doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.096
　　资料与方法
　　2000～2008年收治各类型骨折术后骨不愈合患者30例,男23例,女7例。年龄6～73岁。原始手术治疗方法:螺丝钉内固定1例,螺丝钉加钢丝内固定1例,普通钢板4例,自动加压钢板14例,梅花针3例,L型角翼钢板钉1例,锁骨重建钢板2例,股骨带锁髓内针2例,动力髋1例,胫骨远端解剖钢板1例。术后石膏外固定14例。
　　原治疗失败致骨折不愈合的原因分析:①过早解除外固定及二次外伤史:本组8例手术后过早解除外固定自行加大活动,16例均有不同程度的二次外伤史,如摔倒、酒后击打骨折远端致钢板、梅花针、带锁髓内针断裂,骨折远端螺丝钉拔出等造成二次骨折并延误治疗。因骨折处疼痛逐渐加重、畸形明显后来院检查而确诊。②原始治疗未获得牢固固定:本组3例原始手术只行2枚螺丝钉固定,其中1例加用环扎术后4周骨折断端骨吸收、螺丝钉掉入髓腔骨折处假关节形成。钢丝环扎1例环扎处骨质吸收钢丝游离。肱骨骨折2例钢板固定术后未行外固定8周后骨折有假关节形成,1例钢板断裂1例螺丝钉拔出。③治疗方法选择不当及技术欠佳:9例股骨骨折钢板内固定有8例钢板断裂,其中3例术中钢板选择不当过短。2例术中选择钻头过细,强行攻入螺丝致术后8个月骨折远段3枚螺丝从钢板下断裂1枚拔出。1例L型钢板术中远段1枚螺丝钉从骨折断端穿过、1孔无螺丝,术后6个月钢板从无螺丝孔处断裂。
　　未能正确指导术后功能锻炼和过早完全负重:本组2例小儿股骨骨折螺丝钉内固定术后无外固定,术后嘱患儿家属早期活动患肢,术后4周局部出现假关节,此后牵引和夹板固定8个月骨折仍未愈合。本组2例肱骨骨折钢板内固定术后无外固定并嘱患者过早活动患肢造成局部假关节形成。8例股骨骨折钢板内固定术后过早解除石膏外固定,在功能锻炼时过早完全负重出现钢板弯曲、断裂螺丝钉拔出内固定失败。
　　骨折不愈合的再次治疗:①骨端处理;②坚强的内固定及植骨:解剖复位后坚强的内固定是手术的关键。本组2例小儿股骨骨折改为窄型加压钛钢板并植骨。③外固定:本组小儿骨折术后用石膏外固定,4周后改用夹板固定。
　　结果
　　本组3例股骨骨折治疗后再次外伤行2次手术治愈,其余均1次手术治愈。定期X线复查。3例膝关节功能伸屈60°～90°。其余关节功能正常。
　　讨论
　　骨折内固定治疗的目的在于获得解剖复位后,给予坚强的内固定,使骨折端稳定。在骨折顺利愈合的条件下,早期正确地开始关节功能锻炼。因此,防止和减少骨折不愈合的关键,在于如何正确选择内固定器械,提高技术操作。
　　正确选择最佳治疗方法:①对各类新鲜骨折应采取方法简单,对患者损伤最小、固定牢靠的方法最佳。严格掌握手术适应证。②坚强内固定:对小儿股骨骨折既采取手术治疗也易用6～8孔钢板或窄型自动加压钢板。成人钢板固定钢板的长度应至少是骨折端骨干直径的5倍以上,或骨折端一侧至少有4枚螺丝钉固定。螺丝钉长度必须穿过对侧骨皮质,螺丝钉不应剪断用,钻头直径应符合要求,应常规攻丝后攻入螺丝钉。③植骨:原治疗无1例行一期植骨。本组治疗在内固定后均行自体髂骨植骨,对骨缺损较多者,在钢板对侧置胫骨骨板,在钢板和骨板之间再植入髂骨块。植入松质骨后6周左右能形成连接两骨折端的骨桥,产生一个“生物接骨板”的效应,于6～8周即可发挥作用。文献报道对股骨骨折用钢板治疗者应扩大植骨适应证,提倡所有病例均植骨。④正确指导术后功能锻炼:以股骨干骨折为例,文献报道平均愈合时间是147周即近4个月,3个月内完全负重着有31%的病人出现第1次手术失败。所以,正确指导病人术后功能锻炼是非常重要的。病人负重以部分负重逐步过渡到完全负重,要依据骨折愈合的进展情况,定期临床、X线复查证实骨折愈合时,才能完全负重。负重后要告诫病人避免二次外伤也是关键的防范措施。