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摘要：目的 探讨腹腔镜手术治疗胆囊管结石的临床效果。方法 对2008年10月至2010年10月我院外科诊治80例胆囊管结石行腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果 经B超、CT术前诊断及术中探查发现胆囊管结石80例。顺利完成腹腔镜胆囊切除术（LC）78例，2例中转开腹。未发生胆管损伤、出血、胆漏、胆总管结石等严重并发症，均痊愈出院。结论 B超结合CT检查可在术前发现部分胆囊管结石，术中仔细探查也可减少遗漏胆囊管结石。腹腔镜胆囊管结石手术是安全可行的。
关键词：腹腔镜胆囊切除术 胆囊管结石
中图分类号：R575 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0169-02
胆囊管结石时Calot三角多因伴发急、慢性胆囊炎而粘连致密、解剖不清，增加了LC的难度，易导致胆管损伤和术中出血。我院自2008年10月至2010年10月间施行LC治疗80例胆囊管结石，获良好疗效，本文对其进行回顾性分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男45例，女35例。年龄20～70岁，平均43.6岁。均经手术证实胆囊管结石。
1.2 临床症状及体征
均有右上腹疼痛，向右肩、右腰背部放射24例（30.0%），8例（10.0%）伴发热（38.0℃～39.2℃），皮肤巩膜均无黄染，右上腹压痛40例（50.0%），反跳痛、Murphy征阳性8例（10.0%）。病程3d至18年，平均2.7年，近期有急性胆囊炎表现者8例（10.0%）。
1.3 輔助检查
白细胞＞10×109/L 8例（10.0%）。丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高16例（20.0%），胆红素及碱性磷酸酶均正常。
1.4 手术方法
采用常规3或4孔法实施腹腔镜手术。对于高张力胆囊先行穿刺减压，钝锐性结合分离胆囊与周围组织粘连，显露解剖Calot三角，完整解剖出胆囊管后根据术前影像学检查、术中胆囊管有无膨大增粗、胆囊张力情况及钳夹胆囊管时的感觉判断胆囊管有无结石。根据术中具体情况选择不同的手术方法：①使用分离钳由胆囊管、胆总管汇合部向胆囊侧挤捏结石使之松动进入胆囊内。②若结石嵌顿挤捏失败则直接切开结石嵌顿处胆囊管取出结石置入预先留置的标本袋内。③取尽结石后直接应用圈套器或打结关闭胆囊管残端，若胆囊管残端偏短则需丝线腔内缝合关闭胆囊管。
2 结果
所有病例均经术中证实胆囊管结石，其中48例（60.0%）术前未发现胆囊管结石者，经术中探查发现胆囊管结石。胆囊管结石嵌顿16例（20.0%），坏疽性胆囊炎4例（5.0%），胆囊萎缩4例（5.0%），胆囊内引流出白色胆汁8例（10.0%）。72例（90.0%）LC成功，4例（5.0%）因Calot三角粘连致密、解剖不清、无法分离而中转开腹。术后32例（40.0%）放置腹腔引流管，均在术后1～2d拔管。住院时间4～6d，平均4.5d。术后随访3个月至年均未发生胆道狭窄及胆总管结石。
3 讨论
胆囊管位置较深，续于胆囊颈，向后下方延伸，构成Calot三角的一边。胆囊管短而细，其内有一连续的5～12个半月形黏膜皱襞，亦称螺旋襞,可以阻挡胆囊结石通过进入胆总管，所以细小结石易于嵌顿胆囊管处。胆囊管下端常与肝总管以锐角汇成胆总管，但常有变异，可开口与肝总管前方和后方或左侧壁，甚至与肝总管并行向下开口于十二指肠后段或直接单独开口在十二指肠，也可很短或缺如。文献报告，胆管变异发生率为10%～20%，了解这些解剖变异，对腹腔镜胆囊管切除术中减少胆管损伤具有重要意义。
术中明确或高度怀疑胆囊管结石者，可根据结石距胆总管的距离、大小、有无嵌顿来选择手术方式。我们的经验是：①常规采用挤捏法，不论结石在胆囊管内距胆总管距离多远，均常规使用分离钳由胆总管侧向胆囊侧挤捏，可使较松动的胆囊管结石挤入胆囊内，避免操作时结石移位掉入胆总管，本方法可避免遗漏胆囊管增粗不明显及胆囊管泥沙样结石。②当结石嵌顿挤捏法失败时，可切开结石嵌顿处的胆囊管。在结石膨大处的远端（胆囊侧）横行切开部分嵌顿胆囊管壁，切开周径1/3～1/2较适宜，同时用钝性分离钳轻轻钳夹胆囊管与胆总管汇合处，这样可避免结石松动掉入胆总管内，然后再次由胆总管侧向胆囊侧挤捏结石，一般均可挤出。③若结石嵌顿汇入胆总管开口处，操作不当易致细小结石或结石碎裂挤入胆总管，此时可经术中腹腔B超或胆道镜证实，确诊后建议中转开腹手术，切开胆总管取石（本组2例均属此种情况），也可术后通过逆行胰胆管造影（ERCP）来取石。④若胆囊管残留＞0.5cm，可直接应用圈套器或镜下打结法关闭胆囊管；如胆囊管残留＜0.5cm ，则可采用丝线间断腔内缝合关闭胆囊管残端。本组80例采用上述方法，术后未发生胆管损伤。我们的经验表明，绝大多数胆囊管结石（包括嵌顿）病人可以选择腹腔镜手术治疗，这种手术方式与开腹手术一样安全。
参考文献
[1] 裘法祖主编.腹部外科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社,2001,183～185.
[2] 李豪杰.腹腔镜切除术治疗急性胆囊结石临床研究与探讨[J].当代医学,2010,16(28):99.
[3] 陈柏松,付旭堂,顾树南.腹腔镜胆囊切除术200例临床分析[J].当代医学,2008(9):63～64.
关键词：腹腔镜胆囊切除术 胆囊管结石
中图分类号：R575 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0169-02
胆囊管结石时Calot三角多因伴发急、慢性胆囊炎而粘连致密、解剖不清，增加了LC的难度，易导致胆管损伤和术中出血。我院自2008年10月至2010年10月间施行LC治疗80例胆囊管结石，获良好疗效，本文对其进行回顾性分析。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男45例，女35例。年龄20～70岁，平均43.6岁。均经手术证实胆囊管结石。
1.2 临床症状及体征
均有右上腹疼痛，向右肩、右腰背部放射24例（30.0%），8例（10.0%）伴发热（38.0℃～39.2℃），皮肤巩膜均无黄染，右上腹压痛40例（50.0%），反跳痛、Murphy征阳性8例（10.0%）。病程3d至18年，平均2.7年，近期有急性胆囊炎表现者8例（10.0%）。
1.3 輔助检查
白细胞＞10×109/L 8例（10.0%）。丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高16例（20.0%），胆红素及碱性磷酸酶均正常。
1.4 手术方法
采用常规3或4孔法实施腹腔镜手术。对于高张力胆囊先行穿刺减压，钝锐性结合分离胆囊与周围组织粘连，显露解剖Calot三角，完整解剖出胆囊管后根据术前影像学检查、术中胆囊管有无膨大增粗、胆囊张力情况及钳夹胆囊管时的感觉判断胆囊管有无结石。根据术中具体情况选择不同的手术方法：①使用分离钳由胆囊管、胆总管汇合部向胆囊侧挤捏结石使之松动进入胆囊内。②若结石嵌顿挤捏失败则直接切开结石嵌顿处胆囊管取出结石置入预先留置的标本袋内。③取尽结石后直接应用圈套器或打结关闭胆囊管残端，若胆囊管残端偏短则需丝线腔内缝合关闭胆囊管。
2 结果
所有病例均经术中证实胆囊管结石，其中48例（60.0%）术前未发现胆囊管结石者，经术中探查发现胆囊管结石。胆囊管结石嵌顿16例（20.0%），坏疽性胆囊炎4例（5.0%），胆囊萎缩4例（5.0%），胆囊内引流出白色胆汁8例（10.0%）。72例（90.0%）LC成功，4例（5.0%）因Calot三角粘连致密、解剖不清、无法分离而中转开腹。术后32例（40.0%）放置腹腔引流管，均在术后1～2d拔管。住院时间4～6d，平均4.5d。术后随访3个月至年均未发生胆道狭窄及胆总管结石。
3 讨论
胆囊管位置较深，续于胆囊颈，向后下方延伸，构成Calot三角的一边。胆囊管短而细，其内有一连续的5～12个半月形黏膜皱襞，亦称螺旋襞,可以阻挡胆囊结石通过进入胆总管，所以细小结石易于嵌顿胆囊管处。胆囊管下端常与肝总管以锐角汇成胆总管，但常有变异，可开口与肝总管前方和后方或左侧壁，甚至与肝总管并行向下开口于十二指肠后段或直接单独开口在十二指肠，也可很短或缺如。文献报告，胆管变异发生率为10%～20%，了解这些解剖变异，对腹腔镜胆囊管切除术中减少胆管损伤具有重要意义。
术中明确或高度怀疑胆囊管结石者，可根据结石距胆总管的距离、大小、有无嵌顿来选择手术方式。我们的经验是：①常规采用挤捏法，不论结石在胆囊管内距胆总管距离多远，均常规使用分离钳由胆总管侧向胆囊侧挤捏，可使较松动的胆囊管结石挤入胆囊内，避免操作时结石移位掉入胆总管，本方法可避免遗漏胆囊管增粗不明显及胆囊管泥沙样结石。②当结石嵌顿挤捏法失败时，可切开结石嵌顿处的胆囊管。在结石膨大处的远端（胆囊侧）横行切开部分嵌顿胆囊管壁，切开周径1/3～1/2较适宜，同时用钝性分离钳轻轻钳夹胆囊管与胆总管汇合处，这样可避免结石松动掉入胆总管内，然后再次由胆总管侧向胆囊侧挤捏结石，一般均可挤出。③若结石嵌顿汇入胆总管开口处，操作不当易致细小结石或结石碎裂挤入胆总管，此时可经术中腹腔B超或胆道镜证实，确诊后建议中转开腹手术，切开胆总管取石（本组2例均属此种情况），也可术后通过逆行胰胆管造影（ERCP）来取石。④若胆囊管残留＞0.5cm，可直接应用圈套器或镜下打结法关闭胆囊管；如胆囊管残留＜0.5cm ，则可采用丝线间断腔内缝合关闭胆囊管残端。本组80例采用上述方法，术后未发生胆管损伤。我们的经验表明，绝大多数胆囊管结石（包括嵌顿）病人可以选择腹腔镜手术治疗，这种手术方式与开腹手术一样安全。
参考文献
[1] 裘法祖主编.腹部外科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社,2001,183～185.
[2] 李豪杰.腹腔镜切除术治疗急性胆囊结石临床研究与探讨[J].当代医学,2010,16(28):99.
[3] 陈柏松,付旭堂,顾树南.腹腔镜胆囊切除术200例临床分析[J].当代医学,2008(9):63～64.