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摘要：药品零差率政策的实施是公立医院综合改革的切入点，是缓解群众“看病贵”的主要举措，是破除“以药补医”机制的重要手段。本文通过阐述R医院调整医疗服务价格弥补药品零差价的情况，测算价格实际补偿率等实践依据，提出应加大政府投入责任，逐步完善医疗服务价格体系，加强公立医院内部管理等建议，促进公立医院的可持续发展，切实减轻群众看病负担。
关键词：药品零差率;调整医疗服务价格;实际补偿率;实践与思考
2017年全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，是党中央、国务院作出的决策部署，是全面深化改革的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重中之重，是改善民生的要事、社会发展的实事。R医院牢固树立“创新、协调、绿色、开放、共享”五大发展理念，紧紧围绕深化医疗卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整”的要求，强调“医疗、医保、医药”三医联动机制，积极落实推进城市公立医院综合改革工作。
一、改革实践
（一）总体思想
根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015] 38号）文件精神和自治区、地区深化医改工作精神和部署，结合R医院实际，制定了《R医院进一步深化医药卫生体制改革实施方案》，方案明确指出，深入贯彻落实党中央深化医改工作的决策部署，坚持医疗卫生事业公益性，统筹推进医疗、医保、医药改革，充分发挥三甲医院功能定位和职责，优化医疗资源布局，推进分级诊疗，着力解决群众看病就医难，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
（二）具体做法
1.调整医疗服务价格，取消药品加成（中药饮片除外）实施阶段
按照《新疆维吾尔自治区医疗服务价格规范（试行版）》，R医院于2017年9月1日完成并执行药品零差率，于9月6日全面调整并切换新的医疗服务价格。调增的项目主要是体现医务工作者技术价值的项目，调减的项目主要是化验、超声、CT及核磁等大型医用设备检查项目。本次调整医疗服务价格共504项，调整后的医疗服务项目收费按规定纳入医保报销范围。
2.组织测算阶段
（1）通过公式测算R院价格实际补偿比率。医疗服务价格补偿机制采取取消的药品（不含中药饮片）加成70%通过医疗服务价格调整补偿，20%由财政补助，10%由医院加强内部管理自身消化的方式。
计算公式：
其中：Pmi：第i个医疗服务项目取消药品加成政策执行后调整的医疗服务价格;Poi：第i个医疗服务项目取消药品加成政策执行前的医疗服务价格;Qi：第i个医疗服务项目，取消药品加成政策执行当日起至2017年12月31日的医疗服务量。（1）第一步：分子的计算，借助于医院管理系统His系统数据库，导出9月6日之前医疗服务项目及价格，导出9月6日-12月31日医疗服务项目、价格及工作量，逐条进行比对，删除无效信息，使改革前后项目一一对应，变动项目价格差乘以调价后工作量总计再加上各项新增项目价格乘以工作量形成分子;第二部：分母的计算，2017年9月1日至2017年12月31日药品收入乘以15%加成率形成分母;计算结果：取消药品零差率亏损1340.25万元，通过调整服务价格实际可补偿893.69万元，实际补偿率为66.68%，小于70%，说明通过调整医疗服务价格不足以弥补取消药品零差率亏损。
（2）测算财政实际补偿比率。2017年R医院财政医疗改革专项资金拨付234.31万元，占药品零差率政策性亏损17.48%，没有达到财政应补偿20%的比例。
（3）测算均次药品费及医疗服务收入占业务收入比重。R医院价格调整后，门诊均次药品费由76.21 元下降为75.09元，降幅为 1.47%;每出院病人均次药品费由4194.73 元下降为 3506.55元，降幅为16.4%。2017年R医院医疗服务收入（占业务收入比重为21.5%，比2016年医疗服务收入占业务收入比重19.2%上升2.3%。数据说明，取消药品零差率并调高医疗服务价格的策略，能够充分体现医疗服务价值，从公益性角度出发，也能够在一定程度上减轻患者就医负担。
（4）测算药学、医疗服务成本。按照三甲医院要求，R院建立静脉药物配置中心，为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务，实行药品零差后，不允许收取静配费，但仍需支付静配中心场地费，人工费，设备运行维护及折旧费用。R院护理收费虽提高了200%，但护理费基数较低，调价后，护理收费月平均值为372.47万元，护理人员总工资月平均值为698.75万元，护理收费远远不够支付护理人员的人工费。医疗服务有别于一般商品，提供的服务多数是无形的，成本较难衡量，医疗服务不同技术难度的服务项目经常出现定价倒置的现象，导致医疗服务价格内部比价结构严重不合理。
二、思考及建议
（一）财政补偿额度不够，且通过调整医疗服务价格补偿期望值过高。按照医疗服务价格调整补偿比率为7：2：1的办法，不能完全弥补取消药品加成政策性亏损，R医院仍然存在资金缺口78.22万元，其中，价格补偿缺口44.48万元，财政补偿缺口33.74万元。因此财政补偿20%的额度不够，医疗服务价格调整补偿70%的期望值过高，并且医院在重点专科建设、人才培养、基本建设、设备购置，以及承担重大公共卫生项目任务和急症救治等都未予以保障，财政投入明显不足。建议财政加大补偿力度，足额弥补医院实施药品零差价后的政策性亏损;形成公立医院改革专项资金长效机制。承担对医院基本建设、大型设备购置等投入责任，促进公立医院改革健康发展。
（二）药事服务收费并未落到实处。医改意见虽然已增设药事服务收费项目以体现药事人员的服务价值，强化药师的责任意识，以加强药师队伍的建设和推动临床药学的发展，但对药事服务费收取方式、成本的测定方法等没有做出明确的界定。笔者认为，药房运营成本较高，“药品零差率”后药房的运营成本无法通过药品赢利补偿，且药师提供的专业药学服务对保障药品安全、促进药品合理使用方面都具有不可替代的作用。（2）应根据本地区的经济发展水平，基于實际成本，科学量化药学人员技术劳动价值，从根本上改变目前医师用药的绝对权威地位，形成合理用药的良性药事管理机制，全面提高医疗质量，并将药事服务费纳入医保报销范围，以减轻就医患者的负担。
（三）医护人员技术价值在医疗服务价格中没有得到充分体现。为了体现医院公益性，医疗服务价格一直采用低于成本的定价原则，对于材料损耗和设备折旧等物质消耗成本体现较多，成为医疗费用不断上涨的重要因素。医疗服务改革离不开利益相关方的共同协作，必须通过医药、医保、医疗的联动改革，在价格、财政、医保、卫生等各项综合配套政策领域同步实施，规范诊疗行为，控制费用不合理增长。
（四）公立医院必须加强内部控制管理。医院的收支结余受医疗总收入和医疗成本两方面的影响，因此“开源节流”、加强医院内部控制管理是取消药品加成政策后医院平稳过渡的指导原则。（3）建议医院加大对“疑、难、危、重”疾病诊治的人才队伍建设投入，从提升技术能力、服务质量、群众满意度方面来増加收入。另外，树立预算、成本核算意识，寻求科学有效的绩效分配方案，降低耗占比，是医院可持续发展的方向。
三、总结
R医院作为喀什地区屈指可数的三甲医院，取消药品加成后，医疗服务收入将成为医院收入的重中之重。因此，在新形势要求下，R医院需要开展优质服务，提升医疗水平及周边辐射力，努力办好人民满意医院，减轻患者就医负担，实现党和政府民心所向、人民群众实惠所向，卫生事业长久发展的新局面。
注释：
2017年度公立医院综合改革效果评价考核指标解读和资料填报要求，2018年3月28日.
吴舒婷.三明市县级公立医院“药品零差率”改革前后补偿情况及效率分析[D].福建医科大学硕士学位论文，2016年5月.
孔香云.取消药品加成政策对省级公立医院运营的影响及对策分析-以山东省RH综合性三甲医院为例[D].山东大学硕士学位论文，2017年5月，42.
关键词：药品零差率;调整医疗服务价格;实际补偿率;实践与思考
2017年全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，是党中央、国务院作出的决策部署，是全面深化改革的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重中之重，是改善民生的要事、社会发展的实事。R医院牢固树立“创新、协调、绿色、开放、共享”五大发展理念，紧紧围绕深化医疗卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整”的要求，强调“医疗、医保、医药”三医联动机制，积极落实推进城市公立医院综合改革工作。
一、改革实践
（一）总体思想
根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015] 38号）文件精神和自治区、地区深化医改工作精神和部署，结合R医院实际，制定了《R医院进一步深化医药卫生体制改革实施方案》，方案明确指出，深入贯彻落实党中央深化医改工作的决策部署，坚持医疗卫生事业公益性，统筹推进医疗、医保、医药改革，充分发挥三甲医院功能定位和职责，优化医疗资源布局，推进分级诊疗，着力解决群众看病就医难，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
（二）具体做法
1.调整医疗服务价格，取消药品加成（中药饮片除外）实施阶段
按照《新疆维吾尔自治区医疗服务价格规范（试行版）》，R医院于2017年9月1日完成并执行药品零差率，于9月6日全面调整并切换新的医疗服务价格。调增的项目主要是体现医务工作者技术价值的项目，调减的项目主要是化验、超声、CT及核磁等大型医用设备检查项目。本次调整医疗服务价格共504项，调整后的医疗服务项目收费按规定纳入医保报销范围。
2.组织测算阶段
（1）通过公式测算R院价格实际补偿比率。医疗服务价格补偿机制采取取消的药品（不含中药饮片）加成70%通过医疗服务价格调整补偿，20%由财政补助，10%由医院加强内部管理自身消化的方式。
计算公式：
其中：Pmi：第i个医疗服务项目取消药品加成政策执行后调整的医疗服务价格;Poi：第i个医疗服务项目取消药品加成政策执行前的医疗服务价格;Qi：第i个医疗服务项目，取消药品加成政策执行当日起至2017年12月31日的医疗服务量。（1）第一步：分子的计算，借助于医院管理系统His系统数据库，导出9月6日之前医疗服务项目及价格，导出9月6日-12月31日医疗服务项目、价格及工作量，逐条进行比对，删除无效信息，使改革前后项目一一对应，变动项目价格差乘以调价后工作量总计再加上各项新增项目价格乘以工作量形成分子;第二部：分母的计算，2017年9月1日至2017年12月31日药品收入乘以15%加成率形成分母;计算结果：取消药品零差率亏损1340.25万元，通过调整服务价格实际可补偿893.69万元，实际补偿率为66.68%，小于70%，说明通过调整医疗服务价格不足以弥补取消药品零差率亏损。
（2）测算财政实际补偿比率。2017年R医院财政医疗改革专项资金拨付234.31万元，占药品零差率政策性亏损17.48%，没有达到财政应补偿20%的比例。
（3）测算均次药品费及医疗服务收入占业务收入比重。R医院价格调整后，门诊均次药品费由76.21 元下降为75.09元，降幅为 1.47%;每出院病人均次药品费由4194.73 元下降为 3506.55元，降幅为16.4%。2017年R医院医疗服务收入（占业务收入比重为21.5%，比2016年医疗服务收入占业务收入比重19.2%上升2.3%。数据说明，取消药品零差率并调高医疗服务价格的策略，能够充分体现医疗服务价值，从公益性角度出发，也能够在一定程度上减轻患者就医负担。
（4）测算药学、医疗服务成本。按照三甲医院要求，R院建立静脉药物配置中心，为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务，实行药品零差后，不允许收取静配费，但仍需支付静配中心场地费，人工费，设备运行维护及折旧费用。R院护理收费虽提高了200%，但护理费基数较低，调价后，护理收费月平均值为372.47万元，护理人员总工资月平均值为698.75万元，护理收费远远不够支付护理人员的人工费。医疗服务有别于一般商品，提供的服务多数是无形的，成本较难衡量，医疗服务不同技术难度的服务项目经常出现定价倒置的现象，导致医疗服务价格内部比价结构严重不合理。
二、思考及建议
（一）财政补偿额度不够，且通过调整医疗服务价格补偿期望值过高。按照医疗服务价格调整补偿比率为7：2：1的办法，不能完全弥补取消药品加成政策性亏损，R医院仍然存在资金缺口78.22万元，其中，价格补偿缺口44.48万元，财政补偿缺口33.74万元。因此财政补偿20%的额度不够，医疗服务价格调整补偿70%的期望值过高，并且医院在重点专科建设、人才培养、基本建设、设备购置，以及承担重大公共卫生项目任务和急症救治等都未予以保障，财政投入明显不足。建议财政加大补偿力度，足额弥补医院实施药品零差价后的政策性亏损;形成公立医院改革专项资金长效机制。承担对医院基本建设、大型设备购置等投入责任，促进公立医院改革健康发展。
（二）药事服务收费并未落到实处。医改意见虽然已增设药事服务收费项目以体现药事人员的服务价值，强化药师的责任意识，以加强药师队伍的建设和推动临床药学的发展，但对药事服务费收取方式、成本的测定方法等没有做出明确的界定。笔者认为，药房运营成本较高，“药品零差率”后药房的运营成本无法通过药品赢利补偿，且药师提供的专业药学服务对保障药品安全、促进药品合理使用方面都具有不可替代的作用。（2）应根据本地区的经济发展水平，基于實际成本，科学量化药学人员技术劳动价值，从根本上改变目前医师用药的绝对权威地位，形成合理用药的良性药事管理机制，全面提高医疗质量，并将药事服务费纳入医保报销范围，以减轻就医患者的负担。
（三）医护人员技术价值在医疗服务价格中没有得到充分体现。为了体现医院公益性，医疗服务价格一直采用低于成本的定价原则，对于材料损耗和设备折旧等物质消耗成本体现较多，成为医疗费用不断上涨的重要因素。医疗服务改革离不开利益相关方的共同协作，必须通过医药、医保、医疗的联动改革，在价格、财政、医保、卫生等各项综合配套政策领域同步实施，规范诊疗行为，控制费用不合理增长。
（四）公立医院必须加强内部控制管理。医院的收支结余受医疗总收入和医疗成本两方面的影响，因此“开源节流”、加强医院内部控制管理是取消药品加成政策后医院平稳过渡的指导原则。（3）建议医院加大对“疑、难、危、重”疾病诊治的人才队伍建设投入，从提升技术能力、服务质量、群众满意度方面来増加收入。另外，树立预算、成本核算意识，寻求科学有效的绩效分配方案，降低耗占比，是医院可持续发展的方向。
三、总结
R医院作为喀什地区屈指可数的三甲医院，取消药品加成后，医疗服务收入将成为医院收入的重中之重。因此，在新形势要求下，R医院需要开展优质服务，提升医疗水平及周边辐射力，努力办好人民满意医院，减轻患者就医负担，实现党和政府民心所向、人民群众实惠所向，卫生事业长久发展的新局面。
注释：
2017年度公立医院综合改革效果评价考核指标解读和资料填报要求，2018年3月28日.
吴舒婷.三明市县级公立医院“药品零差率”改革前后补偿情况及效率分析[D].福建医科大学硕士学位论文，2016年5月.
孔香云.取消药品加成政策对省级公立医院运营的影响及对策分析-以山东省RH综合性三甲医院为例[D].山东大学硕士学位论文，2017年5月，42.