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[關键词] 左西孟旦;沙库巴曲缬沙坦;老年难治性心力衰竭;疗效
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）25-0047-04
Efficacy of levosimendan combined with sacubitril and valsartan in the treatment of senile refractory heart failure
JIN Zhijiang FU Yongping LIU Longbin TIE Chunmiao HE Suli HU Jiafeng
Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences， Shaoxing 312000， China
[Abstract] Objective To investigate levosimendan combined with sacubitril and valsartan in the treatment of senile refractory heart failure. Methods A total of 62 elderly patients with refractory heart failure in Department of Cardiology in our hospital from January to December 2019 were enrolled，with 31 cases in each group. They were randomly divided into the observation group and the control group. Both groups were treated with diuretics routinely. The observation group was treated with levosimendan combined with sacubatril and valsartan. The control group was treated with dobutamine and valsartan. The clinical symptoms at the time of discharge， the length of hospital stay， 6 minutes walk test （6MWT）， left ventricular intradiastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and brain natriuretic peptide （pro-BNP） at the three months before and after treatment were statistically analyzed in both groups. The efficacy was evaluated. Results After treatment，the total effectiveness in the observation group was higher than that in the control group （71.0% vs. 58.1%）， with significant difference（P<0.05）. The hospital stay in the observation group was（10±2）d， which was shorter than that of （15±3）d in the control group，with significant difference（P<0.05）. After treatment of 3 months， the 6MWT between the two groups was longer than that before treatment，LVEF was higher than that before treatment， LVEDD and pro-BNP were significantly lower than those before treatment， and the changes of 6MWT， LVEDD， LVEF and pro-BNP in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Levosimendan combined with sacubatril and valsartan in the treatment of senile refractory heart failure has a positive curative effect， and it can improve the heart function and prognosis of patients. [Key words] Levosimendan; Sacubitril valsartan; Elderly refractory heart failure; Efficacy
心力衰竭是指各种原因引起的心脏结构损害导致心室收缩和或舒张功改变的临床综合征，是各种心脏病的最后阶段[1]。目前临床上治疗慢性心力衰竭仍以药物治疗为主，但总体治疗效果欠佳，治疗难度大、死亡率高，尤其是老年慢性心力衰竭患者，治疗效果和生活质量更差，如何改善患者的预后、降低死亡率成为临床医生面临的主要问题。20世纪90年代心室重构的重要理论提出，是对慢性心力衰竭研究的重大进展，而交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活是发生和发展心室重构的主要病理生理机制。目前治疗已由改善血流动力学向纠正神经内分泌系统异常激活的转变，通常选用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂组成的治疗心力衰竭的“金三角”， 改善并延缓心室重构，提高了心力衰竭患者的生存率，但5年死亡率仍达50%，本研究应用左西孟旦联合沙库巴曲缬沙坦治疗老年难治性心力衰竭取得的较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2019年1—12月在我院心内科住院经常规治疗效果不佳、年龄>65岁的心力衰竭患者共62例，其中男32例，女30例，年龄65～85岁，心功能NYHY分级均为四级，其中扩张型心肌病10例，冠心病30例，快速型房颤10例，先天性心脏病5例，瓣膜性心脏病7例。将其随机分为观察组和对照组，每组各31例。排除标准：严重肾功能不全（GFR<30 mL/min）、严重低血压（血压<90/60 mmHg）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 在常规应用利尿、扩血管的基础上加用左西孟旦（齐鲁制药有限公司，规格：12.5 mg/5 mL）先用10 μg/kg负荷静脉注射，随后以0.1 μg/（kg·min）静脉泵入，维持24 h，同时沙库巴曲缬沙坦片（诺华制药有限公司，规格：50 mg×28片）开始剂量25 mg/次，每天2次口服，后逐渐加至50 mg/次，每天2次口服[2-8]。
1.2.2 对照组 在常规应用利尿、扩血管的基础上加用多巴胺针（上海禾丰制药有限公司，规格：20 mg/2 mL）以2 μg/（kg·min）微泵静脉注射和多巴酚丁胺（山东华信制药集团股份有限公司，规格：20 mg/2 mL）以8～10 μg/（kg·min）微泵静脉注射强心，24 h维持，同时加用缬沙坦胶囊（诺华制药公司，规格：80 mg×7片）予80 mg/次，每天早上1次口服。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 美国纽约心脏病协会分级 NYHA分级[9]：Ⅰ级：心脏病患者一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征;Ⅱ级：心脏病患者体力活动稍受限，休息时无症状，但中等体力活动时出现乏力、心悸、呼吸困难等症状，并有心力衰竭体征;Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症状，轻微活动后就有心悸、呼吸困难、心绞痛，并有心力衰竭体征;Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何活动，休息状态下也存在疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，并有明显的心力衰竭体征。
1.3.2 6 min步行试验 常用于评估慢性心力衰竭患者的心力衰竭严重程度及治疗效果，该试验具有简单、安全、方便、可重复性等特点。
1.3.3 pro-BNP、LVEDD、左室EF值 两组治疗3个月后的复查心脏超声及pro-BNP并进行对比。
1.3.4 疗效判定标准 显效：患者呼吸困难、水肿等症状明显缓解，NYHA等级下降至Ⅱ级或Ⅰ级，射血分数在35%以上;有效：患者呼吸困难、水肿等症状有改善，NYHA等级下降Ⅰ级，射血分数未超过35%;无效：未达到上述标准的患者。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组的治疗总有效率为71.0%，明显高于对照组的58.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组平均住院时间比较
观察组住院时间为（10±2）d，明显短于对照组的（15±3）d，差异有统计学意义（t=3.890，P<0.05）。
2.3两组治疗前后6 MWT、LVEF、LVEDD、pro-BNP比较
治疗3个月后，两组6 MWT较治疗前明显延长，LVEF较治疗前明显升高，LVEDD、pro-BNP较治疗前明显降低，且观察组变化幅度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
随着我国人口老龄化的发展及医疗技术的进步，各种心脏病患者的生存率进一步升高，临床上面临的老年难治性心力衰竭患者越来越多，治疗难度也越来越大[10]，心力衰竭是由各种心脏病引起的心脏结构和功能损害导致血流动力学、神经内分泌激素改变而形成的临床综合征[11]。心力衰竭时心脏泵血减少，可引起人体交感神经系统异常兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活[12]，使心肌的收缩力增强，心率增快，从而增加心排血量，维持血液有效循环，短期有利于稳定血流动力学稳定;但长期的过度激动开启了左室的心室重构，使心室的大小、形态、组织结构发生改变，使心脏进一步扩大，心功能進一步下降[13-14]。 目前臨床治疗心力衰竭主要在强心、利尿、扩血管等治疗的基础上加用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，但患者再次入院率仍很高，通常慢性心力衰竭患者出院后再入院率高发时期一般在出院后的1～3个月，该时期又称为心力衰竭易损期，出院后前3个月的全因死亡风险率最高，该风险随着出院时间的延长而逐渐减少。
随着新型抗心力衰竭药物的不断涌现，与传统药物相比，不仅改善患者临床症状的速度快，缩短患者的住院时间，而且能延缓心功能下降，改善患者预后[15]。左西孟旦不仅可以快速改善心力衰竭患者的临床症状和稳定血流动力学，而且可减少多种神经内分泌激素水平和细胞因子，具有抗氧化、抗炎的作用，起到阻止心肌重塑的作用。其作为钙增敏剂，可与肌钙蛋白结合，稳定心肌纤维蛋白的空间构型，增强心肌的收缩力，不增加细胞内的钙浓度，不增强钙超载，因此不易导致恶性心律失常，对舒张功能的影响也小，不增加远期死亡率。左西孟旦还可通过激活血管平滑肌细胞钾离子通道，促进钾离子内流，使平滑肌细胞膜电位发生改变，从而使外周静脉扩张，降低心脏前负荷，同时能扩张冠状动脉和外周动脉，降低心脏后负荷及心肌耗氧量[16]，所以对冠心病及心力衰竭的治疗是安全、有效的。LIDO研究是一项随机、双盲、多中心研究，结果显示与多巴酚丁胺比较，左西孟旦可以明显增加心脏排血量，改善血流动力学和缓解心力衰竭症状，而且可以与β阻滞剂合用，不影响治疗效果，使严重不良事件明显减少，180 d病死率也明显下降（26% vs. 38%）。REVIVE研究[21]结果显示，左西孟旦组心功能改善方面和BNP降低水平优于对照组，老年难治性心力衰竭患者，由于心力衰竭原因复杂，基础疾病较多，很多出现利尿剂抵抗，故病死率高，左西孟旦作为新型钙增敏剂在心力衰竭治疗中可快速纠正血流动力学，有利于慢性心力衰竭患者的病情稳定，为进一步治疗争取时间。
沙库巴曲缬沙坦为近10年来心力衰竭药物治疗领域最重要的进展之一。其由脑啡肽抑制剂沙库巴曲和ARB缬沙坦以1∶1摩尔比例组合而成。缬沙坦是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，减少炎症因子及心肌细胞的凋亡，改善心室重构。而沙库巴曲是通过抑制脑啡肽的降解，提高利钠肽的水平，增强利钠的效应，从而促进血管舒张和尿钠的排泄，具有双重治疗的作用。沙库巴曲缬沙坦为各类心脏病慢性心力衰竭期提供了新的治疗选择，给患者带来新的希望，而且该药对血糖、血脂影响小，应用前景广泛。沙库巴曲缬沙坦通过同时抑制脑啡肽酶和阻断AT1受体，纠正心力衰竭患者神经因子的失平衡状态，从而改善预后。与ACEI和ARB类药物比较，沙库巴曲缬沙坦有以下优势：①对左室射血分数<40%的心力衰竭患者。目前对于射血分数下降的心力衰竭，沙库巴曲缬沙坦的疗效已经大量临床试验证实。有研究表明，沙库巴曲缬沙坦对降低N末端B型利钠肽原水平、提高患者射血分数比单独用ACEI或ARB更具有优势[17]。②对左室射血分数>40%的心力衰竭患者。沙库巴曲缬沙坦对左室射血分数>40%的心力衰竭患者的疗效略差，降低住院率和死亡率无明显优势，但女性获益大于男性，总体住院率和全因死亡率有所下降[18]。③逆重塑效应。射血分数降低的心力衰竭患者服用沙库巴曲缬沙坦3个月，其左室的大小包括直径、容积、肥厚程度等一系列结构均发生了逆重构，而且左室射血分数有了明显提高，服药12个月时其效果更加明显，对射血分数保留的心力衰竭患者，除对左室质量及左房容积的逆重塑外，沙库巴曲缬沙坦能改善左室舒张末期容积指数、左室收缩末期容积指数、二尖瓣E/e′、左房容积指数的比值[19]。④安全性。与依那普利及缬沙坦比较，沙库巴曲缬沙坦可引起血管性水肿及低血压发生率略升高，对肾功能恶化及对血钾升高的影响较小[20]。沙库巴曲缬沙坦可通过降低室壁压力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血状态，还可通过增加细胞GMP浓度扩张冠状动脉，改善冠状动脉血流量，改善缺血性心肌病的心脏功能。最近研究显示，使用沙库巴曲缬沙坦后，HFrEF患者的运动耐量明显提高，峰值耗氧量明显改善。PARADIGM-HF研究是一项国际多中心、随机、双盲对照研究，结果显示与依那普利比较，沙库巴曲缬沙坦可减少20%的心血管死亡风险，心力衰竭患者的住院风险也减少21%，全因死亡率降低16%。法国波尔多真实世界研究结果显示，200例射血分数下降的心力衰竭患者接受沙库巴曲缬沙坦治疗1个月症状明显改善，约一半的NYHA心功能Ⅲ级患者的改善至Ⅱ或Ⅰ级，6 min步行距离显示运动耐量增加。德国真实世界研究显示，服用该药患者NT-pro-BNP、糖化血红蛋白、收缩压和舒张压均有显著降低，治疗后90 d、180 d和270 d心功能恶化患者更低，NYHA心功能恶化的趋势有逆转[21-23]。
综上所述，左西孟旦和沙库巴曲缬沙坦联合治疗心衰有很好的疗效，左西孟旦能快速改善患者的心力衰竭症状，缩短患者住院时间，而沙库巴曲缬沙坦可改善患者的心脏功能，减少再次住院率，从而提高患者的生活质量，改善患者预后。
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（收稿日期：2021-02-20）
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）25-0047-04
Efficacy of levosimendan combined with sacubitril and valsartan in the treatment of senile refractory heart failure
JIN Zhijiang FU Yongping LIU Longbin TIE Chunmiao HE Suli HU Jiafeng
Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Shaoxing College of Arts and Sciences， Shaoxing 312000， China
[Abstract] Objective To investigate levosimendan combined with sacubitril and valsartan in the treatment of senile refractory heart failure. Methods A total of 62 elderly patients with refractory heart failure in Department of Cardiology in our hospital from January to December 2019 were enrolled，with 31 cases in each group. They were randomly divided into the observation group and the control group. Both groups were treated with diuretics routinely. The observation group was treated with levosimendan combined with sacubatril and valsartan. The control group was treated with dobutamine and valsartan. The clinical symptoms at the time of discharge， the length of hospital stay， 6 minutes walk test （6MWT）， left ventricular intradiastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and brain natriuretic peptide （pro-BNP） at the three months before and after treatment were statistically analyzed in both groups. The efficacy was evaluated. Results After treatment，the total effectiveness in the observation group was higher than that in the control group （71.0% vs. 58.1%）， with significant difference（P<0.05）. The hospital stay in the observation group was（10±2）d， which was shorter than that of （15±3）d in the control group，with significant difference（P<0.05）. After treatment of 3 months， the 6MWT between the two groups was longer than that before treatment，LVEF was higher than that before treatment， LVEDD and pro-BNP were significantly lower than those before treatment， and the changes of 6MWT， LVEDD， LVEF and pro-BNP in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Levosimendan combined with sacubatril and valsartan in the treatment of senile refractory heart failure has a positive curative effect， and it can improve the heart function and prognosis of patients. [Key words] Levosimendan; Sacubitril valsartan; Elderly refractory heart failure; Efficacy
心力衰竭是指各种原因引起的心脏结构损害导致心室收缩和或舒张功改变的临床综合征，是各种心脏病的最后阶段[1]。目前临床上治疗慢性心力衰竭仍以药物治疗为主，但总体治疗效果欠佳，治疗难度大、死亡率高，尤其是老年慢性心力衰竭患者，治疗效果和生活质量更差，如何改善患者的预后、降低死亡率成为临床医生面临的主要问题。20世纪90年代心室重构的重要理论提出，是对慢性心力衰竭研究的重大进展，而交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活是发生和发展心室重构的主要病理生理机制。目前治疗已由改善血流动力学向纠正神经内分泌系统异常激活的转变，通常选用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂组成的治疗心力衰竭的“金三角”， 改善并延缓心室重构，提高了心力衰竭患者的生存率，但5年死亡率仍达50%，本研究应用左西孟旦联合沙库巴曲缬沙坦治疗老年难治性心力衰竭取得的较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2019年1—12月在我院心内科住院经常规治疗效果不佳、年龄>65岁的心力衰竭患者共62例，其中男32例，女30例，年龄65～85岁，心功能NYHY分级均为四级，其中扩张型心肌病10例，冠心病30例，快速型房颤10例，先天性心脏病5例，瓣膜性心脏病7例。将其随机分为观察组和对照组，每组各31例。排除标准：严重肾功能不全（GFR<30 mL/min）、严重低血压（血压<90/60 mmHg）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 在常规应用利尿、扩血管的基础上加用左西孟旦（齐鲁制药有限公司，规格：12.5 mg/5 mL）先用10 μg/kg负荷静脉注射，随后以0.1 μg/（kg·min）静脉泵入，维持24 h，同时沙库巴曲缬沙坦片（诺华制药有限公司，规格：50 mg×28片）开始剂量25 mg/次，每天2次口服，后逐渐加至50 mg/次，每天2次口服[2-8]。
1.2.2 对照组 在常规应用利尿、扩血管的基础上加用多巴胺针（上海禾丰制药有限公司，规格：20 mg/2 mL）以2 μg/（kg·min）微泵静脉注射和多巴酚丁胺（山东华信制药集团股份有限公司，规格：20 mg/2 mL）以8～10 μg/（kg·min）微泵静脉注射强心，24 h维持，同时加用缬沙坦胶囊（诺华制药公司，规格：80 mg×7片）予80 mg/次，每天早上1次口服。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 美国纽约心脏病协会分级 NYHA分级[9]：Ⅰ级：心脏病患者一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征;Ⅱ级：心脏病患者体力活动稍受限，休息时无症状，但中等体力活动时出现乏力、心悸、呼吸困难等症状，并有心力衰竭体征;Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症状，轻微活动后就有心悸、呼吸困难、心绞痛，并有心力衰竭体征;Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何活动，休息状态下也存在疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，并有明显的心力衰竭体征。
1.3.2 6 min步行试验 常用于评估慢性心力衰竭患者的心力衰竭严重程度及治疗效果，该试验具有简单、安全、方便、可重复性等特点。
1.3.3 pro-BNP、LVEDD、左室EF值 两组治疗3个月后的复查心脏超声及pro-BNP并进行对比。
1.3.4 疗效判定标准 显效：患者呼吸困难、水肿等症状明显缓解，NYHA等级下降至Ⅱ级或Ⅰ级，射血分数在35%以上;有效：患者呼吸困难、水肿等症状有改善，NYHA等级下降Ⅰ级，射血分数未超过35%;无效：未达到上述标准的患者。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组的治疗总有效率为71.0%，明显高于对照组的58.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组平均住院时间比较
观察组住院时间为（10±2）d，明显短于对照组的（15±3）d，差异有统计学意义（t=3.890，P<0.05）。
2.3两组治疗前后6 MWT、LVEF、LVEDD、pro-BNP比较
治疗3个月后，两组6 MWT较治疗前明显延长，LVEF较治疗前明显升高，LVEDD、pro-BNP较治疗前明显降低，且观察组变化幅度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
随着我国人口老龄化的发展及医疗技术的进步，各种心脏病患者的生存率进一步升高，临床上面临的老年难治性心力衰竭患者越来越多，治疗难度也越来越大[10]，心力衰竭是由各种心脏病引起的心脏结构和功能损害导致血流动力学、神经内分泌激素改变而形成的临床综合征[11]。心力衰竭时心脏泵血减少，可引起人体交感神经系统异常兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活[12]，使心肌的收缩力增强，心率增快，从而增加心排血量，维持血液有效循环，短期有利于稳定血流动力学稳定;但长期的过度激动开启了左室的心室重构，使心室的大小、形态、组织结构发生改变，使心脏进一步扩大，心功能進一步下降[13-14]。 目前臨床治疗心力衰竭主要在强心、利尿、扩血管等治疗的基础上加用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，但患者再次入院率仍很高，通常慢性心力衰竭患者出院后再入院率高发时期一般在出院后的1～3个月，该时期又称为心力衰竭易损期，出院后前3个月的全因死亡风险率最高，该风险随着出院时间的延长而逐渐减少。
随着新型抗心力衰竭药物的不断涌现，与传统药物相比，不仅改善患者临床症状的速度快，缩短患者的住院时间，而且能延缓心功能下降，改善患者预后[15]。左西孟旦不仅可以快速改善心力衰竭患者的临床症状和稳定血流动力学，而且可减少多种神经内分泌激素水平和细胞因子，具有抗氧化、抗炎的作用，起到阻止心肌重塑的作用。其作为钙增敏剂，可与肌钙蛋白结合，稳定心肌纤维蛋白的空间构型，增强心肌的收缩力，不增加细胞内的钙浓度，不增强钙超载，因此不易导致恶性心律失常，对舒张功能的影响也小，不增加远期死亡率。左西孟旦还可通过激活血管平滑肌细胞钾离子通道，促进钾离子内流，使平滑肌细胞膜电位发生改变，从而使外周静脉扩张，降低心脏前负荷，同时能扩张冠状动脉和外周动脉，降低心脏后负荷及心肌耗氧量[16]，所以对冠心病及心力衰竭的治疗是安全、有效的。LIDO研究是一项随机、双盲、多中心研究，结果显示与多巴酚丁胺比较，左西孟旦可以明显增加心脏排血量，改善血流动力学和缓解心力衰竭症状，而且可以与β阻滞剂合用，不影响治疗效果，使严重不良事件明显减少，180 d病死率也明显下降（26% vs. 38%）。REVIVE研究[21]结果显示，左西孟旦组心功能改善方面和BNP降低水平优于对照组，老年难治性心力衰竭患者，由于心力衰竭原因复杂，基础疾病较多，很多出现利尿剂抵抗，故病死率高，左西孟旦作为新型钙增敏剂在心力衰竭治疗中可快速纠正血流动力学，有利于慢性心力衰竭患者的病情稳定，为进一步治疗争取时间。
沙库巴曲缬沙坦为近10年来心力衰竭药物治疗领域最重要的进展之一。其由脑啡肽抑制剂沙库巴曲和ARB缬沙坦以1∶1摩尔比例组合而成。缬沙坦是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，减少炎症因子及心肌细胞的凋亡，改善心室重构。而沙库巴曲是通过抑制脑啡肽的降解，提高利钠肽的水平，增强利钠的效应，从而促进血管舒张和尿钠的排泄，具有双重治疗的作用。沙库巴曲缬沙坦为各类心脏病慢性心力衰竭期提供了新的治疗选择，给患者带来新的希望，而且该药对血糖、血脂影响小，应用前景广泛。沙库巴曲缬沙坦通过同时抑制脑啡肽酶和阻断AT1受体，纠正心力衰竭患者神经因子的失平衡状态，从而改善预后。与ACEI和ARB类药物比较，沙库巴曲缬沙坦有以下优势：①对左室射血分数<40%的心力衰竭患者。目前对于射血分数下降的心力衰竭，沙库巴曲缬沙坦的疗效已经大量临床试验证实。有研究表明，沙库巴曲缬沙坦对降低N末端B型利钠肽原水平、提高患者射血分数比单独用ACEI或ARB更具有优势[17]。②对左室射血分数>40%的心力衰竭患者。沙库巴曲缬沙坦对左室射血分数>40%的心力衰竭患者的疗效略差，降低住院率和死亡率无明显优势，但女性获益大于男性，总体住院率和全因死亡率有所下降[18]。③逆重塑效应。射血分数降低的心力衰竭患者服用沙库巴曲缬沙坦3个月，其左室的大小包括直径、容积、肥厚程度等一系列结构均发生了逆重构，而且左室射血分数有了明显提高，服药12个月时其效果更加明显，对射血分数保留的心力衰竭患者，除对左室质量及左房容积的逆重塑外，沙库巴曲缬沙坦能改善左室舒张末期容积指数、左室收缩末期容积指数、二尖瓣E/e′、左房容积指数的比值[19]。④安全性。与依那普利及缬沙坦比较，沙库巴曲缬沙坦可引起血管性水肿及低血压发生率略升高，对肾功能恶化及对血钾升高的影响较小[20]。沙库巴曲缬沙坦可通过降低室壁压力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血状态，还可通过增加细胞GMP浓度扩张冠状动脉，改善冠状动脉血流量，改善缺血性心肌病的心脏功能。最近研究显示，使用沙库巴曲缬沙坦后，HFrEF患者的运动耐量明显提高，峰值耗氧量明显改善。PARADIGM-HF研究是一项国际多中心、随机、双盲对照研究，结果显示与依那普利比较，沙库巴曲缬沙坦可减少20%的心血管死亡风险，心力衰竭患者的住院风险也减少21%，全因死亡率降低16%。法国波尔多真实世界研究结果显示，200例射血分数下降的心力衰竭患者接受沙库巴曲缬沙坦治疗1个月症状明显改善，约一半的NYHA心功能Ⅲ级患者的改善至Ⅱ或Ⅰ级，6 min步行距离显示运动耐量增加。德国真实世界研究显示，服用该药患者NT-pro-BNP、糖化血红蛋白、收缩压和舒张压均有显著降低，治疗后90 d、180 d和270 d心功能恶化患者更低，NYHA心功能恶化的趋势有逆转[21-23]。
综上所述，左西孟旦和沙库巴曲缬沙坦联合治疗心衰有很好的疗效，左西孟旦能快速改善患者的心力衰竭症状，缩短患者住院时间，而沙库巴曲缬沙坦可改善患者的心脏功能，减少再次住院率，从而提高患者的生活质量，改善患者预后。
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（收稿日期：2021-02-20）