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[摘要]目的：评价手术、放疗结合瘢痕敌外贴的“三联疗法”治疗瘢痕疙瘩的-临床疗效。方法：178例瘢痕疙瘩，手术切除后24h内开始浅层X线放疗，照射剂量每次2Gy，隔日1次，共计10次，创面愈合后1周，再使用瘢痕敌外贴4个月，平均随访1.5年，观察治疗效果。结果：178例瘢痕疙瘩患者，均完成治疗和随访，其中治愈130例，显效38例，进步6例，无效4例，总有效率94.38％。结论：手术、放疗结合瘢痕敌外贴的“三联疗法”是治疗瘢痕疙瘩的一种疗效可靠、副作用小的方法。
[关键词]手术；放疗；瘢痕敌；瘢痕疙瘩
[中图分类号]R364.3+3 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)04—0535—02
瘢痕疙瘩(keloid)的治疗是目前临床上面临的一大难题，现有治疗方法虽多，但单一方法治疗均有疗效欠佳且复发率高等不足。2002年6月～2005年6月，我们采用手术、放疗结合瘢痕敌外贴的“三联疗法”治疗瘢痕疙瘩患者178例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。
1 一般资料
178例患者，其中男102例，女76例，年龄16～52岁，平均为28.9岁，病程1～8年，平均为1.6年。发病原因：手术切口44例，烧烫伤54例，毛囊炎感染18例，挫裂外伤34例，不明原因28例。皮损部位：前胸58例，肩背62例，四肢32例，耳垂26例。
2 治疗方法
常规清洁皮肤，局麻后沿边缘将瘢痕疙瘩完全切除，适当分离周围组织(使用锐性分离，尽量减少组织的损伤)后直接拉拢对位缝合，紧张部位和较宽的瘢痕疙瘩则采用转移邻近皮瓣切除法，做到切除瘢痕组织的同时使切口达到基本无张力缝合，如缝合后张力大可刺激纤维组织形成，使瘢痕疙瘩复发的可能性加大。
于手术后24h内开始第1次照射。选择浅层X射线照射，放射野包括手术切口边缘周围宽1cm的正常组织，照射剂量每次2Gy，隔日1次，共计10次。放疗结束，创面愈合后1周，将瘢痕敌(cica-Care，施乐辉医用产品上海公司)按创面大小剪成适当尺寸(应比创面稍大)贴于创面上，轻压使其平整，肢体、颈部同时应用压力套加压，使用时间为：第1～2天粘贴4h，第3～4天贴8h，第5天贴10h，以后每隔1天递增2h，直至第12天后持续粘贴24h，连续使用4个月。疗程结束后随访1～2年，平均为1.5年。
3 疗效判定标准
治愈：痛痒症状消失，皮损全部变平，1年后无复发；显效：痛痒症状消失或基本消失，皮损有60％～70％变软变平，1年后无复发；进步：瘢痕进行性生长停止或减慢，自觉症状减轻；无效：瘢痕较前无明显缩小或有增大，痛痒症状有所减轻或无变化，或已达到有效标准，但1年内又复发。总有效率以治愈加显效计。
4 结果
4．1 治疗结果：所有病例均完成治疗和随访，178例患者，治愈130例(占73.03％)，显效38例(占21.35％)，进步6例(占3.37％)，无效4例(占2.25％)，总有效率94.38％。
4．2 不良反应：放疗中有2例患者照射部位皮肤发红，1例切口愈合延迟，经减少照射剂量、延长照射间隔及对症治疗后恢复。在瘢痕敌外贴过程中有2例粘贴部位出现少量红疹，我们暂停使用或减少粘贴时间，待红疹消退后继续使用。
5 讨论
瘢痕疙瘩是皮肤伤口或皮损愈合后形成的一种过度增生的异常瘢痕组织，主要是由于损伤后成纤维细胞过度增殖，以胶原为主的细胞外基质过度沉积所致。临床表现为皮肤局部突起的瘢痕伴奇痒、疼痛等不适，且向周边正常皮肤不断扩大，无自限性，也不发生退行性变化，暴露部位影响患者的美观，甚至影响其功能。
瘢痕疙瘩以往的治疗方法复发率极高。如：局部激素注射副作用较大，且瘢痕疙瘩质地坚韧，药物难以渗透入内；单纯冷冻的复发率达70％左右；电离辐射可抑制成纤维细胞增殖，减少胶原的合成和沉积，故放射治疗可用来治疗瘢痕疙瘩，但单纯放疗失败率高达63％～100％，主要是因为已形成的瘢痕疙瘩内主要成分为成熟成纤维细胞和胶原纤维，对射线不敏感；单纯手术切除复发率也高达55％～100％。因此，目前瘢痕疙瘩多采用联合治疗方法，其中手术切除联合术后放射治疗的“二联疗法”已成为目前瘢痕疙瘩治疗的主要方法，也取得了一定疗效。吴信峰报道70例前胸瘢痕疙瘩手术切除结合浅层X线放疗的总有效率为80％；温本对85例瘢痕疙瘩手术治疗后3天内行X线放疗，有效率为89％。
本组病例采用手术、放疗结合瘢痕敌外贴的“三联疗法”，总有效率达94.38％，取得了较满意的临床疗效，我们认为可能与下列因素有关：①术中尽可能做到无损伤性切除、无张力性缝合，避免滑石粉等异物沾染，避免血肿、死腔、感染等可能刺激瘢痕异常增生的因素出现；②术后24h内即开始给予浅层X线照射，此时切口处为幼稚成纤维细胞和不稳定的胶原纤维，且增生活跃，对放射线相对敏感，同时X线可抑制切口处毛细血管芽的增生和炎症细胞的趋化，减少炎症介质的分泌，从而抑制成纤维细胞的过度增殖及胶原等细胞外基质的过度合成；③我们采用了小剂量多次浅层X线的放疗方法，既可使照射总量达到20Gy，可充分抑制成纤维细胞的增殖和胶原的沉积，又避免了单次大剂量或深层X线照射引起的诸多副反应；④瘢痕敌是一种透明、柔软的硅胶片，粘贴后可使放疗结束已愈合的创面保持一定的湿度、温度、压力及氧气量，可抑制成纤维细胞和毛细血管的过度增生，同时使创面表面的水分蒸发量下降，瘢痕组织的水化作用增加，促使瘢痕尽早成熟软化，避免瘢痕异常增殖瘤化。
本组病例出现较小副反应。但仍需注意下列事项：①放疗中应严格掌握放射剂量及强度，注意保持一定距离，避免投照眼部、胸腺、性腺及儿童；②瘢痕敌外贴不宜过早，创面未愈合或刚愈合时，表皮较薄，易起水疱甚至溃破，应在创面完全愈合后1周使用为宜。
综上所述，手术、放疗结合瘢痕敌外贴的“三联疗法”是治疗瘢痕疙瘩的一种疗效可靠、副作用小的方法，值得临床推广应用。
[关键词]手术；放疗；瘢痕敌；瘢痕疙瘩
[中图分类号]R364.3+3 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)04—0535—02
瘢痕疙瘩(keloid)的治疗是目前临床上面临的一大难题，现有治疗方法虽多，但单一方法治疗均有疗效欠佳且复发率高等不足。2002年6月～2005年6月，我们采用手术、放疗结合瘢痕敌外贴的“三联疗法”治疗瘢痕疙瘩患者178例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。
1 一般资料
178例患者，其中男102例，女76例，年龄16～52岁，平均为28.9岁，病程1～8年，平均为1.6年。发病原因：手术切口44例，烧烫伤54例，毛囊炎感染18例，挫裂外伤34例，不明原因28例。皮损部位：前胸58例，肩背62例，四肢32例，耳垂26例。
2 治疗方法
常规清洁皮肤，局麻后沿边缘将瘢痕疙瘩完全切除，适当分离周围组织(使用锐性分离，尽量减少组织的损伤)后直接拉拢对位缝合，紧张部位和较宽的瘢痕疙瘩则采用转移邻近皮瓣切除法，做到切除瘢痕组织的同时使切口达到基本无张力缝合，如缝合后张力大可刺激纤维组织形成，使瘢痕疙瘩复发的可能性加大。
于手术后24h内开始第1次照射。选择浅层X射线照射，放射野包括手术切口边缘周围宽1cm的正常组织，照射剂量每次2Gy，隔日1次，共计10次。放疗结束，创面愈合后1周，将瘢痕敌(cica-Care，施乐辉医用产品上海公司)按创面大小剪成适当尺寸(应比创面稍大)贴于创面上，轻压使其平整，肢体、颈部同时应用压力套加压，使用时间为：第1～2天粘贴4h，第3～4天贴8h，第5天贴10h，以后每隔1天递增2h，直至第12天后持续粘贴24h，连续使用4个月。疗程结束后随访1～2年，平均为1.5年。
3 疗效判定标准
治愈：痛痒症状消失，皮损全部变平，1年后无复发；显效：痛痒症状消失或基本消失，皮损有60％～70％变软变平，1年后无复发；进步：瘢痕进行性生长停止或减慢，自觉症状减轻；无效：瘢痕较前无明显缩小或有增大，痛痒症状有所减轻或无变化，或已达到有效标准，但1年内又复发。总有效率以治愈加显效计。
4 结果
4．1 治疗结果：所有病例均完成治疗和随访，178例患者，治愈130例(占73.03％)，显效38例(占21.35％)，进步6例(占3.37％)，无效4例(占2.25％)，总有效率94.38％。
4．2 不良反应：放疗中有2例患者照射部位皮肤发红，1例切口愈合延迟，经减少照射剂量、延长照射间隔及对症治疗后恢复。在瘢痕敌外贴过程中有2例粘贴部位出现少量红疹，我们暂停使用或减少粘贴时间，待红疹消退后继续使用。
5 讨论
瘢痕疙瘩是皮肤伤口或皮损愈合后形成的一种过度增生的异常瘢痕组织，主要是由于损伤后成纤维细胞过度增殖，以胶原为主的细胞外基质过度沉积所致。临床表现为皮肤局部突起的瘢痕伴奇痒、疼痛等不适，且向周边正常皮肤不断扩大，无自限性，也不发生退行性变化，暴露部位影响患者的美观，甚至影响其功能。
瘢痕疙瘩以往的治疗方法复发率极高。如：局部激素注射副作用较大，且瘢痕疙瘩质地坚韧，药物难以渗透入内；单纯冷冻的复发率达70％左右；电离辐射可抑制成纤维细胞增殖，减少胶原的合成和沉积，故放射治疗可用来治疗瘢痕疙瘩，但单纯放疗失败率高达63％～100％，主要是因为已形成的瘢痕疙瘩内主要成分为成熟成纤维细胞和胶原纤维，对射线不敏感；单纯手术切除复发率也高达55％～100％。因此，目前瘢痕疙瘩多采用联合治疗方法，其中手术切除联合术后放射治疗的“二联疗法”已成为目前瘢痕疙瘩治疗的主要方法，也取得了一定疗效。吴信峰报道70例前胸瘢痕疙瘩手术切除结合浅层X线放疗的总有效率为80％；温本对85例瘢痕疙瘩手术治疗后3天内行X线放疗，有效率为89％。
本组病例采用手术、放疗结合瘢痕敌外贴的“三联疗法”，总有效率达94.38％，取得了较满意的临床疗效，我们认为可能与下列因素有关：①术中尽可能做到无损伤性切除、无张力性缝合，避免滑石粉等异物沾染，避免血肿、死腔、感染等可能刺激瘢痕异常增生的因素出现；②术后24h内即开始给予浅层X线照射，此时切口处为幼稚成纤维细胞和不稳定的胶原纤维，且增生活跃，对放射线相对敏感，同时X线可抑制切口处毛细血管芽的增生和炎症细胞的趋化，减少炎症介质的分泌，从而抑制成纤维细胞的过度增殖及胶原等细胞外基质的过度合成；③我们采用了小剂量多次浅层X线的放疗方法，既可使照射总量达到20Gy，可充分抑制成纤维细胞的增殖和胶原的沉积，又避免了单次大剂量或深层X线照射引起的诸多副反应；④瘢痕敌是一种透明、柔软的硅胶片，粘贴后可使放疗结束已愈合的创面保持一定的湿度、温度、压力及氧气量，可抑制成纤维细胞和毛细血管的过度增生，同时使创面表面的水分蒸发量下降，瘢痕组织的水化作用增加，促使瘢痕尽早成熟软化，避免瘢痕异常增殖瘤化。
本组病例出现较小副反应。但仍需注意下列事项：①放疗中应严格掌握放射剂量及强度，注意保持一定距离，避免投照眼部、胸腺、性腺及儿童；②瘢痕敌外贴不宜过早，创面未愈合或刚愈合时，表皮较薄，易起水疱甚至溃破，应在创面完全愈合后1周使用为宜。
综上所述，手术、放疗结合瘢痕敌外贴的“三联疗法”是治疗瘢痕疙瘩的一种疗效可靠、副作用小的方法，值得临床推广应用。