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摘 要 目的：对2010年分离出的326株大肠埃希菌的临床分布特征和耐药性的情况进行回顾性分析，为临床合理应用抗生素以及院内感染的监测提供参考依据。方法：采用梅里埃公司的VITEK2全自动微生物分析仪对标本进行细菌鉴定和药敏分析。对产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌确证实验，采用美国临床检验室标准化委员会(CLSI)推荐的纸片扩散法，并严格按照其制定的标准进行确证实验。结果：在326株大肠埃希菌中，来自痰液和咽拭子的占60.80%，中段尿占24.28%；在病房中，主要分布在新生儿重症监护室、呼吸科和重症监护室，分别占比率为20.55%、15.33%、14.72%。在这些科室内，来自婴幼儿和严重患者的标本所占的比例较多。在326株大肠埃希菌中，检出产ESBLs的大肠埃希氏菌共有135株，阳性菌株占41.41%。在药敏检测中，大肠埃希菌对亚胺培南(泰能)和美罗培南的敏感率分别是100%和98%，ESBLs的菌株对亚胺培南和美罗培南的敏感率均为97.7%。对其他抗生素的敏感性二者差别不明显。结论：在标本类型分布中，以痰液和咽拭子以及中段尿所占比例最高。在病房分布中，以新生儿重症监护室、呼吸科和重症监护室排在前三位。大肠埃希菌以引起婴幼儿和危重患者的呼吸道，泌尿道感染为主，大肠埃希菌的检出率很高，且多重耐药严重，ESBLs阳性的菌株对亚胺培南和美罗培南显示了极高的敏感性。对检测的其他抗生素敏感性和文献报道的有所不同，存在有一定的地域差别，这可能跟不同地区用药习惯不同，造成细菌耐药情况也有所不同。
关键词 大肠埃希菌 耐药性 β-内酰胺酶 敏感率
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.252
大肠埃希菌是院内感染监测的主要病原菌。由于抗生素在各地区各个方面的广泛应用，导致大肠埃希氏菌对多种抗生素产生耐药，且呈现递年上升的趋势，产生超广谱的β-内酰胺酶类的菌株呈递年增长，使医院感染和细菌的耐药性越来越严重。其主要引起一些身体受弱，免疫力低下婴幼儿，呼吸功能障碍等的重症患者的呼吸道感染。其次是一些病程较长，抵抗力较差的，活动受限的患者，如神经内外科的患者，因脑部损伤引起的较严重的后遗症，使其不能自主活动，长期卧床，免疫力下降，除引起呼吸道感染外，泌尿系感染也很常见。而且，不合理应用抗生素，促使耐药菌在患者体内和医院环境中定植繁衍，进而导致交叉感染和内源性感染的日益增多，给医院感染监控带来很大困难，同时也给患者带来了很大的经济负担。现对2010年临床分离的326株大肠埃希菌，进行临床分布和耐药性的分析，以指导临床及时合理的选用抗生素，制定合理有效的个体化治疗方案，减少耐药菌株的出现。
材料与方法
标本来源：汇总2010年一年内微生物室分离出的326株大肠埃希氏菌。
仪器和试剂：细菌鉴定和药敏，采用法国梅里埃公司的VITEK2全自动微生物分析仪对标本进行细菌鉴定和药敏分析。血培养采用法国梅里埃公司BactAlert 3D120全自动血培养仪。血培养瓶是梅里埃公司的配套培养瓶，M-H琼脂、血平板由郑州安图公司提供。药敏纸片由北京天坛药物生物技术开发公司提供。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。
方法：血液标本采用法国梅里埃公司BactAlert 3D120全自血培养仪培养。细菌鉴定和药敏分析采用法国梅里埃公司的VITEK2全自动微生物分析仪对标本进行细菌鉴定和药敏分析。对产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌确证实验，采用Kirby-Bauer纸片扩散法,并严格按照美国临床检验室标准化委员会(CLSI)制定的标准进行。按照CLSI规定，头孢噻肟(CTX)30μg/片和头孢噻肟加克拉维酸(CTX-CA)30μg/片，头孢他啶(CAZ)30μg/片和头孢他啶加克拉维酸(CAZ-CA)30μg/片，两组中任何一组含克拉维酸的抑菌环直径比不含克拉维酸的纸片抑菌环直径≥5mm，即可判定为超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性。
统计学处理：采用Whonet5.0软件进行数据分析和统计分析。
结 果
在标本类型分布中，以痰液和咽拭子以及中段尿等常见的临床培养标本为例，结果见表1。
在病房分布中，以新生儿重症监护室、呼吸科和重症监护室等送检培养标本较多的科室统计为主，结果见表2。
326株大肠埃希氏菌的药敏统计情况，结果见表3。
讨 论
在标本类型分布中，以痰液和咽拭子以及中段尿所占比例最高，分别是60.80%和24.28%。在病房分布中，以新生儿重症监护室、呼吸科和重症监护室排在前三位，分别是20.55%、15.33%、14.72%。大肠埃希菌以引起婴幼儿和危重患者的呼吸道，泌尿道感染为主，大肠埃希菌的检出率很高，且多重耐药严重，这与文献中所提到的大肠埃希菌是院内感染的主要细菌，可引起各种感染性疾病，是呼吸道和泌尿道感染的主要病原菌相符［1～2］。在326株大肠埃希菌中，检出产ESBLs的菌株共有135株，ESBLs的阳性率为41.41%，低于文献报道的67.1%［3］。从本次的药敏汇总结果来看，大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素(亚胺培南和美罗培南)都有较好的敏感性。对不产ESBLs大肠埃希菌来讲，亚胺培南和美罗培南敏感率分别是100%和98%，这和文献报道的相一致［4］。对产ESBLs大肠埃希菌来讲，亚胺培南和美罗培南敏感率均为97.7%。说明碳青霉烯类抗生素仍是临床治疗大肠埃希菌感染最有效的药物之一［5］。但随着此类药物的广泛应用，部分地方已经发现了耐药的菌株。在我院还没有发现耐药菌株，但中介的菌株出现也应该引起临床医生的高度重视。不产ESBLs大肠埃希菌和产ESBLs大肠埃希菌的药敏结果对大多数药的敏感率没有太大的差别，这与文献报道的不同［4，6］。尤其是对于第三代和第四代头孢菌素，不产ESBLs大肠埃希菌对其敏感率有较大的降低，如对头孢曲松敏感率为11.21%和头孢吡肟敏感率21.4%。这与文献中说的对第四代头孢敏感不同［7］，其他敏感性比较好的几种抗生素，阿米卡星敏感率为88.8%，哌拉西林+舒巴坦为82.7%，头孢他啶为62.2%，呋喃妥因为61.2%。虽敏感药物与文献相一致，但敏感度比文献略低［3］。而产ESBLs大肠埃希菌对第三代和第四代头孢菌素其敏感性比文献中要高［8］。对其敏感性比较好的前几种抗生素，哌拉西林+舒巴坦敏感率为88.5%，阿米卡星为87.4%，呋喃妥因为78.2%。但大肠埃希菌对这些抗生素敏感性，存在有一定的地域差别，这可能跟不同地区用药习惯不同。造成细菌耐药情况也有所差别。
ESBLs细菌的β-内酰胺酶基因位于质粒上，通过转化、转导、转座、接合转移和整合方式，将耐药性在不同细菌中传播，使得不断有新的耐药类型的出现和变异。目前随着β-内酰胺类抗生素的广泛应用，对各种细菌均形成一个高的β-内酰胺类药物的抗生素压力，使大量的耐药基因定位到质粒上，并令耐药菌株被选择出来，使大多数细菌通过耐药质粒而获得对β-内酰胺类药物耐药性，对临床控制感染应用β-内酰胺类药物造成很大威胁。AmpC β-内酰胺酶(简称AmpC酶)是继超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)之后出现的革兰阴性杆菌耐β-内酰胺类抗菌药物的另一主要耐药机制。AmpC酶在野生菌株中，一般情况下呈低水平表达，但某些抗生素的存在常可诱导AmpC基因及其调节基因突变，且随敏感株的清除，易选择出调节基因稳定突变、AmpC基因调控去阻遏、持续高产AmpC酶的突变株。这些突变株对第三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药复合物耐药。还有高产染色体编码的AmpC酶与孔蛋白缺失的协同作用也可导致细菌对抗生素的耐药［9～15］。除此之外，还有与耐药机制有关的酶类如金属酶，包括IMP家族，VIM家族，SPM家族，GIM家族等。以及D类碳青霉烯酶OXA家族的OXA-23等，还有A类碳青霉烯酶中的KPC家族的KPC-1、2、3、4等，已逐渐被研究出来。它们主要的特征是能水解青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素，对锌离子有依赖性，对螯合剂敏感，对单环β-内酰胺类的抗生素敏感等［5］。这些因素都可能是细菌产生不同的耐药特点。因此就会出现不同地区对同一种抗生素其敏感率却有很大的不同。就本院出现的抗生素耐药特点还需进一步观察和汇总，并对其耐药机制作进一步的研究。目前对ESBLs的大肠埃希菌引起的感染应谨慎用药。一般的治疗原则为首选碳青酶烯类抗生素，对轻度、中度的感染可以根据药敏结果，考虑选用头霉素类或者β-内酰胺酶抑制剂复合物，如头孢哌酮/舒巴坦，阿莫西林/棒酸，哌拉西林/他唑巴坦等［10］。
总之，细菌对抗菌药物的耐药性增加，已经成为一个全球关注的问题。合理利用抗生素关系到我们每一个人健康，滥用抗生素的后果是严重的。所以提高全社会对抗生素合理利用的重视，加强对临床医生合理利用抗生素的监管，提高药物的使用水平，减少不必要的浪费和消耗［16］。这关系到我们每一个人的健康和利益。地区性耐药特点与该地区抗菌药物的使用历史有着密切的关系，了解本地区大肠埃希菌临床分布特点和对抗菌药物敏感性的变化，对于指导本地区临床合理选择抗生素具有重要意义。
参考文献
1 周蓉,张芸,沈菊英,等.尿路感染病原菌分布及抗菌药物耐药性［J］.中华医院感染学杂志,2007,17(3):344-346.
2 李琳,张平.尿培养的常见病菌及耐药性分析［J］.检验医学与临床,2008,5(6):383-384.
3 王馥香.365株大肠埃希菌的耐药分析［J］.国际检验医学杂志,2010,31:876-877.
4 裴保香,郭绍来,王睿,等.大肠埃希菌耐药性与头孢菌素类用量变化的相关性分析［J］.中华医院感染学杂志,2004,14(4):373-376.
5 陈振华,刘文恩.碳青霉烯酶研究进展［J］.国际检验医学杂志,2010,31(8):841-842.
6 贾建安,姚杰.运用多重PCR技术检测CTX-M耐药基因的研究［J］.国际检验医学杂志,2010,31(4):357-359.
7 张秀梅,李洪利.社区与院内泌尿系感染大肠埃希菌的耐药状况对比分析［J］.国际检验医学杂志,2010,31:732-733.
8 叶银梅,姜湘英.巴州地区住院患者抗菌药物应用分析分析［J］.中国医药滥用防治杂志的分析,2010,16:296-299.
9 李帼宁,仇杭佳,彭健桥.大肠埃希菌AmpC酶检测及2010年CLSI降低三代头孢菌素药敏折点对其药敏影响评估［J］.中外健康文摘,2011,8(15):51-52.
10 陈慧红,何小帆.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产质粒介导Ampc酶的耐药分布及基因型研究［J］.中华检验医学杂志,2009,32:1236-1238.
11 李金钟,刘利平,段雄波,等.β-内酰胺酶同步检测方法的建立与临床应用［J］.国际检验医学杂志,2007,28:975-979.
12 郑为平,史伟峰.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希氏菌对氨基糖甙类药物耐药性及耐药基因的研究［J］.国际检验医学杂志,2009,30:220-222.
13 王迎迎,程君,叶英,等.肠杆菌科产AmpC酶的研究及其耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志,2007,17(5):502-504.
14 李金钟,李中华.获得性金属β-内酰胺酶检测方法的概况［J］.国际检验医学杂志,2006,27(9):830-832.
15 Garza-Ramos U,Morfin-Otero R, Sader HS,et al.Metallo-beta-lactamase gene bla(IMP-15) in a class 1 integron,In95,from pseudomonas aeruginosa clinical isolates from a hospital in Mexico［J］.Antimicrob Agents Chemother,2008,52(8):2943-2946.
16 陈民钧.抗生素耐药性监测的前景［J］.中华检验医学杂志,2008,31(6):605-609.
关键词 大肠埃希菌 耐药性 β-内酰胺酶 敏感率
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.252
大肠埃希菌是院内感染监测的主要病原菌。由于抗生素在各地区各个方面的广泛应用，导致大肠埃希氏菌对多种抗生素产生耐药，且呈现递年上升的趋势，产生超广谱的β-内酰胺酶类的菌株呈递年增长，使医院感染和细菌的耐药性越来越严重。其主要引起一些身体受弱，免疫力低下婴幼儿，呼吸功能障碍等的重症患者的呼吸道感染。其次是一些病程较长，抵抗力较差的，活动受限的患者，如神经内外科的患者，因脑部损伤引起的较严重的后遗症，使其不能自主活动，长期卧床，免疫力下降，除引起呼吸道感染外，泌尿系感染也很常见。而且，不合理应用抗生素，促使耐药菌在患者体内和医院环境中定植繁衍，进而导致交叉感染和内源性感染的日益增多，给医院感染监控带来很大困难，同时也给患者带来了很大的经济负担。现对2010年临床分离的326株大肠埃希菌，进行临床分布和耐药性的分析，以指导临床及时合理的选用抗生素，制定合理有效的个体化治疗方案，减少耐药菌株的出现。
材料与方法
标本来源：汇总2010年一年内微生物室分离出的326株大肠埃希氏菌。
仪器和试剂：细菌鉴定和药敏，采用法国梅里埃公司的VITEK2全自动微生物分析仪对标本进行细菌鉴定和药敏分析。血培养采用法国梅里埃公司BactAlert 3D120全自动血培养仪。血培养瓶是梅里埃公司的配套培养瓶，M-H琼脂、血平板由郑州安图公司提供。药敏纸片由北京天坛药物生物技术开发公司提供。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。
方法：血液标本采用法国梅里埃公司BactAlert 3D120全自血培养仪培养。细菌鉴定和药敏分析采用法国梅里埃公司的VITEK2全自动微生物分析仪对标本进行细菌鉴定和药敏分析。对产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌确证实验，采用Kirby-Bauer纸片扩散法,并严格按照美国临床检验室标准化委员会(CLSI)制定的标准进行。按照CLSI规定，头孢噻肟(CTX)30μg/片和头孢噻肟加克拉维酸(CTX-CA)30μg/片，头孢他啶(CAZ)30μg/片和头孢他啶加克拉维酸(CAZ-CA)30μg/片，两组中任何一组含克拉维酸的抑菌环直径比不含克拉维酸的纸片抑菌环直径≥5mm，即可判定为超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性。
统计学处理：采用Whonet5.0软件进行数据分析和统计分析。
结 果
在标本类型分布中，以痰液和咽拭子以及中段尿等常见的临床培养标本为例，结果见表1。
在病房分布中，以新生儿重症监护室、呼吸科和重症监护室等送检培养标本较多的科室统计为主，结果见表2。
326株大肠埃希氏菌的药敏统计情况，结果见表3。
讨 论
在标本类型分布中，以痰液和咽拭子以及中段尿所占比例最高，分别是60.80%和24.28%。在病房分布中，以新生儿重症监护室、呼吸科和重症监护室排在前三位，分别是20.55%、15.33%、14.72%。大肠埃希菌以引起婴幼儿和危重患者的呼吸道，泌尿道感染为主，大肠埃希菌的检出率很高，且多重耐药严重，这与文献中所提到的大肠埃希菌是院内感染的主要细菌，可引起各种感染性疾病，是呼吸道和泌尿道感染的主要病原菌相符［1～2］。在326株大肠埃希菌中，检出产ESBLs的菌株共有135株，ESBLs的阳性率为41.41%，低于文献报道的67.1%［3］。从本次的药敏汇总结果来看，大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素(亚胺培南和美罗培南)都有较好的敏感性。对不产ESBLs大肠埃希菌来讲，亚胺培南和美罗培南敏感率分别是100%和98%，这和文献报道的相一致［4］。对产ESBLs大肠埃希菌来讲，亚胺培南和美罗培南敏感率均为97.7%。说明碳青霉烯类抗生素仍是临床治疗大肠埃希菌感染最有效的药物之一［5］。但随着此类药物的广泛应用，部分地方已经发现了耐药的菌株。在我院还没有发现耐药菌株，但中介的菌株出现也应该引起临床医生的高度重视。不产ESBLs大肠埃希菌和产ESBLs大肠埃希菌的药敏结果对大多数药的敏感率没有太大的差别，这与文献报道的不同［4，6］。尤其是对于第三代和第四代头孢菌素，不产ESBLs大肠埃希菌对其敏感率有较大的降低，如对头孢曲松敏感率为11.21%和头孢吡肟敏感率21.4%。这与文献中说的对第四代头孢敏感不同［7］，其他敏感性比较好的几种抗生素，阿米卡星敏感率为88.8%，哌拉西林+舒巴坦为82.7%，头孢他啶为62.2%，呋喃妥因为61.2%。虽敏感药物与文献相一致，但敏感度比文献略低［3］。而产ESBLs大肠埃希菌对第三代和第四代头孢菌素其敏感性比文献中要高［8］。对其敏感性比较好的前几种抗生素，哌拉西林+舒巴坦敏感率为88.5%，阿米卡星为87.4%，呋喃妥因为78.2%。但大肠埃希菌对这些抗生素敏感性，存在有一定的地域差别，这可能跟不同地区用药习惯不同。造成细菌耐药情况也有所差别。
ESBLs细菌的β-内酰胺酶基因位于质粒上，通过转化、转导、转座、接合转移和整合方式，将耐药性在不同细菌中传播，使得不断有新的耐药类型的出现和变异。目前随着β-内酰胺类抗生素的广泛应用，对各种细菌均形成一个高的β-内酰胺类药物的抗生素压力，使大量的耐药基因定位到质粒上，并令耐药菌株被选择出来，使大多数细菌通过耐药质粒而获得对β-内酰胺类药物耐药性，对临床控制感染应用β-内酰胺类药物造成很大威胁。AmpC β-内酰胺酶(简称AmpC酶)是继超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)之后出现的革兰阴性杆菌耐β-内酰胺类抗菌药物的另一主要耐药机制。AmpC酶在野生菌株中，一般情况下呈低水平表达，但某些抗生素的存在常可诱导AmpC基因及其调节基因突变，且随敏感株的清除，易选择出调节基因稳定突变、AmpC基因调控去阻遏、持续高产AmpC酶的突变株。这些突变株对第三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药复合物耐药。还有高产染色体编码的AmpC酶与孔蛋白缺失的协同作用也可导致细菌对抗生素的耐药［9～15］。除此之外，还有与耐药机制有关的酶类如金属酶，包括IMP家族，VIM家族，SPM家族，GIM家族等。以及D类碳青霉烯酶OXA家族的OXA-23等，还有A类碳青霉烯酶中的KPC家族的KPC-1、2、3、4等，已逐渐被研究出来。它们主要的特征是能水解青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素，对锌离子有依赖性，对螯合剂敏感，对单环β-内酰胺类的抗生素敏感等［5］。这些因素都可能是细菌产生不同的耐药特点。因此就会出现不同地区对同一种抗生素其敏感率却有很大的不同。就本院出现的抗生素耐药特点还需进一步观察和汇总，并对其耐药机制作进一步的研究。目前对ESBLs的大肠埃希菌引起的感染应谨慎用药。一般的治疗原则为首选碳青酶烯类抗生素，对轻度、中度的感染可以根据药敏结果，考虑选用头霉素类或者β-内酰胺酶抑制剂复合物，如头孢哌酮/舒巴坦，阿莫西林/棒酸，哌拉西林/他唑巴坦等［10］。
总之，细菌对抗菌药物的耐药性增加，已经成为一个全球关注的问题。合理利用抗生素关系到我们每一个人健康，滥用抗生素的后果是严重的。所以提高全社会对抗生素合理利用的重视，加强对临床医生合理利用抗生素的监管，提高药物的使用水平，减少不必要的浪费和消耗［16］。这关系到我们每一个人的健康和利益。地区性耐药特点与该地区抗菌药物的使用历史有着密切的关系，了解本地区大肠埃希菌临床分布特点和对抗菌药物敏感性的变化，对于指导本地区临床合理选择抗生素具有重要意义。
参考文献
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14 李金钟,李中华.获得性金属β-内酰胺酶检测方法的概况［J］.国际检验医学杂志,2006,27(9):830-832.
15 Garza-Ramos U,Morfin-Otero R, Sader HS,et al.Metallo-beta-lactamase gene bla(IMP-15) in a class 1 integron,In95,from pseudomonas aeruginosa clinical isolates from a hospital in Mexico［J］.Antimicrob Agents Chemother,2008,52(8):2943-2946.
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