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【摘要】 目的 总结本院近6年剖宫产率及剖宫产指征的变化，探讨降低剖宫产率的对策。方法 回顾性分析本院近6年来剖宫产孕妇的临床资料，对剖宫产术指征及剖宫产率上升的原因进行分析。结果 剖宫产率呈逐年上升趋势；2005～2006年，剖宫产指征以难产占第1位，而2008～2010年以社会因素占第1位、第2位。剖宫产术指征主要以胎儿窘迫、臀位、头盆不称较多。结论 严格掌握剖宫产指征，正确指导和良好的助产技术帮助孕妇顺利生产，尽量减少因社会因素而行剖宫产术，是降低剖宫产率的有效措施 。
【关键词】 剖宫产率; 剖宫产指征; 社会因素
随着围产医学的进展及麻醉、剖宫产技术的提高，以及抗生素的发展，剖宫产作为解决难产和母婴并发症的一种手段，其安全性已获得社会的广泛认同，实践证明，应用恰当的剖宫产是挽救母儿危难的重要措施，确实为降低孕产妇病死率发挥了重要作用。目前世界公认，剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区卫生水平和人口素质高低的重要指标。但近年来，国内剖宫产率出现迅猛上升势头，上升幅度惊人，自然分娩率严重下降。这种现象已经影响到我国妇女儿童的身心健康，成为我国又一个严重的公共卫生问题。我国的剖宫产率已经严重违背了医学科学和自然规律，这一关系到母婴健康的问题必须引起充分重视。合理掌握剖宫产指征控制剖宫产率，已成为当前产科工作的重要问题。现对如何降低剖宫产率的相关问题进行初步讨论，以期能在控制剖宫产率的上升方面起到积极作用。［1］
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2010年1月医院住院分娩产妇共3347例。其中初产妇1906例，经产妇1441例，孕周36～42周；年龄19~42岁。剖宫产1378例。
1.2 方法 采用回顾性资料分析方法，对比各年的剖宫产率及剖宫产指征的变化。本资料将剖宫产指征主要分为：（1）头位难产，包括头盆不称、产程异常、胎头位置异常、巨大儿等；（2）胎儿宫内窘迫；（3）妊娠并发（合并）症，包括妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并内科疾病、外科及妇科疾病和ICP、糖尿病等等；（4）社会因素，包括生育年龄推迟的初产妇、B超可疑脐带绕颈、无任何指征家属要求手术；（5）其他，包括胎膜早破、过期妊娠、臀位、羊水过少、瘢痕子宫等。当同一病例有几个指征时，以第一指征为准进行统计。
1.3 统计学处理 计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 剖宫产率的变化 6年来本院剖宫产率逐年上升，2005年为24.75%，2010年为54.13%，虽然比大中城市40%～60%低，但明显高于世界卫生组织倡议的15%。见表1。
2.2 剖宫产指征构成比变化 2005～2006年以难产居第一位，妊娠合并症第二位，胎儿窘迫第三位；而2008～2009年社会因素和瘢痕子宫跃居第一位和第二位，巨大儿和臀位剖宫产率逐年上升，妊娠合并症则有逐年下降。2005年与2009年相比，难产构成比差异有统计学意义(χ2=8.28，P<0.05)，而社会因素构成比差异有显著统计学意义(χ2=10.69，P<0.01)，围生儿死亡率差异无统计学意义。见表2。
3 讨论
本资料显示，剖宫产率呈逐年上升趋势，特别是近两年来显著增加，2001年社区医院剖宫产率仅为20.00%，2005年增至54.14%，远远超过世界卫生组织提出的≤15%标准，特别是头位难产和社会因素所致的剖宫产比例越来越大，剖宫产率增高的原因是多方面的［1］。剖宫产是一种助产手术,衡量它的价值需从客观资料科学地分析它的利与弊,重要指标是孕产妇、围生儿死亡率［2］。
3.1 剖宫产率上升的原因 （1）多数妇产科专家及同道认为，剖宫产上升的原因与以下因素有关。产前监护技术的提高，异常情况得到及时诊断；产妇及家属要求手术；医源性因素，尤其是1、2次胎心音异常，即诊断胎儿窘迫而手术；社会因素的影响：由于医疗水平的提高保证了剖宫产手术安全性，产妇尤其是生育年龄推迟的初产妇对分娩缺乏正确认识及信心，惧怕疼痛及阴道试产失败后行剖宫产等。不愿试产构成剖宫产指征的单一因素使剖宫产率增加。（2）医疗体制方面因素。医生是剖宫产的最终决策者执行者，所以医生的影响是巨大的，剖宫产指征掌握不严格，对正常妊娠放宽了剖宫产指征。对于一些可以经阴道试产的未给予试产，尤其生育年龄推迟的初产妇，可疑巨大儿等情况。胎儿窘迫的诊断扩大化，只依靠某一单次检查结果，而导致过度诊断。分娩收费标准不合理。在县级医院，一个自然分娩的费用是500~1000元，而剖宫产的费用是2000~3000元，三级医院则更高。很多地区剖宮产收费远远高于自然分娩，而自然分娩产程长、付出劳动多，风险大。自然分娩医务人员要不停地工作十几个小时，责任大。但剖宫产半个小时即可完成，而且所担责任小，付出的劳动少，纠纷也少，因此医生选择收费利润更高而劳动支出较小的剖宮产是不可避免的，不论是否有剖宮产指征都进行剖宮产手术，这也是一个增加剖宫产率的影响因素。
3.2 降低剖宫产的对策
3.2.1 正确诊断胎儿宫内窘迫 以胎儿宫内窘迫为指证的剖宫产病例，约占剖宫产总数的34.28%。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题，有时仅凭一时的胎心率变化或羊水轻、中度粪染，或单纯的胎儿电子监护结果异常而作出诊断，忽视了对胎儿、胎盘、羊水、脐带、母体等多种元素的综合分析，约有1/5的胎儿窘迫未找到任何原因，且术前术后其诊断符合率约为半数，这说明有部分不合理、操之过急的剖宫产存在。对产前即有胎盘功能低下的病例，如过期妊娠、羊水过少，中、重度子痫等出现胎儿窘迫时，应及时手术，以减少新生儿窒息的发生。对不存在的胎盘功能低下，是因脐带及胎头受压等因素引起的胎心率异常，应加以分析观察处理。如给予吸氧、改变体位，待胎心率恢复正常后，无阴道分娩禁忌证，估计可经阴道分娩者，应创造条件经阴道分娩。宫缩乏力者静滴催产素，必要时行胎头吸引器或低位产钳助产。对无任何相关因素存在的胎儿窘迫，要分析产程、产力、胎儿精神因素等原因。给予对症处理，待胎心率恢复正常后，可继续阴道分娩［3］。
3.2.2 降低社会因素及不必要的剖宫产 无任何手术指征，多以生育年龄推迟的初产妇怕疼不合作，不愿试产，坚决要求作剖宫产是社会因素使剖宫产率上升的主要原因。因此，加强产前宣传，进行心理调控，客观分析剖宫产利弊，让孕产妇及家属了解自然分娩的生理过程和特点，避免不必要的担心。加强产时保健，提高助产技术质量，实行责任助产，提高自然分娩的安全性，使母婴结局良好，才能消除孕产妇及家属对自然分娩的顾虑。使其了解剖宫产虽然安全，但仍有一定的并发症及意外情况发生，无手术指征时尽量阴道分娩，从而得到产妇及家属的理解和配合，减少社会因素及不必要的剖宫产。
剖宫产术对母儿也不是绝对安全的分娩方式，术后并发症增加，剖宫产儿由于未经产道挤压，肺部并发症高于阴道分娩。因此，应加强产前教育，大力宣传剖宫产和阴道分娩的特点，避免社会因素的干预；正确的舆论引导，支持、理解产科医生的辛勤劳动，减轻产科医护人员在处理孕妇试产时的思想压力；同时应广泛应用无痛分娩技术，提高产科服务质量，改变服务模式，加强产科、儿科医师合作，提高新生儿窒息复苏的抢救水平等。总之，降低剖宫产率需要全社会都来关心这一问题，只要从各方面入手，就可以有效控制剖宫产率。开展无痛分娩、导乐分娩、家庭式产房，消除孕妇的恐惧心理，增强孕妇阴道分娩成功的信心，降低剖宫产率［4］。
参 考 文 献
［1］ 曹泽毅主编.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社,2004：983-992.
［2］ 黄醒华.剖宫产现状与展望［J］.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):259-261.
［3］ 邢淑敏.剖宫产的合理应用［J］.中华妇产科杂志,1994,29(8):450-452.
［4］ 黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,191(7):385-388.
（收稿日期：2011-09-29）
（本文编辑：梅宏伟）
【关键词】 剖宫产率; 剖宫产指征; 社会因素
随着围产医学的进展及麻醉、剖宫产技术的提高，以及抗生素的发展，剖宫产作为解决难产和母婴并发症的一种手段，其安全性已获得社会的广泛认同，实践证明，应用恰当的剖宫产是挽救母儿危难的重要措施，确实为降低孕产妇病死率发挥了重要作用。目前世界公认，剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区卫生水平和人口素质高低的重要指标。但近年来，国内剖宫产率出现迅猛上升势头，上升幅度惊人，自然分娩率严重下降。这种现象已经影响到我国妇女儿童的身心健康，成为我国又一个严重的公共卫生问题。我国的剖宫产率已经严重违背了医学科学和自然规律，这一关系到母婴健康的问题必须引起充分重视。合理掌握剖宫产指征控制剖宫产率，已成为当前产科工作的重要问题。现对如何降低剖宫产率的相关问题进行初步讨论，以期能在控制剖宫产率的上升方面起到积极作用。［1］
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2010年1月医院住院分娩产妇共3347例。其中初产妇1906例，经产妇1441例，孕周36～42周；年龄19~42岁。剖宫产1378例。
1.2 方法 采用回顾性资料分析方法，对比各年的剖宫产率及剖宫产指征的变化。本资料将剖宫产指征主要分为：（1）头位难产，包括头盆不称、产程异常、胎头位置异常、巨大儿等；（2）胎儿宫内窘迫；（3）妊娠并发（合并）症，包括妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并内科疾病、外科及妇科疾病和ICP、糖尿病等等；（4）社会因素，包括生育年龄推迟的初产妇、B超可疑脐带绕颈、无任何指征家属要求手术；（5）其他，包括胎膜早破、过期妊娠、臀位、羊水过少、瘢痕子宫等。当同一病例有几个指征时，以第一指征为准进行统计。
1.3 统计学处理 计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 剖宫产率的变化 6年来本院剖宫产率逐年上升，2005年为24.75%，2010年为54.13%，虽然比大中城市40%～60%低，但明显高于世界卫生组织倡议的15%。见表1。
2.2 剖宫产指征构成比变化 2005～2006年以难产居第一位，妊娠合并症第二位，胎儿窘迫第三位；而2008～2009年社会因素和瘢痕子宫跃居第一位和第二位，巨大儿和臀位剖宫产率逐年上升，妊娠合并症则有逐年下降。2005年与2009年相比，难产构成比差异有统计学意义(χ2=8.28，P<0.05)，而社会因素构成比差异有显著统计学意义(χ2=10.69，P<0.01)，围生儿死亡率差异无统计学意义。见表2。
3 讨论
本资料显示，剖宫产率呈逐年上升趋势，特别是近两年来显著增加，2001年社区医院剖宫产率仅为20.00%，2005年增至54.14%，远远超过世界卫生组织提出的≤15%标准，特别是头位难产和社会因素所致的剖宫产比例越来越大，剖宫产率增高的原因是多方面的［1］。剖宫产是一种助产手术,衡量它的价值需从客观资料科学地分析它的利与弊,重要指标是孕产妇、围生儿死亡率［2］。
3.1 剖宫产率上升的原因 （1）多数妇产科专家及同道认为，剖宫产上升的原因与以下因素有关。产前监护技术的提高，异常情况得到及时诊断；产妇及家属要求手术；医源性因素，尤其是1、2次胎心音异常，即诊断胎儿窘迫而手术；社会因素的影响：由于医疗水平的提高保证了剖宫产手术安全性，产妇尤其是生育年龄推迟的初产妇对分娩缺乏正确认识及信心，惧怕疼痛及阴道试产失败后行剖宫产等。不愿试产构成剖宫产指征的单一因素使剖宫产率增加。（2）医疗体制方面因素。医生是剖宫产的最终决策者执行者，所以医生的影响是巨大的，剖宫产指征掌握不严格，对正常妊娠放宽了剖宫产指征。对于一些可以经阴道试产的未给予试产，尤其生育年龄推迟的初产妇，可疑巨大儿等情况。胎儿窘迫的诊断扩大化，只依靠某一单次检查结果，而导致过度诊断。分娩收费标准不合理。在县级医院，一个自然分娩的费用是500~1000元，而剖宫产的费用是2000~3000元，三级医院则更高。很多地区剖宮产收费远远高于自然分娩，而自然分娩产程长、付出劳动多，风险大。自然分娩医务人员要不停地工作十几个小时，责任大。但剖宫产半个小时即可完成，而且所担责任小，付出的劳动少，纠纷也少，因此医生选择收费利润更高而劳动支出较小的剖宮产是不可避免的，不论是否有剖宮产指征都进行剖宮产手术，这也是一个增加剖宫产率的影响因素。
3.2 降低剖宫产的对策
3.2.1 正确诊断胎儿宫内窘迫 以胎儿宫内窘迫为指证的剖宫产病例，约占剖宫产总数的34.28%。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题，有时仅凭一时的胎心率变化或羊水轻、中度粪染，或单纯的胎儿电子监护结果异常而作出诊断，忽视了对胎儿、胎盘、羊水、脐带、母体等多种元素的综合分析，约有1/5的胎儿窘迫未找到任何原因，且术前术后其诊断符合率约为半数，这说明有部分不合理、操之过急的剖宫产存在。对产前即有胎盘功能低下的病例，如过期妊娠、羊水过少，中、重度子痫等出现胎儿窘迫时，应及时手术，以减少新生儿窒息的发生。对不存在的胎盘功能低下，是因脐带及胎头受压等因素引起的胎心率异常，应加以分析观察处理。如给予吸氧、改变体位，待胎心率恢复正常后，无阴道分娩禁忌证，估计可经阴道分娩者，应创造条件经阴道分娩。宫缩乏力者静滴催产素，必要时行胎头吸引器或低位产钳助产。对无任何相关因素存在的胎儿窘迫，要分析产程、产力、胎儿精神因素等原因。给予对症处理，待胎心率恢复正常后，可继续阴道分娩［3］。
3.2.2 降低社会因素及不必要的剖宫产 无任何手术指征，多以生育年龄推迟的初产妇怕疼不合作，不愿试产，坚决要求作剖宫产是社会因素使剖宫产率上升的主要原因。因此，加强产前宣传，进行心理调控，客观分析剖宫产利弊，让孕产妇及家属了解自然分娩的生理过程和特点，避免不必要的担心。加强产时保健，提高助产技术质量，实行责任助产，提高自然分娩的安全性，使母婴结局良好，才能消除孕产妇及家属对自然分娩的顾虑。使其了解剖宫产虽然安全，但仍有一定的并发症及意外情况发生，无手术指征时尽量阴道分娩，从而得到产妇及家属的理解和配合，减少社会因素及不必要的剖宫产。
剖宫产术对母儿也不是绝对安全的分娩方式，术后并发症增加，剖宫产儿由于未经产道挤压，肺部并发症高于阴道分娩。因此，应加强产前教育，大力宣传剖宫产和阴道分娩的特点，避免社会因素的干预；正确的舆论引导，支持、理解产科医生的辛勤劳动，减轻产科医护人员在处理孕妇试产时的思想压力；同时应广泛应用无痛分娩技术，提高产科服务质量，改变服务模式，加强产科、儿科医师合作，提高新生儿窒息复苏的抢救水平等。总之，降低剖宫产率需要全社会都来关心这一问题，只要从各方面入手，就可以有效控制剖宫产率。开展无痛分娩、导乐分娩、家庭式产房，消除孕妇的恐惧心理，增强孕妇阴道分娩成功的信心，降低剖宫产率［4］。
参 考 文 献
［1］ 曹泽毅主编.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社,2004：983-992.
［2］ 黄醒华.剖宫产现状与展望［J］.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):259-261.
［3］ 邢淑敏.剖宫产的合理应用［J］.中华妇产科杂志,1994,29(8):450-452.
［4］ 黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,191(7):385-388.
（收稿日期：2011-09-29）
（本文编辑：梅宏伟）