摘要 目的：探讨右半结肠癌侵犯十二指肠的外科处理方法。方法：近6年中对8例右半结肠癌侵犯十二指肠的病人，根据不同情况作了手术处理。术式包括：十二指肠部分切除并缝合修补，十二指肠-空肠Roux-en-Y吻合修补，带蒂末端回肠补片修补。结果：8例患者术后均Ⅰ期恢复。结论：原来普遍认为右半结肠癌侵润十二指肠即失去根治机会，因而多给予姑息处理。而发现根据临床分型做出积极的外科处理，将有助于改善病情或使病人得以痊愈。
　　关键词 右半结肠癌 十二指肠侵犯外科处理
　　
　　资料与方法
　　
　　2000～2006年共收治8例右半结肠癌侵犯十二指肠的患者，男5例，女3例，年龄38～72岁。均于术前经结肠镜活检确诊，术前无十二指肠梗阻症状。术后病理检查结果：腺癌7例，黏液癌1例。
　　十二指肠侵润程度分型：根据癌肿侵犯十二指肠程度，将十二指肠受累程度分为三型。Ⅰ型：癌肿侵犯十二指肠直径<2cm，较活动。Ⅱ型：肿瘤侵犯十二指肠>2cm，受累部分固定。Ⅲ型：十二指肠在侵润基础上形成肿瘤性穿孔。8例中Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，未见Ⅲ型病例。
　　手术方法：取右中上腹旁正中或经腹直肌切口入腹，首先探明癌肿扩散程度及可切除性，力争切除原发肿瘤。游离右半结肠后明确有无十二指肠受累，若受累，则游离十二指肠。
　　初步判断侵犯程度：用电刀将肿瘤从十二指肠平面予以断离，做右半结肠切除，根据十二指肠受累程度做不同处理。①Ⅰ型：在距受侵处0.8～1.0cm外切除受累肠壁，横行全层缝合；②Ⅱ型：切除受累肠壁后，行空肠-十二指肠缺损Roux-en-Y吻合，或用带蒂末端回肠补片与十二指肠缺损缘作间断全层缝合加浆肌层缝合；③Ⅲ型：如患者条件许可，有肿瘤根治可能，在右半結肠切除后加做胰-十二指肠联合切除。
　　
　　结果
　　
　　8例中Ⅰ型3例，均将侵润病灶切除后行十二指肠壁全层间断缝合。Ⅱ型5例中，2例十二指肠局部切除后行十二指肠-空肠Roux-en-Y吻合；2例行带蒂末端回肠补片修补缺损；1例因肿瘤广泛侵润，仅将原发肿瘤作姑息性切除，十二指肠受侵处保留。8例病人均于术后Ⅰ期出院，其中5例存活3年以上。
　　
　　讨论
　　
　　右半结肠癌侵犯十二指肠临床上不常见，当十二指肠黏膜层受侵犯时，其原发病灶已形成较大的肿块，手术处理易致十二指肠缺损。以往常将其当作不可切除的病变，从而使一些患者丧失根治机会。
　　从本组8例的治疗经验来看，单纯的十二指肠侵犯并不是放弃根治性切除的指征。
　　下列情况应对十二指肠作进一步处理：①除了十二指肠外，腹腔内未见其他转移灶或转移灶可一并切除者；②十二指肠侵润灶较小；③切除原发灶后发现有十二指肠癌性穿孔。如发现原发灶广泛侵润无法获得根治性切除者，除非已发生十二指肠穿孔，应放弃对十二指肠的进一步处理，以免造成不必要的并发症，且对改善预后无益。
　　结肠癌侵犯十二指肠在术前均难以明确，主要依赖术中发现，因此术中仔细探查和灵活妥善处理就显得尤为重要。对肝曲附近的肿瘤，术前应考虑有十二指肠受累的可能，术中应仔细分离探查，弄清受累程度后再对十二指肠作相应的处理。十二指肠的缺损应尽可能修复，对于缺损较小者可予以直接缝合，缺损较大者采用游离带蒂回肠补片修补是比较理想的选择，可作为首选术式。其主要有以下优势：①取材方便；②不需另作消化道重建；③可保证十二指肠缺损的无张力缝合；④补片血供良好；⑤小肠黏膜能很好地适应十二指肠的内环境。
　　十二指肠的外科处理风险较高，目的在于改善预后或减少并发症的发生。我们认为，对结肠癌十二指肠侵犯应予以全面正确的评估，在严格掌握指征的情况下，对十二指肠侵润灶予以积极的处理，可以增加手术根治机会，达到改善预后和减少并发症的目的。
　　
　　 参考文献
　　
　　1周建平，刘祺.结肠癌肝曲侵犯十二指肠的外科治疗.中华普通外科杂志，2006，5：371-372.
　　2杜建军，高自清.十二指肠复杂损伤的术式选择.中华普通外科杂志，1999，14（2）：151-152.
　　3丁金火，陈孝平.带蒂全层小肠段修补十二指肠巨大缺损（附7例报告）.中华普通外科杂志，2000，9：474-476.