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【摘要】目的:探讨不同部位脑损伤患者血清、脑脊液相关指标的差异及机制。方法：选取2013年6月-2014年6月间我院收治的80例急性颅脑损伤患者，其中脑实质损伤组40例（A），脑室脑池蛛网膜下腔出血组40例（B），同时选取同期在我院神经内科住院的正常患者40例作为对照组（C），在入院19分钟及入院24小时采用放射免疫法及生化分析法同时检测两组血清血糖、糖化血红蛋白、凝血功能、脑脊液红细胞计数及内皮素ET-1指标，并进行统计学分析。结果：入院10分钟及24小时观察组患者所有指标均高于对照组，血糖、糖化血红蛋白、凝血功能方面，A组在入院10分钟明显升高，高于B组，并维持高水平至24小时，A、B组均高于C组，其差异有统计学意义（p<0.05）；脑脊液红细胞计数及内皮素ET-1方面，B组在入院10分钟明显升高，高于A组，至24小时时两组相当，AB组均高于C组，其差异有统计学意义（p<0.05）。结论：脑外伤患者血清及脑脊液指标均高于正常，同时脑实质损伤患者血清学指标较为敏感，而脑室脑池蛛网膜下腔出血患者脑脊液指标较为敏感。
【关键词】脑外伤，血清，脑脊液
The differences of serum, cerebrospinal fluid index in different part of the brain trauma and its mechanism
[Abstract] Objective: To investigate the differences in different parts of the brain related indexes in serum, cerebrospinal fluid and the mechanism of injury. Methods: patients selected from 2013 June -2014 year in June in our hospital 80 patients with acute craniocerebral injury, the brain injury in 40 cases (group A), ventriculo cisternal subarachnoid hemorrhage in 40 cases (group B), at the same time were selected in 40 normal patients hospitalized in our hospital department of internal medicine nerve as control group (C at the same time), serum glucose, glycosylated hemoglobin, blood lipids in two groups, blood coagulation function, red blood cell count and the cerebrospinal fluid endothelin ET-1 index after 19 minutes and 24 hours after admission by radioimmunoassay and biochemical analysis, and statistical analysis. Results: 10 minutes and 24 hours of hospitalized patients in observation group were all indicators are higher than the control group, the blood glucose, glycosylated hemoglobin, blood lipid, blood coagulation function, A group after 10 minutes increased significantly, higher than that of B group, and maintain a high level to 24 hours, A, B groups were higher than C group, the difference was statistically significance of cerebrospinal fluid (p<0.05); red blood cell count and endothelin ET-1, B group after 10 minutes increased significantly, higher than that of A group, to 24 hours two groups, AB group were higher than that of C group, the difference was statistically significant (p<0.05). Conclusion: serum and cerebrospinal fluid of patients with traumatic brain injury were higher than normal, and brain injury patients serum index is more sensitive, and ventriculo cisternal cerebrospinal fluid after subarachnoid haemorrhage in patients with sensitive index.
[keyword] traumatic brain injury, serum, cerebrospinal fluid
0 前言
随着经济生活的改变，脑外伤患者日益增多。脑外伤最初的诊断依靠影像学，主要是 CT，但是疾病发生发展后期，特别是重型脑颅外伤患者，CT 表现变化不大时，主要依靠血清学及脑脊液检测来判断患者目前病情及预后，所以临床上对这些和预后密切相关的因素积极关注，前提干预，对改善预后极为重要，特对是对基层医院，影像学检测手段不先进的时候，此点尤为重要。为此，我们选取2013年6月-2014年6月间我院收治的80例急性颅脑损伤患者作为研究对象，分析其血清和脑脊液相关指标的变化，为临床提供指导，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013年6月-2014年6月间我院收治的80例急性颅脑损伤患者，男43例，女37例，年龄 27～66 岁 ,平均 46.2岁，均为闭合性损伤。其中脑实质损伤组40例（A组），脑室脑池蛛网膜下腔出血组40例（B组），同时选取同期在我院神经内科住院的正常患者40例作为对照组（C组）。研究前排除肝脏和血液系统等疾病，无药物过敏史及近期用药史。研究前征得患者及家属同意并签字。三组患者一般资料差异无统计学意义(p>0.05).
1.2 入选标准和派出标准病例组入组标准：(1) 成年人18岁以上；(2) 闭合性颅脑损伤；(3) 受伤后24h内入院；(4)未合并其他部位严重的复合伤；(5) CT入院明确诊断为脑实质出血或者脑室、脑池、或蛛网膜下腔出血; (5)既往无心肌梗死、肝肾疾病、恶性肿瘤、糖尿病病史、血液病等急慢性病史；(6)近期无神经系统损伤；(7)伤后及入院时，未使用过含糖液体、口服降糖药或胰岛素及其他糖皮质激素。排除标准：CT诊断为脑干出血或者CT诊断为弥漫性脑挫裂伤，及不符合入组标准的[1]。
1.3 观察指标入院10分钟及入院24小时采用放射免疫法及ACL2 1000生化分析法同时检测两组血清血糖、糖化血红蛋白、凝血功能；同时争取患者家属同意，行腰椎穿刺检测脑脊液红细胞计数及内皮素-1水平。
1.4 统计学分析所有数据均采用SPSS17.0软件处理，组间差异采用单因素方差分析q检验，检验水准双侧α= 0. 05。
2 结果
2.1 三组患者血清学指标差异，见表1.P均小于0.05，差异有统计学意义。
表1：三组患者血清学指标差异
组别 血糖mmol/L 糖化血红蛋白mmol/L 纤维蛋白原g/L
A 入院10min 11.9±2.1 6.87±1.0 4.2±1.1
入院24h 13.1±2.6 6.79±1.0 8.5±1.3
B 入院10min 11.4±1.9 5.29±0.9 5.2±1.2
入院24h 14.0±2.0 6.74±1.1 8.0±1.1
C 入院10min 3.9±1.0 4.10±0.9 2.9±0.6
入院24h 4.8±1.1 4.27±0.8 2.0±0.7
Q - 4.98 5.87 4.72
P - 0.041 0.032 0.047
2.2 三组患者脑脊液指标差异，见表2. P均小于0.05，差异有统计学意义。
表2: 三组患者脑脊液指标差异
组别 红细胞计数
1012个/L 内皮素
ug/L
A 入院10min 4.9.±1.1 2.2±1.0
入院24h 5.7±1.6 2.7±1.0
B 入院10min 7.4±1.8 4.1±0.9
入院24h 8.0±2.1 6.3±1.1
C 入院10min 1.9±0.3 1.6±0.2
入院24h 1.8±0.4 1.8±0.3
Q - 6.29 7.47
P - 0.029 0.022
3 讨论
脑外伤最初的诊断依靠影像学，主要是CT，但是疾病发生发展后期，特别是重型脑颅外伤患者，CT表现变化不大时，主要依靠血清学及脑脊液检测来判断患者目前病情及预后，所以临床上对这些和预后密切相关的因素积极关注，前提干预，对改善预后极为重要[2]。
血糖、糖化血红蛋白和血脂是反应脑组织能量代谢的重要指标。脑实质后引起早期脑组织缺血、缺氧，导致组织氧供不足。机体应激早期“糖代谢”被动员，肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇分泌增多，刺激肝、肌糖原迅速分解，后期高血糖除肝、肌糖原分解，肝肾糖异生作用增加外，组织胰岛素拈抗起重要作用[3,4]。这在本研究中可以看出，观察组三项指标明显比对照组升高。颅脑外伤患者往往合并多发外伤，机体的自适应性是保证重要器官心脑肾肝的血流供应，周围血管收缩，组织缺氧无氧酵解增高，乳酸堆积，发生代谢性酸中毒，血管扩张，大量组织因子释放入血，导致凝血功能障碍，同时细胞液大量入组织间隙，有效循环血容量减小，周围组织无氧代谢量增高，变成恶性循环[5]。凝血功能障碍，导致二次脑损伤，脑出血加重或再次脑出血。研究发现，48.7% 单纯脑外伤在损伤早期即有凝血指标异常，并且凝血功能紊乱的患者比单纯脑损伤无凝血功能障碍的患者死亡率明显增高[9]。Talving 等研究认为，钝器所致单纯性严重脑外伤，如果入院时凝血功能紊乱，死亡率增加3倍[6]。本研究结果也显示，观察组血浆纤维蛋白原水平明显较对照组升高，这与相关研究是一致的。
脑实质出血未累及脑室脑池及蛛网膜下腔的情况下，早期脑脊液的变化可能不大。而原发性损伤在脑室脑池及蛛网膜下腔时，损伤早期可以看到脑脊液明显变化，主要表现为血性脑脊液，病情控制稳定，血性脑脊液中红细胞计数缓慢减少，若病情发展继发凝血功能障碍，甚至DIC可能，会导致脑脊液中红细胞计数不减反增[7,8]。内皮素-1(Endothelin-1)是一种反映机体血管内皮细胞状态的标记分子。研究认为人或动物实验均发现缺氧引起肺血管内皮细胞损害，导致其功能障碍，内皮细胞释放ET-1及其他的内皮细胞相关因子，血清ET-1增高[9]。研究认为颅脑外伤后大脑缺氧，血管内皮因牵拉损伤及高血糖、高血钠等内环境紊乱，导致血管内皮细胞损伤，ET- 1表达释放，且发现发生蛛网膜下腔出血的病人脑脊液ET-1的表达水平比脑外伤但是无蛛网膜下腔出血的病人高，而二组外周血ET-1水平差异无统计学意义，虽然比正常健康对照组的人群高[10]，这与本研究结果也是一致的。
综上所述，脑外伤患者血清及脑脊液指标均高于正常，同时脑实质损伤患者血清学指标较为敏感，而脑室脑池蛛网膜下腔出血患者脑脊液指标较为敏感。但大样本研究及长期随访结果还需进一步深入。
参考文献
[1] 犹春跃,张平, 赵洪新, 等. 脑外伤继发脑梗死临床分析[J].中华创伤杂志, 2013, 29(7): 655-656.
[2] 陈勇,蒋万书,黄光富, 等. 急性脑外伤垂体内分泌改变及其临床意义[J]. 四川医学, 2001,22(7):607-609.
[3] Chu K, Hann A, Greenslade J, et al. Spectrophotometry or Visual Inspection to Most Reliably Detect Xanthochromia inSubarachnoid Hemorrhage: Systematic Review [J]. Ann Emerg Med,2014, 12(1):112-123.
[4] Asakura H, Hayashi T, Kobayashi T. Variety of pathogenesis, clinical
manifestation and classification of disseminated intravascular coagulation[J]. Rinsho
Ketsueki,2010, 51(1):12-19.
[5] 袁鹏. 脑外伤患者凝血功能、血糖、血脂变化及其与预后的关系[J].山东医药, 2010 , 50(40): 94-95.
[6] 许衍挺,赵湛,黄勇, 等. 严重脑外伤急性期血糖和血清胰岛素水平与病情及预后的关系[J].广东医学, 2005, 26(6):827-829
[7] 李巧玉,袁志诚, 陆军, 等. 脑外伤后血糖及胰岛素水平动态观察[J]. 南京医科大学学报, 2000, 20(5):405-406.
[8] 骆实,许小兵,郭燕舞等.血浆辅助治疗脑外伤后凝血功能障碍疗效分析[J].中华神经医学杂志,2013,12(4):398-400.
[9] Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeek FW. Coagulation disorders after traumatic
brain injury[J]. Acta Neurochirungica Supplements (Wien), 2008, (2):165-175,
discussion175.
[10] Gentile N T, Siren K. Glycemic control and the injured brain[J]. Emerg Med Clin
North Am, 2009, 27(1):151-169.
【关键词】脑外伤，血清，脑脊液
The differences of serum, cerebrospinal fluid index in different part of the brain trauma and its mechanism
[Abstract] Objective: To investigate the differences in different parts of the brain related indexes in serum, cerebrospinal fluid and the mechanism of injury. Methods: patients selected from 2013 June -2014 year in June in our hospital 80 patients with acute craniocerebral injury, the brain injury in 40 cases (group A), ventriculo cisternal subarachnoid hemorrhage in 40 cases (group B), at the same time were selected in 40 normal patients hospitalized in our hospital department of internal medicine nerve as control group (C at the same time), serum glucose, glycosylated hemoglobin, blood lipids in two groups, blood coagulation function, red blood cell count and the cerebrospinal fluid endothelin ET-1 index after 19 minutes and 24 hours after admission by radioimmunoassay and biochemical analysis, and statistical analysis. Results: 10 minutes and 24 hours of hospitalized patients in observation group were all indicators are higher than the control group, the blood glucose, glycosylated hemoglobin, blood lipid, blood coagulation function, A group after 10 minutes increased significantly, higher than that of B group, and maintain a high level to 24 hours, A, B groups were higher than C group, the difference was statistically significance of cerebrospinal fluid (p<0.05); red blood cell count and endothelin ET-1, B group after 10 minutes increased significantly, higher than that of A group, to 24 hours two groups, AB group were higher than that of C group, the difference was statistically significant (p<0.05). Conclusion: serum and cerebrospinal fluid of patients with traumatic brain injury were higher than normal, and brain injury patients serum index is more sensitive, and ventriculo cisternal cerebrospinal fluid after subarachnoid haemorrhage in patients with sensitive index.
[keyword] traumatic brain injury, serum, cerebrospinal fluid
0 前言
随着经济生活的改变，脑外伤患者日益增多。脑外伤最初的诊断依靠影像学，主要是 CT，但是疾病发生发展后期，特别是重型脑颅外伤患者，CT 表现变化不大时，主要依靠血清学及脑脊液检测来判断患者目前病情及预后，所以临床上对这些和预后密切相关的因素积极关注，前提干预，对改善预后极为重要，特对是对基层医院，影像学检测手段不先进的时候，此点尤为重要。为此，我们选取2013年6月-2014年6月间我院收治的80例急性颅脑损伤患者作为研究对象，分析其血清和脑脊液相关指标的变化，为临床提供指导，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013年6月-2014年6月间我院收治的80例急性颅脑损伤患者，男43例，女37例，年龄 27～66 岁 ,平均 46.2岁，均为闭合性损伤。其中脑实质损伤组40例（A组），脑室脑池蛛网膜下腔出血组40例（B组），同时选取同期在我院神经内科住院的正常患者40例作为对照组（C组）。研究前排除肝脏和血液系统等疾病，无药物过敏史及近期用药史。研究前征得患者及家属同意并签字。三组患者一般资料差异无统计学意义(p>0.05).
1.2 入选标准和派出标准病例组入组标准：(1) 成年人18岁以上；(2) 闭合性颅脑损伤；(3) 受伤后24h内入院；(4)未合并其他部位严重的复合伤；(5) CT入院明确诊断为脑实质出血或者脑室、脑池、或蛛网膜下腔出血; (5)既往无心肌梗死、肝肾疾病、恶性肿瘤、糖尿病病史、血液病等急慢性病史；(6)近期无神经系统损伤；(7)伤后及入院时，未使用过含糖液体、口服降糖药或胰岛素及其他糖皮质激素。排除标准：CT诊断为脑干出血或者CT诊断为弥漫性脑挫裂伤，及不符合入组标准的[1]。
1.3 观察指标入院10分钟及入院24小时采用放射免疫法及ACL2 1000生化分析法同时检测两组血清血糖、糖化血红蛋白、凝血功能；同时争取患者家属同意，行腰椎穿刺检测脑脊液红细胞计数及内皮素-1水平。
1.4 统计学分析所有数据均采用SPSS17.0软件处理，组间差异采用单因素方差分析q检验，检验水准双侧α= 0. 05。
2 结果
2.1 三组患者血清学指标差异，见表1.P均小于0.05，差异有统计学意义。
表1：三组患者血清学指标差异
组别 血糖mmol/L 糖化血红蛋白mmol/L 纤维蛋白原g/L
A 入院10min 11.9±2.1 6.87±1.0 4.2±1.1
入院24h 13.1±2.6 6.79±1.0 8.5±1.3
B 入院10min 11.4±1.9 5.29±0.9 5.2±1.2
入院24h 14.0±2.0 6.74±1.1 8.0±1.1
C 入院10min 3.9±1.0 4.10±0.9 2.9±0.6
入院24h 4.8±1.1 4.27±0.8 2.0±0.7
Q - 4.98 5.87 4.72
P - 0.041 0.032 0.047
2.2 三组患者脑脊液指标差异，见表2. P均小于0.05，差异有统计学意义。
表2: 三组患者脑脊液指标差异
组别 红细胞计数
1012个/L 内皮素
ug/L
A 入院10min 4.9.±1.1 2.2±1.0
入院24h 5.7±1.6 2.7±1.0
B 入院10min 7.4±1.8 4.1±0.9
入院24h 8.0±2.1 6.3±1.1
C 入院10min 1.9±0.3 1.6±0.2
入院24h 1.8±0.4 1.8±0.3
Q - 6.29 7.47
P - 0.029 0.022
3 讨论
脑外伤最初的诊断依靠影像学，主要是CT，但是疾病发生发展后期，特别是重型脑颅外伤患者，CT表现变化不大时，主要依靠血清学及脑脊液检测来判断患者目前病情及预后，所以临床上对这些和预后密切相关的因素积极关注，前提干预，对改善预后极为重要[2]。
血糖、糖化血红蛋白和血脂是反应脑组织能量代谢的重要指标。脑实质后引起早期脑组织缺血、缺氧，导致组织氧供不足。机体应激早期“糖代谢”被动员，肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇分泌增多，刺激肝、肌糖原迅速分解，后期高血糖除肝、肌糖原分解，肝肾糖异生作用增加外，组织胰岛素拈抗起重要作用[3,4]。这在本研究中可以看出，观察组三项指标明显比对照组升高。颅脑外伤患者往往合并多发外伤，机体的自适应性是保证重要器官心脑肾肝的血流供应，周围血管收缩，组织缺氧无氧酵解增高，乳酸堆积，发生代谢性酸中毒，血管扩张，大量组织因子释放入血，导致凝血功能障碍，同时细胞液大量入组织间隙，有效循环血容量减小，周围组织无氧代谢量增高，变成恶性循环[5]。凝血功能障碍，导致二次脑损伤，脑出血加重或再次脑出血。研究发现，48.7% 单纯脑外伤在损伤早期即有凝血指标异常，并且凝血功能紊乱的患者比单纯脑损伤无凝血功能障碍的患者死亡率明显增高[9]。Talving 等研究认为，钝器所致单纯性严重脑外伤，如果入院时凝血功能紊乱，死亡率增加3倍[6]。本研究结果也显示，观察组血浆纤维蛋白原水平明显较对照组升高，这与相关研究是一致的。
脑实质出血未累及脑室脑池及蛛网膜下腔的情况下，早期脑脊液的变化可能不大。而原发性损伤在脑室脑池及蛛网膜下腔时，损伤早期可以看到脑脊液明显变化，主要表现为血性脑脊液，病情控制稳定，血性脑脊液中红细胞计数缓慢减少，若病情发展继发凝血功能障碍，甚至DIC可能，会导致脑脊液中红细胞计数不减反增[7,8]。内皮素-1(Endothelin-1)是一种反映机体血管内皮细胞状态的标记分子。研究认为人或动物实验均发现缺氧引起肺血管内皮细胞损害，导致其功能障碍，内皮细胞释放ET-1及其他的内皮细胞相关因子，血清ET-1增高[9]。研究认为颅脑外伤后大脑缺氧，血管内皮因牵拉损伤及高血糖、高血钠等内环境紊乱，导致血管内皮细胞损伤，ET- 1表达释放，且发现发生蛛网膜下腔出血的病人脑脊液ET-1的表达水平比脑外伤但是无蛛网膜下腔出血的病人高，而二组外周血ET-1水平差异无统计学意义，虽然比正常健康对照组的人群高[10]，这与本研究结果也是一致的。
综上所述，脑外伤患者血清及脑脊液指标均高于正常，同时脑实质损伤患者血清学指标较为敏感，而脑室脑池蛛网膜下腔出血患者脑脊液指标较为敏感。但大样本研究及长期随访结果还需进一步深入。
参考文献
[1] 犹春跃,张平, 赵洪新, 等. 脑外伤继发脑梗死临床分析[J].中华创伤杂志, 2013, 29(7): 655-656.
[2] 陈勇,蒋万书,黄光富, 等. 急性脑外伤垂体内分泌改变及其临床意义[J]. 四川医学, 2001,22(7):607-609.
[3] Chu K, Hann A, Greenslade J, et al. Spectrophotometry or Visual Inspection to Most Reliably Detect Xanthochromia inSubarachnoid Hemorrhage: Systematic Review [J]. Ann Emerg Med,2014, 12(1):112-123.
[4] Asakura H, Hayashi T, Kobayashi T. Variety of pathogenesis, clinical
manifestation and classification of disseminated intravascular coagulation[J]. Rinsho
Ketsueki,2010, 51(1):12-19.
[5] 袁鹏. 脑外伤患者凝血功能、血糖、血脂变化及其与预后的关系[J].山东医药, 2010 , 50(40): 94-95.
[6] 许衍挺,赵湛,黄勇, 等. 严重脑外伤急性期血糖和血清胰岛素水平与病情及预后的关系[J].广东医学, 2005, 26(6):827-829
[7] 李巧玉,袁志诚, 陆军, 等. 脑外伤后血糖及胰岛素水平动态观察[J]. 南京医科大学学报, 2000, 20(5):405-406.
[8] 骆实,许小兵,郭燕舞等.血浆辅助治疗脑外伤后凝血功能障碍疗效分析[J].中华神经医学杂志,2013,12(4):398-400.
[9] Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeek FW. Coagulation disorders after traumatic
brain injury[J]. Acta Neurochirungica Supplements (Wien), 2008, (2):165-175,
discussion175.
[10] Gentile N T, Siren K. Glycemic control and the injured brain[J]. Emerg Med Clin
North Am, 2009, 27(1):151-169.