园针固定，但对于粉碎性骨折难以有效固定、恢复长度及纠正其旋转移位，单根骨园针固定还可出现后期的松动、滑移及针尾隆于皮下的疼痛或感染等并发症。髓外固定，有镍钛记忆合金环抱器固定，能较有效地固定骨折端，且断裂、松动、失效少见，但其长度较短、无适应锁骨“S”之形态、取出较为困难等，而限制了其在中段粉碎骨折的应用；钢板螺钉内固定，可恢复锁骨长度、对骨折端加压、有效地控制旋转、对骨折进行牢固固定以利于患者进行日常生活，因此，目前仍是“金标准”〔1〕。最新文献资料表明，管型钢板厚度仅1mm，不适合锁骨骨折；LC-DCP钢板，塑形能力有限，过度的塑形操作可导致强度降低，而塑形不足可影响其与骨面的接触与螺钉扭力的不足而影响稳定，其加压作用对粉碎骨折亦无优势；LCP钢板如使用不当，可能出现骨折端应力集中，导致钢板在骨折端处断裂；重建钢板之强度劣于LCP与LC-DCP钢板，但如患者依从性较好，其稳定性足够且可以增加骨折端的微动，提供较高的应变环境，促进骨折愈合〔9〕〔10〕。但无论使用重建钢板，还是使用LC-DCP或LCP钢板，对于中段粉碎骨折，尤以Robinson2B2型者，仍不同程度地出现内置物松动，继而螺钉拔出、钢板断裂等内固定失效的风险〔9〕。其根源在于锁骨中段粉碎骨折的粉碎及移位，这种高能量损伤即时对骨折端血运的破坏；术中追求解剖复位可能出现的剥离而致的医源性血运破坏；粉碎骨折愈合时间长而肩胛带功能恢复所需较早的活动锻炼，这种矛盾可能导致骨折的迟延愈合；锁骨中段骨折后近端因胸锁乳突肌牵拉而向上移位，远端因受肢体重量牵拉而向下移位〔7〕，导致骨折断端的剪力作用等原因所致。骨折的迟延愈合加之断端持续的剪力作用必将突破钢板的强度或螺钉的把持力量而导致内固定的失败。为有效克服此并发症的发生，本组使用克氏针髓内加钢板髓外固定，结合两种固定方式之优势，既可良好复位、恢复长度、控制旋转、牢固固定，又可克服张力及骨折远近端间之剪力，利于加速骨折愈合、早期功能活动、避免钢板断裂等并发症发生，是锁骨中段粉碎骨折的理想固定方式。