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摘要：目的：通过方药、病例分析略谈加味茵陈蒿汤治疗黄疸湿瘀互结证的效果。方法：回顾黄疸分型及名医典型病例分析。结果：黄疸湿瘀互结证症状改善明显。结论：加味茵陈蒿汤对黄疸湿瘀互结证症状疗效明显。
关键词：黄疸；加味茵陈蒿汤；肝胆；脾胃；
黄疸由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。[1]中医亦为黄疸，又称黄瘅。系以面目黄染、身肤熏黄、小便黄如浓茶为特征 。《金贵要略·黄疸病脉症并治》将黄疸分为五疸：黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。[2]多数医家认为湿邪为其主要病因，治疗多从化湿邪、利小便着手，佐以清热通腑，其效甚佳。
1.黄疸病因病理
1.1西医病例分析认为，溶血性黄疸由于大量红细胞破坏 ，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取 、结合与排泄能力而出现黄疸；肝细胞性黄疸由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取 、结合功能降低，因此血中的UCB增加。另一方面，由于毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫，炎性细胞浸润或胆栓阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血 ，致使CB增加而出现黄疸；胆汁淤积性黄疸由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张最后导致小胆管与毛细胆管破裂 ，胆汁中的胆红素反流入血而出现黄疸。[1]
1.2中医认为，黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但以湿邪为主，如《金贵要略·黄疸病脉症并治》篇指出：“黄家所得 ，从湿得之。”湿邪即可以外感，亦可自内而生。[3]外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食 、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿邪与瘀血，湿瘀互结，湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，瘀阻血脉，疏泄失常胆汁泛溢而发生黄疸。
2.辨证治疗
2.1黄疸的辨证应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑瘀热与疫毒炽盛的不通；阴黄以脾虚寒湿为主。[3]湿瘀互结是黄疸病机的关键，治疗上主要以清热利湿，利小便，凉血活血退黄。
2.2 热重于湿证，方用茵陈蒿汤清热通腑，利湿退黄。湿重于热证，方用茵陈五苓散合甘露消毒丹利湿化浊运脾佐以清热。胆腑瘀热证，方用大柴胡汤疏肝泄热，利胆退黄。疫毒炽盛证（急黄），方用《千金》犀角散清热解毒，利胆退黄。寒湿阻遏证，方用茵陈术附汤温中化湿，健脾和胃。
3.医师经验
3.1薛敬东主任医师通过长期的临床观察，认为目前慢性肝病黄疸表现多为湿瘀互结之证引起，湿瘀互结，湿热困遏脾胃，壅塞肝胆，胆汁泛溢而发生黄疸。[4]治疗上黄疸湿瘀互结证当以清热利湿凉血活血退黄，效甚佳。
3.2关幼波教授悬壶济世半个世纪，临床经验颇丰，提出活血解毒化痰的治黄三要则。[5]治黄必活血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要化痰，痰化黄易散。活血、解毒、化痰有四个好处：①.可加速黄疸的消退。②.有利于肝脾肿大的回缩。③.有利于肝功能的恢复。④.可缓解肝脾区的疼痛。
4.方药
茵陈蒿汤出自《伤寒论》，组成“茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两”，上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。[6]薛敬东主任加桃仁、红花、赤芍等药，组其加味茵陈蒿汤，其效甚佳。加味茵陈蒿汤具有保肝、利胆退黄、抑制肝纤维化 、改善肝组织脂肪变性、抗炎、镇痛、等多种药学作用。目前广泛用于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、等所引起的黄疸，证属湿瘀互结。另外，其对母婴血型不合病、重症胰腺炎、癌性发热、阴道炎、糖尿病、多种顽固性皮肤病有良好的治疗作用。
5.典型病例
5.1钱某，女，67岁，2009年3月9日初诊，乙肝病史10年余，乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，肝功曾有转氨酶升高，但未正规治疗。十余天来身目黄染，伴纳差、恶心、呕吐，遂来求治。现症见：身目黄染，黄色鲜明，口干欲饮，饮水不多，口苦，大便干结，纳差，食入即吐，恶心，乏力，脘腹胀满。专科检查：肝病面容，鞏膜皮肤黄染，有肝掌及蜘蛛痣。舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。[4]结合诸症属湿瘀互结，治以“清热利湿，凉血活血退黄”，方用加味茵陈蒿汤。处方：茵陈30g，生大黄（后下）15g，栀子10g，，泽兰10g，清半夏10g，陈皮10g，连翘15g，丹皮10g，茜草30g，厚朴20g，生麦芽20g，竹茹6g，白茅根30g。共7剂，水煎服，日一剂。二诊：消化道症状消失，故上方去陈皮、清半夏、竹茹，加金钱草30g赤芍30g葛根30g，凉血解毒活血退黄，继服7剂。三诊：黄疸明显减轻，继守前法，服7剂。四诊：黄疸基本消退，考虑湿瘀热仍有留恋，改用茵陈五苓散加味，服14剂.五诊：诸症全消，停服中药。
5.2赵某某，女，52岁。患者半个月来乏力，身面发黄，周身刺痒，恶心厌油，纳呆腹胀，小溲黄赤。检查所见：巩膜皮肤橘黄色，肝可触及，黄疸指数120单位，总胆红素12mg℅，凡登白直接阳性，谷丙转氨酶360单位（0-21正常），麝浊15单位。舌苔白腻根黄脉弦滑。证属湿热瘀阻发黄（阳黄）。治以清热利湿，芳香活血化痰退黄。方药：茵陈90g，酒芩10g，尾连6g，银花30g，蒲公英30g，藿香10g，佩兰10g，泽兰15g，赤芍15g，小蓟15g，杏仁10g，橘红10g，香附10g，车前子10g，六一散10g，上方服药一月，黄疸尽退，胆红素0.3mg℅，谷丙转氨酶16.4单位，麝浊2单位，临床痊愈。[5]
6.讨论
现代医学认为溶血性黄疸由于大量红细胞破坏 ，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取 、结合与排泄能力而出现黄疸；肝细胞性黄疸由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因此血中的UCB增加；胆汁淤积性黄疸由于胆道阻塞 ，阻塞上方的压力升高，胆管扩张最后导致小胆管与毛细胆管破裂 ，胆汁中的胆红素反流入血而出现黄疸。[1]祖国医学则认为湿瘀热邪是黄疸病机的关键，在治疗上当以“清热利湿，凉血活血退黄”。？加味茵陈蒿汤中茵陈为君药，苦泄下降，善于清热利湿，为治黄疸要药；臣以栀子清热泻火，通利三焦，赤芍，桃仁，红花，丹皮凉血活血退黄；佐以大黄泄热逐瘀，通利肠道。导湿瘀热从大便而下。上七味同用，清热与利湿并进，凉血活血利二便，前后分消，湿邪得除瘀热得去，黄疸自退。
参考文献：
[1]陈文彬.诊断学.[M].7版.北京.人名卫生出版社.2008.45
[2].王伯祥.中医肝胆病学.[M].北京.中国医药科技出版社.1993.563
[3].周仲瑛.中医内科学.[M].中国中医药出版社.2007.264～268
[4].名老中医张瑞霞学术思想及临证经验荟萃.[J].2011.48～49
[5].关幼波医学文集.[J].2013.5.127～128
[6].周永学.方剂学[M]..中国中医药出版社.2007.264～268
关键词：黄疸；加味茵陈蒿汤；肝胆；脾胃；
黄疸由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。[1]中医亦为黄疸，又称黄瘅。系以面目黄染、身肤熏黄、小便黄如浓茶为特征 。《金贵要略·黄疸病脉症并治》将黄疸分为五疸：黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。[2]多数医家认为湿邪为其主要病因，治疗多从化湿邪、利小便着手，佐以清热通腑，其效甚佳。
1.黄疸病因病理
1.1西医病例分析认为，溶血性黄疸由于大量红细胞破坏 ，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取 、结合与排泄能力而出现黄疸；肝细胞性黄疸由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取 、结合功能降低，因此血中的UCB增加。另一方面，由于毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫，炎性细胞浸润或胆栓阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血 ，致使CB增加而出现黄疸；胆汁淤积性黄疸由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张最后导致小胆管与毛细胆管破裂 ，胆汁中的胆红素反流入血而出现黄疸。[1]
1.2中医认为，黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但以湿邪为主，如《金贵要略·黄疸病脉症并治》篇指出：“黄家所得 ，从湿得之。”湿邪即可以外感，亦可自内而生。[3]外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食 、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿邪与瘀血，湿瘀互结，湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，瘀阻血脉，疏泄失常胆汁泛溢而发生黄疸。
2.辨证治疗
2.1黄疸的辨证应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑瘀热与疫毒炽盛的不通；阴黄以脾虚寒湿为主。[3]湿瘀互结是黄疸病机的关键，治疗上主要以清热利湿，利小便，凉血活血退黄。
2.2 热重于湿证，方用茵陈蒿汤清热通腑，利湿退黄。湿重于热证，方用茵陈五苓散合甘露消毒丹利湿化浊运脾佐以清热。胆腑瘀热证，方用大柴胡汤疏肝泄热，利胆退黄。疫毒炽盛证（急黄），方用《千金》犀角散清热解毒，利胆退黄。寒湿阻遏证，方用茵陈术附汤温中化湿，健脾和胃。
3.医师经验
3.1薛敬东主任医师通过长期的临床观察，认为目前慢性肝病黄疸表现多为湿瘀互结之证引起，湿瘀互结，湿热困遏脾胃，壅塞肝胆，胆汁泛溢而发生黄疸。[4]治疗上黄疸湿瘀互结证当以清热利湿凉血活血退黄，效甚佳。
3.2关幼波教授悬壶济世半个世纪，临床经验颇丰，提出活血解毒化痰的治黄三要则。[5]治黄必活血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要化痰，痰化黄易散。活血、解毒、化痰有四个好处：①.可加速黄疸的消退。②.有利于肝脾肿大的回缩。③.有利于肝功能的恢复。④.可缓解肝脾区的疼痛。
4.方药
茵陈蒿汤出自《伤寒论》，组成“茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两”，上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。[6]薛敬东主任加桃仁、红花、赤芍等药，组其加味茵陈蒿汤，其效甚佳。加味茵陈蒿汤具有保肝、利胆退黄、抑制肝纤维化 、改善肝组织脂肪变性、抗炎、镇痛、等多种药学作用。目前广泛用于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、等所引起的黄疸，证属湿瘀互结。另外，其对母婴血型不合病、重症胰腺炎、癌性发热、阴道炎、糖尿病、多种顽固性皮肤病有良好的治疗作用。
5.典型病例
5.1钱某，女，67岁，2009年3月9日初诊，乙肝病史10年余，乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，肝功曾有转氨酶升高，但未正规治疗。十余天来身目黄染，伴纳差、恶心、呕吐，遂来求治。现症见：身目黄染，黄色鲜明，口干欲饮，饮水不多，口苦，大便干结，纳差，食入即吐，恶心，乏力，脘腹胀满。专科检查：肝病面容，鞏膜皮肤黄染，有肝掌及蜘蛛痣。舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。[4]结合诸症属湿瘀互结，治以“清热利湿，凉血活血退黄”，方用加味茵陈蒿汤。处方：茵陈30g，生大黄（后下）15g，栀子10g，，泽兰10g，清半夏10g，陈皮10g，连翘15g，丹皮10g，茜草30g，厚朴20g，生麦芽20g，竹茹6g，白茅根30g。共7剂，水煎服，日一剂。二诊：消化道症状消失，故上方去陈皮、清半夏、竹茹，加金钱草30g赤芍30g葛根30g，凉血解毒活血退黄，继服7剂。三诊：黄疸明显减轻，继守前法，服7剂。四诊：黄疸基本消退，考虑湿瘀热仍有留恋，改用茵陈五苓散加味，服14剂.五诊：诸症全消，停服中药。
5.2赵某某，女，52岁。患者半个月来乏力，身面发黄，周身刺痒，恶心厌油，纳呆腹胀，小溲黄赤。检查所见：巩膜皮肤橘黄色，肝可触及，黄疸指数120单位，总胆红素12mg℅，凡登白直接阳性，谷丙转氨酶360单位（0-21正常），麝浊15单位。舌苔白腻根黄脉弦滑。证属湿热瘀阻发黄（阳黄）。治以清热利湿，芳香活血化痰退黄。方药：茵陈90g，酒芩10g，尾连6g，银花30g，蒲公英30g，藿香10g，佩兰10g，泽兰15g，赤芍15g，小蓟15g，杏仁10g，橘红10g，香附10g，车前子10g，六一散10g，上方服药一月，黄疸尽退，胆红素0.3mg℅，谷丙转氨酶16.4单位，麝浊2单位，临床痊愈。[5]
6.讨论
现代医学认为溶血性黄疸由于大量红细胞破坏 ，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取 、结合与排泄能力而出现黄疸；肝细胞性黄疸由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因此血中的UCB增加；胆汁淤积性黄疸由于胆道阻塞 ，阻塞上方的压力升高，胆管扩张最后导致小胆管与毛细胆管破裂 ，胆汁中的胆红素反流入血而出现黄疸。[1]祖国医学则认为湿瘀热邪是黄疸病机的关键，在治疗上当以“清热利湿，凉血活血退黄”。？加味茵陈蒿汤中茵陈为君药，苦泄下降，善于清热利湿，为治黄疸要药；臣以栀子清热泻火，通利三焦，赤芍，桃仁，红花，丹皮凉血活血退黄；佐以大黄泄热逐瘀，通利肠道。导湿瘀热从大便而下。上七味同用，清热与利湿并进，凉血活血利二便，前后分消，湿邪得除瘀热得去，黄疸自退。
参考文献：
[1]陈文彬.诊断学.[M].7版.北京.人名卫生出版社.2008.45
[2].王伯祥.中医肝胆病学.[M].北京.中国医药科技出版社.1993.563
[3].周仲瑛.中医内科学.[M].中国中医药出版社.2007.264～268
[4].名老中医张瑞霞学术思想及临证经验荟萃.[J].2011.48～49
[5].关幼波医学文集.[J].2013.5.127～128
[6].周永学.方剂学[M]..中国中医药出版社.2007.264～268